雙聯(lián)抗血小板治療同時(shí)阻斷不同的血小板激活通路，因此對血小板活性的抑制更強(qiáng)，也能更有效地降低缺血性血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。但是幾個(gè)大型卒中二級預(yù)防試驗(yàn)和meta分析沒有發(fā)現(xiàn)雙抗優(yōu)于單抗，并且雙抗增加了嚴(yán)重出血的風(fēng)險(xiǎn)。失敗的原因可能與納入的患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較低以及治療開始的時(shí)間已經(jīng)錯(cuò)過了高風(fēng)險(xiǎn)復(fù)發(fā)期有關(guān)。
CHANCE研究和隨后的meta分析顯示早期給予氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林（vs.阿司匹林）能夠降低卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，并且嚴(yán)重出血的風(fēng)險(xiǎn)未增加。不過，CHANCE研究納入的患者皆為中國人，中國人群卒中風(fēng)險(xiǎn)更高，二級預(yù)防不充分。因此，CHANCE研究的結(jié)論是否適合其他人群存在爭論。
卒中早期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高，大動脈粥樣硬化早期復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)最高。MRI檢測到早期缺血病灶復(fù)發(fā)的頻率高于臨床卒中復(fù)發(fā)，最常見于大動脈粥樣硬化的患者。在卒中二級預(yù)防和急性期的概念驗(yàn)證試驗(yàn)中，采用MRI作為主要終點(diǎn)是可行的。
COMPRESS ( Combination of Clopidogrel and Aspirin for Prevention of Recurrence in Acute Atherothrombotic Stroke Study )試驗(yàn)?zāi)康脑谟谔接懓⑺酒チ致?lián)合氯吡格雷（vs.單獨(dú)阿司匹林）預(yù)防動脈粥樣硬化性急性缺血性卒中復(fù)發(fā)的療效。來自韓國首爾國立大學(xué)醫(yī)院的Byung-Woo Yoon等于2016年9月在Stroke雜志公布了該研究的結(jié)果。
該研究為多中心、雙盲、安慰劑對照的臨床試驗(yàn)。共納入358例發(fā)病48h內(nèi)推測為大動脈粥樣硬化性（定義為MRA或CTA檢測到與卒中相關(guān)的動脈粥樣硬化性狹窄；顱外頸動脈狹窄> 30%，是否存在顱內(nèi)狹窄由臨床醫(yī)生決定）急性缺血性卒中患者。主要排除標(biāo)準(zhǔn)包括推測為心源性卒中或小血管閉塞，以及溶栓治療者。隨機(jī)給予雙抗（氯吡格雷75 mg，無負(fù)荷量；阿司匹林首劑 300 mg隨后100 mg；譯者注：所謂“假雙抗”）或單抗（單獨(dú)阿司匹林首劑300 mg，隨后100 mg），共30天。主要終點(diǎn)為30天MRI新發(fā)現(xiàn)的癥狀或無癥狀缺血灶。
納入的358例患者中，334例完成了MRI隨訪（每組各167例）。兩組基線NIHSS評分為3分，發(fā)作到治療的平均為33.5 - 35.2h，68.2%為癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄，21.8%于發(fā)病24h內(nèi)隨機(jī)，雙抗組橋腦和小腦梗死更常見。雙抗和單抗主要終點(diǎn)發(fā)生率分別為36.5%和35.9%；RR，1.02；95% CI，0.77 - 1.35；P = 0.91）。在所有新發(fā)現(xiàn)的缺血灶中，94.2%無臨床癥狀。兩組30天功能殘疾、臨床卒中復(fù)發(fā)和復(fù)合血管事件發(fā)生率沒有顯著性差異。亞組分析發(fā)現(xiàn)24h內(nèi)隨機(jī)者(RR, 0.62; 95% CI, 0.32–1.18; P = 0.14)以及MCA狹窄者(RR, 1.146; 95% CI, 0.84 - 1.57; p = 0.40)都不能從雙抗治療中獲益。雙抗治療組出血的風(fēng)險(xiǎn)較高(16.7% versus 10.7%; P=0.11)，但是沒有顯著性差異。雙抗組發(fā)生1例出血性卒中。
CHANCE | COMPRESS | |
疾病 | 高風(fēng)險(xiǎn)TIA和小卒中 | 動脈源性卒中 |
隨機(jī)時(shí)間 | 24h內(nèi)，50%在12h內(nèi) | 48h內(nèi)，平均33.5-35.2h |
NIHSS | <>分 | 平均3分（0 – 18或19） |
氯吡格雷負(fù)荷量 | 是 | 否 |
阿司匹林負(fù)荷量 | 未要求 | 300 mg |
雙抗的療程 | 21天 | 30天 |
30天出血 | 中重度出血（GUSTO）0.3% | 威脅生命或嚴(yán)重出血4% |
該研究的結(jié)果和CHANCE研究結(jié)果不同。探究兩個(gè)研究的差異，也許能夠解釋這個(gè)結(jié)果（上表）。比如CHANCE研究納入的人群為高風(fēng)險(xiǎn)TIA和小卒中，COMPRESS為動脈源性卒中；CHANCE隨機(jī)的時(shí)間更早，使用了負(fù)荷量氯吡格雷（300 mg）等。
最終COMPRESS研究者認(rèn)為，對于大動脈粥樣硬性急性缺血性卒中，阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷（vs.阿司匹林）不能預(yù)防新發(fā)缺血灶和臨床血管事件。
文獻(xiàn)出處：
Stroke. 2016 Sep;47(9):2323-30. doi: 10.1161/STROKEAHA.115.012293. Epub 2016 Jul 14.
Recurrent Ischemic Lesions After Acute Atherothrombotic Stroke: Clopidogrel Plus Aspirin Versus Aspirin Alone.
