靜脈血栓栓塞（VTE）是血管外科常見(jiàn)疾病，包括深靜脈血栓（DVT）和肺栓塞（PE）。當(dāng)?shù)貢r(shí)間11月15日上午，在2016年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）年會(huì)上的急性PE專(zhuān)場(chǎng)，來(lái)自布萊根婦女醫(yī)院、哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院的Dr. Samuel Z. Goldhaber對(duì)急性PE的抗栓和溶栓治療現(xiàn)狀進(jìn)行深入討論，要點(diǎn)如下。
Dr. Samuel Z. Goldhaber講課現(xiàn)場(chǎng)Dr. Goldhaber指出，一旦患上VTE便是長(zhǎng)期疾病負(fù)擔(dān)。Schulman S.等2006年發(fā)表的VTE患者10年疾病負(fù)擔(dān)研究顯示，897例患者隨訪(fǎng)10年，VTE（短期抗凝）再發(fā)率為29%，總的血栓后綜合征（PTS）發(fā)生率為56%，嚴(yán)重PTS發(fā)生率6%，死亡率和心肌梗死發(fā)生率分別比預(yù)期高出43%和28%?？梢?jiàn)VTE治療的重要性。抗凝是急性PE治療的基礎(chǔ)。美國(guó)食品與藥物管理局（FDA）批準(zhǔn)的4個(gè)新型口服抗凝藥（NOAC），均有VTE相關(guān)研究，van Es N等2014年發(fā)表的薈萃分析，匯集了AMPLIFY、EINSTEIN-DVT、EINSTEIN-PE、HOKUSAL-VTE、RE-COVER、RE-COVER Ⅱ 6項(xiàng)研究的數(shù)據(jù)，對(duì)比NOAC與傳統(tǒng)抗凝藥維生素K拮抗劑（VKA）的療效和安全性。分析結(jié)果顯示，NOAC與VKA療效相當(dāng)?shù)踩暂^好，大出血發(fā)生率較VKA低39%。2016年美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ACCP）發(fā)布的新版VTE抗栓治療指南，基于NOAC出血較少和使用便利等特點(diǎn)，建議VTE初始和長(zhǎng)期治療中應(yīng)用NOAC而非VKA。在PE的進(jìn)一步管理中，僅抗凝治療可能并不足夠，對(duì)溶栓治療的研究也有數(shù)十年，其預(yù)期作用有以下4點(diǎn)：1.通過(guò)快速逆轉(zhuǎn)右心室功能紊亂減少死亡；2.通過(guò)原位裂解盆腔和下肢DVT減少PE復(fù)發(fā)；3.更快速恢復(fù)基線(xiàn)功能狀態(tài)；4.減少長(zhǎng)期肺動(dòng)脈高壓。Dr. Goldhaber分析了目前溶栓治療的研究現(xiàn)狀。2014年發(fā)表的PEITHO研究，將溶栓藥替奈普酶與安慰劑進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果發(fā)現(xiàn)替奈普酶療效優(yōu)于安慰劑，但出血事件發(fā)生率較高。比較溶栓與抗凝治療的薈萃分析結(jié)果顯示，對(duì)于次大面積PE，溶栓全因死亡率及PE再發(fā)率低于抗凝，但大出血發(fā)生率高于抗凝。MOPETT研究比較組織纖溶酶原激活物（TPA）與肝素用于次大面積PE的療效，結(jié)果顯示TPA組肺動(dòng)脈壓低于對(duì)照組，且無(wú)出血或顱內(nèi)出血并發(fā)癥，患者出院時(shí)間顯著縮短。但是2016年9月發(fā)表的PEITHO研究2年隨訪(fǎng)結(jié)果顯示，替奈普酶組與安慰劑組長(zhǎng)期死亡率相當(dāng)，慢性血栓栓塞性肺高壓（CTEPH）發(fā)生率也無(wú)差異。由此可見(jiàn)，溶栓治療可降低PE患者短期死亡率，但對(duì)長(zhǎng)期死亡率、PE復(fù)發(fā)率、功能改善及CTEPH無(wú)影響。Dr. Goldhaber也指出，新發(fā)現(xiàn)也引發(fā)一些新問(wèn)題，如目前研究是否對(duì)大的肺血管關(guān)注過(guò)多？TPA缺乏長(zhǎng)期改善是否因其未滲透到微脈管系統(tǒng)？全劑量TPA是否可導(dǎo)致微脈管系統(tǒng)微出血？這些都有待進(jìn)一步研究。最后Dr. Goldhaber總結(jié)，目前指南推薦NOAC用于PE抗凝治療；當(dāng)前研究結(jié)果表明溶栓治療可降低30天死亡率，但增加顱內(nèi)出血發(fā)生率；PEITHO研究2年隨訪(fǎng)結(jié)果未顯示預(yù)期的溶栓獲益，如死亡率、PE復(fù)發(fā)率、癥狀或CTEPH等方面均無(wú)獲益。心在線(xiàn) 專(zhuān)業(yè)平臺(tái)專(zhuān)家打造
編輯 許慧┆記者 郭雪梅┆美編 柴明霞┆制版 崔鳳娟
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