編譯：彭澎，博士，北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科
背景
絕大多數(shù)宮頸癌發(fā)生在完全沒(méi)有宮頸篩查或者篩查不充分的人群。預(yù)期顯示50%的宮頸癌患者沒(méi)有宮頸細(xì)胞學(xué)檢查，另外10%患者診斷前5年內(nèi)沒(méi)有做過(guò)篩查。盡管美國(guó)出生的女性宮頸癌發(fā)病率逐年下降，但是移民因?yàn)槿狈ψ銐虻尼t(yī)療保健措施仍然處于宮頸癌的高風(fēng)險(xiǎn)中。
宮頸腫瘤的自然病史
人乳頭瘤病毒（HPV）分為兩類(lèi)：1）致癌型（高危型）和2）非致癌性。感染高危型HPV通常是宮頸鱗癌的的必要非充分條件。因此，只有一小部分感染高危型HPV的人會(huì)進(jìn)展為明顯的宮頸病變和癌。絕大多數(shù)HPV感染都是一過(guò)性的，進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)較小。僅有小部分感染會(huì)持續(xù)存在，但是初始感染1年和2年后感染仍然持續(xù)強(qiáng)烈預(yù)示著發(fā)生CIN3或癌的潛在風(fēng)險(xiǎn)增加。
何種因素決定了哪種HPV會(huì)發(fā)生持續(xù)性感染還不完全清楚。HPV的基因型似乎是決定持續(xù)感染和病情進(jìn)展的最重要因素。HPV-16具有最強(qiáng)的致癌能力，全世界55-60%的宮頸癌和它有關(guān)。HPV-18是第二常見(jiàn)的致癌類(lèi)型并且和10-15%的宮頸癌相關(guān)。大約還有12種類(lèi)型的HPV和剩余的宮頸癌病例有關(guān)。已知的能夠增加HPV持續(xù)感染的因素包括：吸煙、免疫系統(tǒng)功能抑制和HIV病毒感染。HPV感染在青少年和早期20-30歲年齡段的女性中最常見(jiàn)，24-27歲區(qū)間流行率降低。大多數(shù)青年女性，尤其21歲以下的女性，能夠產(chǎn)生有效的免疫反應(yīng)，從而在平均8個(gè)月的時(shí)間里清除病毒或者在8-24個(gè)月內(nèi)將病毒載量降低到無(wú)法測(cè)出的水平。隨著感染的清除，該人群的絕大多數(shù)宮頸瘤變也將自發(fā)消失。
30-65歲人群HPV感染后的自然病史和年齡似乎不相關(guān)。無(wú)論30歲還是以上年齡的女性，新感染的HPV依舊較少可能變成持續(xù)性感染。但是，30歲以上才發(fā)現(xiàn)的HPV感染更可能反映的是持續(xù)感染。這一點(diǎn)和年齡愈大、發(fā)生HISIL的幾率越高也是相符的。
低級(jí)別瘤變（或CIN1）反映了急性HPV感染，有很高的比率可自然消退到組織學(xué)正常狀態(tài)，所以目前的推薦是觀察而不是治療。CIN2的臨床處理還有爭(zhēng)議，因?yàn)闇?zhǔn)確診斷和理想的處理方案都尚存挑戰(zhàn)。CIN2的診斷存在高度的觀察者間變異。另外，CIN2的預(yù)后似乎反映了低級(jí)別和高級(jí)別病變共同混合作用的結(jié)果，而不是一種特殊的中間型病變?？紤]到CIN2這一分類(lèi)的局限性，ASCCP和美國(guó)病理學(xué)家協(xié)會(huì)將CIN2分為2個(gè)類(lèi)型：低級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變（LSIL）和HSIL。在一組未經(jīng)治療的CIN3患者隊(duì)列中，30年浸潤(rùn)癌累計(jì)發(fā)生率為30.1%，這一點(diǎn)證明CIN3有進(jìn)展為癌的明確風(fēng)險(xiǎn)。
在評(píng)估合適的篩查間隔時(shí)，考慮疾病的進(jìn)展時(shí)間是很重要的。大多數(shù)HPV相關(guān)的宮頸腫瘤進(jìn)展緩慢。CIN3進(jìn)展到癌的明確時(shí)間還不明確，但是從篩查發(fā)現(xiàn)CIN3的年齡和癌發(fā)生的年齡之間的差異達(dá)到10年，提示癌前狀態(tài)的持續(xù)時(shí)間比較長(zhǎng)。這一點(diǎn)支持采用較低頻的篩查策略（如間隔>1年）。
宮頸細(xì)胞學(xué)篩查技術(shù)
液基技術(shù)和傳統(tǒng)細(xì)胞學(xué)采集方法對(duì)于篩查而言是可接受的。采集來(lái)自宮頸移行帶的脫落細(xì)胞并將其轉(zhuǎn)移到含有保存液的小管中然后送檢到實(shí)驗(yàn)室（液基技術(shù)），或者直接將細(xì)胞轉(zhuǎn)移到玻片上固定（傳統(tǒng)技術(shù)）。血液、分泌物、某些潤(rùn)滑劑（包括患者自行使用的潤(rùn)滑劑）可能干擾對(duì)標(biāo)本的判讀。和單純使用水相比，陰道窺具使用少量的以水為基質(zhì)的潤(rùn)滑劑能夠減輕檢查時(shí)的不適，至少有一家廠商具有不含影響結(jié)果判讀的潤(rùn)滑劑產(chǎn)品列表。如果使用水為基質(zhì)的潤(rùn)滑劑，應(yīng)該盡量減少接觸宮頸的機(jī)會(huì)并使用廠商推薦的潤(rùn)滑劑產(chǎn)品。少量水溶性潤(rùn)滑劑不會(huì)降低宮頸細(xì)胞學(xué)檢測(cè)結(jié)果的質(zhì)量。4項(xiàng)發(fā)表的隨機(jī)對(duì)照研究顯示少量潤(rùn)滑劑對(duì)傳統(tǒng)的細(xì)胞學(xué)檢測(cè)那個(gè)方法沒(méi)有影響。在宮頸上使用大量的潤(rùn)滑劑（如宮頸外口形成1-1.5cm的潤(rùn)滑劑帶）會(huì)影響標(biāo)本細(xì)胞的數(shù)量，但這并非標(biāo)準(zhǔn)的臨床操作。在一項(xiàng)包含4068例液基宮頸刮片檢測(cè)的回顧性分析中，0.4%的標(biāo)本存在造成結(jié)果錯(cuò)誤解讀的干擾物質(zhì)，大約一半的這類(lèi)雜質(zhì)和潤(rùn)滑劑使用有關(guān)。
液基細(xì)胞采集方法的一大好處是通過(guò)單次采集標(biāo)本就可以完成細(xì)胞學(xué)、HPV、淋球菌和支原體檢測(cè)。液基技術(shù)除了一些好處以外，包括結(jié)果易于解釋、可過(guò)濾雜質(zhì)和血液成分、更少的標(biāo)本不滿(mǎn)意率，一項(xiàng)包含8個(gè)研究的meta分析沒(méi)有發(fā)現(xiàn)液基技術(shù)和傳統(tǒng)細(xì)胞學(xué)篩查技術(shù)在發(fā)現(xiàn)CIN的敏感性和特異性方面有明顯差異。
細(xì)胞學(xué)檢測(cè)結(jié)果報(bào)告
Bethesda報(bào)告系統(tǒng)在美國(guó)已經(jīng)獲得了廣泛的采用。自1988年以來(lái)已經(jīng)進(jìn)行了3次修訂。
2014年Bethesda宮頸細(xì)胞學(xué)報(bào)告系統(tǒng)
標(biāo)本類(lèi)型
傳統(tǒng)檢測(cè)（Pap刮片檢查），液基技術(shù)，或其他采集方法
標(biāo)本細(xì)胞數(shù)量
滿(mǎn)意評(píng)價(jià)（描述頸管內(nèi)/移行帶成分存在或缺失以其他滿(mǎn)意性指標(biāo)，如血液成分、炎癥
不滿(mǎn)意評(píng)價(jià)（特殊原因）
——標(biāo)本被拒絕或未被處理（特殊原因）
——標(biāo)本被處理和檢測(cè)，但是因?yàn)槟硞€(gè)特殊原因不能滿(mǎn)意地評(píng)價(jià)上皮異常
通用分類(lèi)（最好有）
上皮內(nèi)病變或惡性病變陰性
其他：見(jiàn)解釋/結(jié)果（如45歲以上女性看到內(nèi)膜細(xì)胞）
上皮細(xì)胞異常：見(jiàn)解釋/結(jié)果（指明“鱗狀細(xì)胞異常”還是“腺體細(xì)胞異常）
解釋/結(jié)果
無(wú)上皮內(nèi)病變或惡性病變（當(dāng)沒(méi)有腫瘤的細(xì)胞學(xué)證據(jù)時(shí)，在通用分類(lèi)部分，或者解釋/結(jié)果部分兩者之一（或兩者同時(shí)）報(bào)告上述情況，同時(shí)報(bào)告是否有微生物或其他非腫瘤發(fā)現(xiàn)）
——非腫瘤發(fā)現(xiàn)（最好進(jìn)行報(bào)告，不限于下述列表）
非腫瘤性細(xì)胞改變
鱗狀化生
角化改變
頸管化生
萎縮
妊娠相關(guān)改變
細(xì)胞反應(yīng)性改變和下列有關(guān)
炎癥（包括典型的修復(fù)）
淋巴細(xì)胞性（濾泡性）宮頸炎
放療
宮內(nèi)節(jié)育器
子宮切除術(shù)后的腺細(xì)胞狀態(tài)
——微生物
滴蟲(chóng)
白色念珠菌形態(tài)一致的真菌性微生物
菌群改變提示細(xì)菌性陰道病
放線菌形態(tài)一致的細(xì)菌形態(tài)
單純皰疹病毒導(dǎo)致的細(xì)胞形態(tài)改變
巨細(xì)胞改變導(dǎo)致的細(xì)胞形態(tài)改變
其他
——內(nèi)膜細(xì)胞（≥45歲）（特別是當(dāng)“鱗狀上皮內(nèi)病變陰性”時(shí)）
上皮細(xì)胞異常
——鱗狀細(xì)胞
不典型鱗狀細(xì)胞（ACS）
意義不明確（ASC-US）
不能排除高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL）（ASC-H）
低級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變（LSIL）（包含：人乳頭瘤病毒/輕度異常/宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）1
高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL）（包含：中-重度異常，原位癌，CIN2和CIN3）
合并浸潤(rùn)癌的征象（如果懷疑浸潤(rùn)時(shí)）
鱗狀細(xì)胞癌
——腺細(xì)胞
不典型
頸管內(nèi)細(xì)胞（未另做特殊說(shuō)明）
內(nèi)膜細(xì)胞（未另做特殊說(shuō)明）
腺細(xì)胞（未另做特殊說(shuō)明）
不典型
頸管內(nèi)細(xì)胞，傾向于瘤變
腺細(xì)胞，傾向于瘤變
宮頸內(nèi)原位腺癌
腺癌
頸管內(nèi)
子宮內(nèi)膜樣
子宮外
未另做特殊說(shuō)明
其他惡性腫瘤（特殊說(shuō)明）
附加測(cè)試
提供測(cè)試方法的簡(jiǎn)要描述并報(bào)告結(jié)果，以便臨床醫(yī)生易于理解。
計(jì)算機(jī)輔助的宮頸細(xì)胞學(xué)解釋
如果病例由儀器自動(dòng)判讀，特別說(shuō)明儀器和結(jié)果。
附加于報(bào)告后的注釋和建議（最好有）
建議應(yīng)該明確，并且和專(zhuān)業(yè)組織發(fā)表的臨床隨訪指南一致（可能需要包括相關(guān)文獻(xiàn)）
人乳頭瘤病毒檢測(cè)
FDA已經(jīng)批準(zhǔn)了若干種檢測(cè)宮頸HPV的方法。這些方法評(píng)估宮頸脫落細(xì)胞是否含有15-18種可能致癌的高危型HPV。大多數(shù)檢測(cè)方法可檢測(cè)13-14中最常見(jiàn)的高危型亞型。使用這些檢測(cè)試劑盒的時(shí)候必須按照FDA批準(zhǔn)的說(shuō)明書(shū)、采用正確的方法、并且滿(mǎn)足臨床操作的特殊標(biāo)準(zhǔn)。液基細(xì)胞學(xué)和HPV檢測(cè)必須使用FDA批準(zhǔn)的專(zhuān)用標(biāo)本收集液，因?yàn)槲唇?jīng)批準(zhǔn)的收集液在特殊情況下可能帶來(lái)錯(cuò)誤結(jié)果。HPV檢測(cè)的指征如下：
決定細(xì)胞學(xué)結(jié)果為ASC-US的病例是否需要陰道鏡檢查（“反映性測(cè)試”）
30-65歲及以上女性宮頸癌細(xì)胞學(xué)篩查的附加檢測(cè)（“聯(lián)合測(cè)試”）
2014年FDA批準(zhǔn)了一種HPV檢測(cè)用于25歲及以上年齡女性的初始宮頸癌篩查
檢測(cè)應(yīng)該只用來(lái)測(cè)試是否存在高危型HPV。檢測(cè)低危型HPV沒(méi)有用處，不應(yīng)該進(jìn)行針對(duì)低危型HPV的檢測(cè)。本文中所有涉及HPV檢測(cè)的內(nèi)容都是針對(duì)高危型的檢測(cè)。主要協(xié)會(huì)的指南還包括了HPV檢測(cè)的超說(shuō)明書(shū)指征，但是這些超說(shuō)明書(shū)指征應(yīng)該僅限于那些主要協(xié)會(huì)頒布的、經(jīng)過(guò)同行評(píng)議的指南。
人乳頭瘤病毒分型
現(xiàn)有FDA批準(zhǔn)的、商業(yè)化HPV-16、HPV-18或兩者同時(shí)檢測(cè)的試劑盒。指南支持在30-65歲女性Pap刮片陰性但是高危型HPV陽(yáng)性的女性進(jìn)行使用HPV分型。
人乳頭瘤疫苗
宮頸癌疫苗靶向免疫最常見(jiàn)的致癌HPV病毒，成為宮頸癌預(yù)防的一級(jí)措施。在澳大利亞，以人群為基礎(chǔ)的免疫計(jì)劃實(shí)施良好，在3年內(nèi)有效地降低了高級(jí)別宮頸異常的發(fā)生率。FDA已經(jīng)批準(zhǔn)了3種疫苗以有效地預(yù)防HPV感染：1)二價(jià)疫苗，覆蓋HPV-16和18；2）四價(jià)疫苗，覆蓋HPV-16、18、6和11；3）2014年批準(zhǔn)9價(jià)疫苗，覆蓋另外5種高危亞型。二價(jià)和四價(jià)疫苗在30%的病例中可保護(hù)除外HPV-16和18以外的其他高危亞型的致癌作用。九價(jià)疫苗覆蓋大約20%的有額外5種高危亞型導(dǎo)致的感染。美國(guó)疾控中心和美國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)推薦9-26歲的女性接受疫苗接種。HIV感染的9-26歲女性也建議接種HPV疫苗。疾控中心鼓勵(lì)女孩在暴露于HPV年齡到來(lái)前就進(jìn)行HPV疫苗接種。然而，依舊有很多女性在暴露于HPV以后才獲得了疫苗接種。據(jù)估計(jì)，大約在全面接種疫苗20年后才會(huì)出現(xiàn)宮頸癌發(fā)病率的顯著下降。在這一天來(lái)臨之前，宮頸癌篩查依舊是預(yù)防宮頸癌的最佳方法，且篩查建議和HPV疫苗的接種狀態(tài)無(wú)關(guān)。
既往已接受3劑二價(jià)或四價(jià)疫苗接種的人群，不建議再接受9價(jià)疫苗接種。如果一個(gè)女性已經(jīng)開(kāi)始了HPV疫苗的系列接種過(guò)程，那么后續(xù)的接種步驟可以采用任何一種HPV疫苗產(chǎn)品。鑒于任何HPV疫苗都能提供高水平的保護(hù)作用，同時(shí)無(wú)免疫的女性存在病毒感染的風(fēng)險(xiǎn)，合適的患者應(yīng)該及時(shí)接種任何易得的疫苗，不要因?yàn)闉榱四撤N特殊的疫苗類(lèi)型而推遲接種。
宮頸癌預(yù)防和效益-風(fēng)險(xiǎn)平衡
保護(hù)宮頸癌發(fā)生是篩查的首要目的，但是隨著疾病流行率的下降，其他因素在篩查決定過(guò)程中也變得同等重要。例如，侵入性診斷（如陰道鏡和活檢）的效果和對(duì)一些可自然消退病變的過(guò)度治療會(huì)對(duì)費(fèi)用和潛在的生育結(jié)局造成不利影響。另外，參與宮頸癌篩查項(xiàng)目的女性對(duì)HPV感染的焦慮也要重視。
在過(guò)去10年宮頸癌篩查指南已經(jīng)經(jīng)歷了若干次修改，在這些不同的篩查策略中全生命周期的宮頸癌風(fēng)險(xiǎn)差別很小。因?yàn)榇蠖鄶?shù)篩查發(fā)現(xiàn)的宮頸癌都是早期，所以由于生存概率很高所以預(yù)期壽命之間的差別更加微小。最近的篩查方法修改已經(jīng)對(duì)HPV檢測(cè)陰性預(yù)測(cè)值的效力和篩查間隔進(jìn)行了平衡?，F(xiàn)有篩查基于每3年進(jìn)行宮頸細(xì)胞學(xué)篩查可獲得基準(zhǔn)腫瘤風(fēng)險(xiǎn)。更頻繁的篩查可以降低癌癥風(fēng)險(xiǎn)，但是可能帶來(lái)更多的診斷操作、患者不適、費(fèi)用和其他篩查的危害。平衡效益-風(fēng)險(xiǎn)的篩查間隔也是現(xiàn)今活躍討論的話題。和患者討論篩查的收益和風(fēng)險(xiǎn)有助于更好地進(jìn)行臨床決策，并且允許患者參與到篩查決策的過(guò)程中來(lái)。
臨床考慮和推薦
何時(shí)開(kāi)始篩查？
應(yīng)該在21歲時(shí)開(kāi)始宮頸癌篩查。除了已經(jīng)感染HPV的女性外，小于21歲女性無(wú)論其性生活開(kāi)始的年齡還是有無(wú)其他行為相關(guān)的高危因素（表1）。之所以歲女性無(wú)論其性生活開(kāi)始年齡都不建議篩查是因?yàn)樵撃挲g組的宮頸癌發(fā)病率很低，且缺乏該組篩查有效性的數(shù)據(jù)。僅有0.1%的宮頸癌發(fā)生于20歲前，也就是說(shuō)15-19歲女性每年每一百萬(wàn)人只有1-2例宮頸癌。另外，美國(guó)和英國(guó)的研究顯示更年輕女性的篩查不能降低宮頸癌的發(fā)生率。
年輕女性在開(kāi)始陰道性交和其他性行為后短期內(nèi)就會(huì)招致HPV感染。絕大多數(shù)感染都會(huì)被免疫系統(tǒng)在1-2年內(nèi)清除，且不發(fā)生瘤樣改變。盡管癌在青少年少見(jiàn)，但是瘤樣病變不少見(jiàn)。在一項(xiàng)報(bào)告中，10090張來(lái)自12-18歲女孩的宮頸Pap刮片有422例（5.7%）LSIL，55例（0.7%）HSIL。
早于推薦年齡進(jìn)行篩查可能增加焦慮、發(fā)病率（譯者注：原文如此）以及花費(fèi)，導(dǎo)致隨訪措施的過(guò)度使用。給青少年女性貼上性傳播疾病和潛在癌前病變的“標(biāo)簽”所帶來(lái)的心理影響必須加以考慮，因?yàn)榍嗌倌昶谑亲晕乙庾R(shí)快速形成和性活動(dòng)初期的時(shí)期。研究顯示接受過(guò)宮頸瘤變病灶切除操作的患者發(fā)生早產(chǎn)的幾率明顯升高。但是在一項(xiàng)薈萃分析中發(fā)現(xiàn)，這種早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)升高僅見(jiàn)于和那些細(xì)胞學(xué)或陰道鏡結(jié)果為陰性的女性相比較時(shí)出現(xiàn)。在年輕女性避免不必要的病灶切除和病灶消融很顯然是必要的，盡管leep操作和早產(chǎn)的相關(guān)性目前還有爭(zhēng)議。
宮頸癌篩查時(shí)不應(yīng)該作為生殖健康保健的開(kāi)端。小于21歲女性預(yù)防宮頸癌的重要策略包括HPV疫苗免疫和安全性行為的咨詢(xún)，以保證避免暴露于性傳播疾病的風(fēng)險(xiǎn)之下。
篩查時(shí)應(yīng)該采用何種技術(shù)？
21-29歲的女性應(yīng)該僅采用細(xì)胞學(xué)單獨(dú)篩查，每3年篩查一次。30歲以下的人群不應(yīng)該進(jìn)行聯(lián)合篩查。30-65歲的女性最好每5年行一次細(xì)胞學(xué)+HPV聯(lián)合檢測(cè)；每3年一次細(xì)胞學(xué)單獨(dú)篩查也可接受。液基的或傳統(tǒng)宮頸細(xì)胞學(xué)采集方法都可用于篩查。上述篩查策略不適用于以下人群：已患宮頸癌、HIV感染伴免疫抑制、或?qū)m內(nèi)曾暴露于乙烯雌酚者。因?yàn)?011年ACS\ASCCP\ASCP聯(lián)合發(fā)表了指南以及USPSTF的指南，F(xiàn)DA已經(jīng)批準(zhǔn)了HPV檢測(cè)作為首先篩查手段，這一點(diǎn)后面將單獨(dú)討論。
和細(xì)胞學(xué)相比，HPV檢測(cè)更靈敏，但是特異性較差。在2011年ACS\ASCCP\ASCP聯(lián)合指南以及USPSTF指南，均不推薦30歲以下使用聯(lián)合檢測(cè)，因?yàn)樵撃挲g組的高危型HPV感染率很高但宮頸癌發(fā)生率很低。在30歲以下人群大規(guī)模進(jìn)行聯(lián)合篩查只能發(fā)現(xiàn)那些沒(méi)有致癌風(fēng)險(xiǎn)的一過(guò)性HPV感染。因此，30歲以下人群使用聯(lián)合篩查可提高篩查的靈敏性但降低了特異性，和細(xì)胞學(xué)單獨(dú)篩查相比并沒(méi)有降低宮頸癌的發(fā)生率。
30歲及以上人群如果細(xì)胞學(xué)篩查陰性并且高危型HPV檢測(cè)陰性，那么未來(lái)4-6年內(nèi)發(fā)生CIN2或3的幾率非常低。這類(lèi)人群的風(fēng)險(xiǎn)顯著低于單單細(xì)胞學(xué)陰性的人群。在Kaiser PermanenteNorthern California隊(duì)列研究中，單獨(dú)細(xì)胞學(xué)陰性人群發(fā)生CIN3的5年風(fēng)險(xiǎn)為0.26，而聯(lián)合檢測(cè)陰性者為0.08。
有3項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)比較了聯(lián)合檢測(cè)和細(xì)胞學(xué)單獨(dú)篩查在30-65歲人群的效力。每項(xiàng)試驗(yàn)都顯示，在第一輪篩查中聯(lián)合檢測(cè)增加了發(fā)現(xiàn)高級(jí)別病變的比例，在后續(xù)的篩查中較之細(xì)胞學(xué)單獨(dú)篩查降低了癌的比率。第一項(xiàng)研究顯示了聯(lián)合檢測(cè)在第二輪篩查時(shí)顯著降低了CIN3和癌的病例數(shù)，而第二項(xiàng)研究顯示聯(lián)合篩查在第二輪將CIN3/癌的幾率從0.03%降為0. 第三項(xiàng)研究沒(méi)有報(bào)告聯(lián)合檢測(cè)和單獨(dú)檢測(cè)在癌發(fā)現(xiàn)率之間的差別。
和鱗癌相比，單獨(dú)細(xì)胞學(xué)檢測(cè)發(fā)現(xiàn)腺癌的效率很低。聯(lián)合檢測(cè)是另一個(gè)好處是可以增加對(duì)腺癌及其癌前病變的檢出。
對(duì)患者進(jìn)行宮頸癌篩查的流程、局限性、延長(zhǎng)篩查間隔的合理性進(jìn)行宣教是很重要的。無(wú)論篩查的頻率如何，都推薦每年的婦女健康體檢，即便每次體檢的時(shí)候不一定要做宮頸篩查。
表1 普通人群的宮頸癌篩查方法：美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)、美國(guó)陰道鏡和宮頸病理協(xié)會(huì)及美國(guó)臨床病理協(xié)會(huì)聯(lián)合推薦
人群
推薦的篩查方法
建議
歲
不篩查
21-29歲
每3年細(xì)胞學(xué)單獨(dú)篩查
30-65歲
每5年HPV+細(xì)胞學(xué)聯(lián)合檢測(cè)（最佳），或
每3年細(xì)胞學(xué)單獨(dú)檢測(cè)（可接受）
單獨(dú)HPV篩查不推薦
>65歲
既往篩查有足夠的陰性結(jié)果，則無(wú)需再行篩查
有過(guò)CIN2、CIN3或原位腺癌的患者，應(yīng)該在上述病灶消退或處理后繼續(xù)按照年齡進(jìn)行篩查直到滿(mǎn)20年。
子宮切除術(shù)后女性
無(wú)需篩查
用于沒(méi)有宮頸且既往20年沒(méi)有CIN2、CIN3、原位腺癌或?qū)m頸癌的女性。
接種HPV疫苗的女性
遵循相應(yīng)年齡的篩查策略（和未接種者一樣篩查）
21-29歲女性宮頸細(xì)胞學(xué)篩查的最佳頻率是什么？
很少有研究來(lái)明確21-29歲年齡段最理想的篩查間隔是多少。一項(xiàng)建立在20歲年齡段篩查超過(guò)10年的所獲得的資料建立的模型顯示，如果每3年進(jìn)行一次細(xì)胞學(xué)篩查，和每年篩查一次相比可以減少大約一半的陰道鏡數(shù)量（187/1000人vs 403/1000人），并且一生患宮頸癌的風(fēng)險(xiǎn)也無(wú)明顯差別（0.69% vs 0.33%）。另一項(xiàng)研究比較了1年、2年、3年為間隔進(jìn)行篩查的效果，結(jié)果和前述研究結(jié)果類(lèi)似。當(dāng)每3年篩查和每2年進(jìn)行篩查比較時(shí)，2年篩查降低癌癥風(fēng)險(xiǎn)的效果不明顯（37例/100000人 vs 39例/100000人），但是增加了陰道鏡操作數(shù)量（176例/100000人 vs 134例/100000人）。一項(xiàng)英國(guó)的研究發(fā)現(xiàn)，20-39歲女性前次篩查為陰性時(shí)，采用2年篩查還是3年篩查面臨的宮頸癌風(fēng)險(xiǎn)沒(méi)有差別。每年進(jìn)行篩查對(duì)宮頸癌的預(yù)防僅僅起到很微小的提升作用，但是也增加了費(fèi)用，因此不應(yīng)該進(jìn)行每年的篩查。因?yàn)?年和3年為間隔進(jìn)行篩查獲得的預(yù)防效果相似，并且3年為間隔減少了額外的檢查次數(shù)，因此21-29歲人群應(yīng)該每3年篩查一次。
30-65歲女性宮頸細(xì)胞學(xué)篩查的最佳頻率是什么？
在30-6歲人群，最好每5年進(jìn)行一次細(xì)胞學(xué)+HPV聯(lián)合檢測(cè)。如果僅僅做細(xì)胞學(xué)篩查，那么應(yīng)該每3年進(jìn)行一次，液基的或傳統(tǒng)的細(xì)胞刮片方法都可以采用。不應(yīng)該每年都進(jìn)行篩查。
和單獨(dú)細(xì)胞學(xué)篩查相比，聯(lián)合檢測(cè)提高了檢出CIN3的靈敏性。但是，特異性的降低導(dǎo)致需要更多的隨訪檢測(cè)。每3年行單獨(dú)細(xì)胞學(xué)篩查帶來(lái)的宮頸癌降低可以作為篩查效果的基準(zhǔn)，并且是可接受的篩查措施。以每3年單獨(dú)細(xì)胞學(xué)篩查為基準(zhǔn)，5年一次聯(lián)合篩查輕度降低癌癥的風(fēng)險(xiǎn)，但是篩查間隔更長(zhǎng)，陰道鏡操作次數(shù)也更少。一項(xiàng)匯集歐洲7項(xiàng)研究的巢式分析發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合篩查陰性人群6年后發(fā)生CIN3或癌的風(fēng)險(xiǎn)為0.28%，單獨(dú)細(xì)胞學(xué)篩查陰性人群3年后發(fā)生CIN3或癌的風(fēng)險(xiǎn)為0.51%。在Kaiser PermanenteNorthern California隊(duì)列研究中，單獨(dú)細(xì)胞學(xué)篩查陰性者發(fā)生CIN3+的3年風(fēng)險(xiǎn)為0.16，聯(lián)合篩查陰性者發(fā)生CIN3+的5年風(fēng)險(xiǎn)為0.08。保健研究和質(zhì)量局建立了若干模型來(lái)研究宮頸癌病例數(shù)、死亡數(shù)和篩查危害（以陰道鏡進(jìn)行測(cè)算），這些模型顯示5年聯(lián)合篩查和3年細(xì)胞學(xué)單獨(dú)篩查相比，聯(lián)合篩查具有相同（或更少）的宮頸癌病例數(shù)、宮頸癌相關(guān)死亡數(shù)和陰道鏡操作數(shù)。
單獨(dú)細(xì)胞學(xué)篩查可作為聯(lián)合篩查的替代措施，每3年進(jìn)行一次直到65歲。既往幾十年的研究提示，在有組織的篩查方案中每年篩查并不比2年或3年篩查有更多的好處。在更年輕的女性，模型顯示1年和3年的篩查間隔都降低了宮頸癌的發(fā)生率，盡管3年為間隔進(jìn)行篩查是宮頸癌發(fā)生率輕微上升，但是3年間隔篩查的陰道鏡操作數(shù)量大大減少。決策分析顯示，每3年一次細(xì)胞學(xué)單獨(dú)篩查和每5年一次聯(lián)合篩查在篩查效益和負(fù)擔(dān)之間提供了最佳的平衡。通過(guò)復(fù)習(xí)為制定ACS\ASCCP\ASCP的指南而參考的文獻(xiàn)，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)有高質(zhì)量的數(shù)據(jù)支持在任何年齡組但前次細(xì)胞學(xué)篩查陰性時(shí)而改變篩查的間隔。一項(xiàng)病例對(duì)照研究計(jì)算了不同篩查間隔時(shí)間組浸潤(rùn)癌風(fēng)險(xiǎn)的差異，發(fā)現(xiàn)前次宮頸細(xì)胞學(xué)異常病史或者既往正常的篩查結(jié)果數(shù)量都不會(huì)改變罹患浸潤(rùn)癌的風(fēng)險(xiǎn)。
停止篩查的合適年齡是幾歲？
無(wú)論采用任何方式的篩查，當(dāng)既往有足夠多的陰性篩查結(jié)果，且沒(méi)有CIN2或以上病變的歷史時(shí)，>65歲就應(yīng)該停止篩查。足夠多的陰性篩查結(jié)果定義為：在過(guò)去10年內(nèi)連續(xù)3次細(xì)胞學(xué)結(jié)果陰性或連續(xù)2次聯(lián)合篩查陰性，且最近的一次篩查在5年之內(nèi)。既往有CIN2、3或原位腺癌的患者應(yīng)該在上述病變消退或治療后繼續(xù)篩查足夠20年，哪怕超過(guò)了65歲的年齡界限。
65歲以上人群確實(shí)可以患宮頸癌。該年齡段占全美人口的14.1%，但是占據(jù)了19.6%的宮頸癌新發(fā)病例。然而，和歲年齡組類(lèi)似，該年齡組發(fā)生宮頸癌的患者通常沒(méi)有篩查或者篩查不足。
由于宮頸癌在HPV感染后中位發(fā)生時(shí)間為15-25年，因此對(duì)65歲以上年齡組進(jìn)行篩查僅能預(yù)防很少的宮頸癌發(fā)生。模型研究顯示，接受每3年細(xì)胞學(xué)篩查一次直到65歲的人群中，如果繼續(xù)每3年細(xì)胞學(xué)篩查一次直到90歲，那么1000人中只能預(yù)防1.6例宮頸癌發(fā)生以及0.5例癌相關(guān)的死亡。這點(diǎn)微不足道的收益卻需要付出顯著的花費(fèi)，包括陰道鏡操作次數(shù)增加?？紤]到該年齡組新感染HPV后進(jìn)展到宮頸癌的風(fēng)險(xiǎn)很低，哪怕接受篩查者有了新的性伙伴，也不再有必要繼續(xù)篩查。
>65歲年齡組的篩查還有一些混淆因素。上皮萎縮在絕經(jīng)后常見(jiàn)，似乎會(huì)增加細(xì)胞學(xué)篩查的假陽(yáng)性率。一項(xiàng)研究顯示，絕經(jīng)后女性異常宮頸細(xì)胞學(xué)結(jié)果的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值很低。在該年齡組，大多數(shù)異常宮頸Pap刮片都是假陽(yáng)性，并且?guī)?lái)了諸如更多檢測(cè)操作、焦慮、花費(fèi)升高等一系列問(wèn)題。
全子宮切除術(shù)后何時(shí)停止篩查？
對(duì)于切除了宮頸的全子宮切除術(shù)后患者，如果既往沒(méi)有CIN2或更高級(jí)別的病變，應(yīng)該終止常規(guī)的細(xì)胞學(xué)和HPV篩查，且不要因?yàn)槿魏卧蚨貑⒑Y查。
原發(fā)陰道癌是最罕見(jiàn)的的婦科惡性腫瘤。全子宮切除后且沒(méi)有CIN2或更高級(jí)病變的患者發(fā)生陰道癌的風(fēng)險(xiǎn)非常微小。該組人群進(jìn)行細(xì)胞學(xué)篩查發(fā)現(xiàn)異常病變的可能非常低，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值很低。一項(xiàng)薈萃分析納入了19個(gè)研究共6543名宮頸無(wú)CIN且接受全子宮切除術(shù)的患者和5037名宮頸CIN3且接受全子宮切除術(shù)的患者。在隨訪過(guò)程中，沒(méi)有CIN的患者1.8%出現(xiàn)了陰道細(xì)胞學(xué)篩查異常，活檢后0.12%的患者為陰道上皮內(nèi)瘤變，沒(méi)有陰道癌發(fā)生。對(duì)這類(lèi)人群繼續(xù)進(jìn)行陰道細(xì)胞學(xué)篩查是無(wú)效的，尤其是陰道癌是一種非常罕見(jiàn)的腫瘤，繼續(xù)篩查只會(huì)帶來(lái)不適、焦慮和過(guò)度治療。
全子宮切除術(shù)前就有宮頸高級(jí)別病變的患者在術(shù)后可能發(fā)生陰道殘端的上皮內(nèi)瘤變或癌。在一項(xiàng)系統(tǒng)性分析中，既往有CIN3的患者切除子宮后14.1%的病例在隨訪中出現(xiàn)細(xì)胞學(xué)異常，但是活檢證實(shí)的陰道上皮內(nèi)瘤變很少（1.7%），且只有一例陰道癌的報(bào)道（全子宮切除術(shù)后3年出現(xiàn)）。在過(guò)去20年里有CIN2及以上病變，或者在任何時(shí)期曾有宮頸癌的患者，在全子宮切除術(shù)后應(yīng)該繼續(xù)篩查。HPV檢測(cè)在該組人群的作用尚不明了。對(duì)于保留宮頸且既往有CIN2及更高級(jí)別病變的患者，推薦繼續(xù)篩查20年。因此，對(duì)于子宮切除術(shù)后需要繼續(xù)篩查的人群每3年一次細(xì)胞學(xué)單獨(dú)篩查是合理的。
HPV檢測(cè)作為宮頸單獨(dú)篩查手段的作用如何？
2014年4月，美國(guó)FDA通過(guò)一種已上市的HPV檢測(cè)手段作為宮頸癌單獨(dú)篩查的手段。2011年版ACS/ASCCP/ASCP聯(lián)合指南明確不建議將HPV檢測(cè)作為宮頸癌的首要篩查方法。上述決定基于HPV檢測(cè)的特異性差、缺乏有效手段決定哪些HPV檢測(cè)陽(yáng)性的患者需要進(jìn)一步的診斷評(píng)價(jià)、以及潛在的對(duì)診斷評(píng)估手段和治療的過(guò)度使用。從那以后，一項(xiàng)美國(guó)進(jìn)行的評(píng)價(jià)HPV作為宮頸癌篩查初始手段的研究（稱(chēng)作“Addressing theNeed for Advanced HPV Diagnostics trial”）確認(rèn)了HPV檢測(cè)作為首選宮頸癌篩查手段的有效性。在該項(xiàng)研究中，HPV陽(yáng)性標(biāo)本進(jìn)行了病毒分型。如果標(biāo)本HPV-16或18陽(yáng)性，則行陰道鏡檢查。如果HPV-16或18陰性，則行細(xì)胞學(xué)檢測(cè)，假如細(xì)胞學(xué)結(jié)果異常則行陰道鏡。如果細(xì)胞學(xué)結(jié)果正常，則一年后重復(fù)HPV+細(xì)胞學(xué)聯(lián)合檢測(cè)。
基于Addressing the Need forAdvanced HPV Diagnostics trial研究顯示的HPV檢測(cè)作為宮頸癌初始篩查手段的有效性相當(dāng)于甚至超過(guò)細(xì)胞學(xué)篩查手段，F(xiàn)DA修改了HPV檢測(cè)的說(shuō)明，允許其作為25歲及以上女性宮頸癌篩查的初始方法。單獨(dú)細(xì)胞學(xué)篩查和細(xì)胞學(xué)聯(lián)合HPV篩查目前仍舊是各大學(xué)術(shù)團(tuán)體首選推薦的篩查方式。2015年，ASCCP和SGO聯(lián)合發(fā)布了一項(xiàng)過(guò)渡指南，可以使用FDA批準(zhǔn)的HPV檢測(cè)方法作為宮頸癌的初始篩查手段。指南制定委員會(huì)認(rèn)為，鑒于25歲及以上人群中使用HPV檢測(cè)具有等于甚至優(yōu)于細(xì)胞學(xué)檢測(cè)的有效性，因此HPV檢測(cè)可以考慮作為當(dāng)前細(xì)胞學(xué)為基礎(chǔ)的宮頸癌篩查方法的替代措施。
如果使用HPV檢測(cè)作為初始篩查手段，必須遵循ASCCP/SGO的過(guò)渡指南進(jìn)行操作。HPV檢測(cè)不應(yīng)用于25歲以下女性，這些女性只應(yīng)該接受單獨(dú)的細(xì)胞學(xué)篩查。前次HPV篩查陰性的人群再次行HPV檢測(cè)不應(yīng)短于3年。HPV檢測(cè)陽(yáng)性病例應(yīng)該啟動(dòng)HPV-16和18分型，如果HPV分型陰性則繼續(xù)細(xì)胞學(xué)篩查。如果HPV分型和細(xì)胞學(xué)檢測(cè)均為陰性，患者應(yīng)該1年后再次聯(lián)合篩查。
在過(guò)渡指南中還有一些重要的內(nèi)容需要說(shuō)明。既往篩查歷史陰性的人群應(yīng)該在65歲時(shí)終止篩查。HPV檢測(cè)作為初始篩查手段不應(yīng)該用于已切除宮頸的患者。HPV初始檢測(cè)陽(yáng)性，但是分型和細(xì)胞學(xué)陰性的患者在隨訪1年后該采用何種檢查方式指南中未說(shuō)明，但是采用聯(lián)合篩查是合理的。沒(méi)有指南說(shuō)明HPV檢測(cè)如何用于HIV攜帶（患）者和免疫抑制的人群。只有一種專(zhuān)門(mén)的HPV檢測(cè)方法被FDA批準(zhǔn)用于初始篩查。其他HPV檢測(cè)方法沒(méi)有進(jìn)行有效性的評(píng)價(jià)。如果采用HPV檢測(cè)作為初始篩查手段，必須采用FDA批準(zhǔn)的方法。
如何處理細(xì)胞學(xué)為ASC-US但HPV陰性的結(jié)果？
細(xì)胞學(xué)檢測(cè)為ASC-US但是HPV檢測(cè)陰性的患者，無(wú)論HPV檢測(cè)是ASC-US的“分流”手段還是聯(lián)合篩查，患CIN3的風(fēng)險(xiǎn)較低，但是仍舊略高于聯(lián)合篩查陰性的人群。該類(lèi)病例推薦3年后行聯(lián)合篩查（表2）。此推薦有別于2011年ACS/ASCCP/ASCP聯(lián)合指南，當(dāng)時(shí)推薦對(duì)這類(lèi)患者行常規(guī)篩查。
ASC-US的處理存在很多不清晰的地方。ASC-US經(jīng)常被按照一個(gè)診斷來(lái)處理，實(shí)際上它代表的是一種診斷不明的狀態(tài)，既包含存在鱗狀上皮內(nèi)病變的患者，也混有不存在病變的人群。
表2 宮頸癌篩查結(jié)果的處理
篩查方式
結(jié)果
處理
單獨(dú)細(xì)胞學(xué)篩查
細(xì)胞學(xué)陰性
ASC-US，后續(xù)HPV檢測(cè)陰性
其他情況
3年后重復(fù)篩查
3年后聯(lián)合篩查
參見(jiàn)ASCCP指南*
聯(lián)合篩查
細(xì)胞學(xué)陰性，HPV陰性
細(xì)胞學(xué)ASC-US，HPV陰性
細(xì)胞學(xué)陰性，HPV陽(yáng)性
其他情況
5年后聯(lián)合篩查
3年后聯(lián)合篩查
方法1：隨訪12個(gè)月后聯(lián)合篩查
方法2：HPV16、18分型
如果HPV16或18陽(yáng)性，則行陰道鏡
如果HPV16或18陰性，12個(gè)月后重復(fù)聯(lián)合篩查
參見(jiàn)ASCCP指南
* Massad LS, Einstein MH, Huh WK,Katki HA, Kinney WK, Schiffman M, et al, for the 2012 ASCCP ConsensusGuidelines Conference. 2012 Updated Consensus Guidelines for the Management ofAbnormal Cervical Cancer Screening Tests and Cancer Precursors. J Low GenitTract Dis 2013;17:S1–S27
HPV檢測(cè)是ASC-US分流的很有效方法。當(dāng)HPV陰性時(shí)，癌前病變的風(fēng)險(xiǎn)非常低。在Kaiser PermanenteNorthern California隊(duì)列研究中，30-64歲ASC-US+HPV（-）女性5年CIN3和癌的風(fēng)險(xiǎn)分別為0.43%和0.05%，明顯高于聯(lián)合篩查陰性的人群（0.08%和0.011%）。因?yàn)锳SC-US+HPV(-)患者CIN3的風(fēng)險(xiǎn)和單獨(dú)細(xì)胞學(xué)篩查陰性的風(fēng)險(xiǎn)相似，2012年ASCCP發(fā)布的《異常宮頸篩查結(jié)果和癌前病變處理共識(shí)》推薦30-65歲女性應(yīng)該3年后再次聯(lián)合檢測(cè)，而不是5年。如果3年后聯(lián)合檢測(cè)陰性，可以回歸到年齡相關(guān)的常規(guī)檢查中。
如何處理細(xì)胞學(xué)陰性，HPV陽(yáng)性的結(jié)果？
距近期的一項(xiàng)研究，細(xì)胞學(xué)陰性+HPV（+）發(fā)生于3.7%的30歲以上人群。該組人群發(fā)生明顯病理學(xué)異常的風(fēng)險(xiǎn)較小。11項(xiàng)前瞻性研究的總結(jié)（隨訪1-16年）顯示，隨訪12個(gè)月時(shí)CIN3的風(fēng)險(xiǎn)為0.8-4.1%。在Kaiser PermanenteNorthern California隊(duì)列研究中，5年CIN3和癌的風(fēng)險(xiǎn)分別為4.5%和0.34%。癌前病變的低風(fēng)險(xiǎn)使得陰道鏡在該類(lèi)人群不是好的診斷措施。
30歲以上的細(xì)胞學(xué)（-）+ HPV（+）病例應(yīng)該采用如下之一的處理（圖1）：
12個(gè)月后重復(fù)聯(lián)合檢測(cè)。如果重復(fù)檢測(cè)的結(jié)果為ASC-US或更高級(jí)別病變，或HPV依舊陽(yáng)性，應(yīng)該行陰道鏡檢查。否則，3年后重復(fù)聯(lián)合篩查。
即刻行HPV16和18分型。任何一個(gè)高危型陽(yáng)性則行陰道鏡。高危型分型陰性則12個(gè)月后重復(fù)聯(lián)合檢測(cè)，檢測(cè)結(jié)果按照2012年ASCCP指南處理。
圖1.30歲及以上細(xì)胞學(xué)陰性，但HPV陽(yáng)性的處理流程
沒(méi)有研究來(lái)直接比較HPV（+）和細(xì)胞學(xué)（-）女性采用不同處理的差異。重復(fù)篩查的合理性來(lái)源于若干隊(duì)列研究的結(jié)果顯示絕大多數(shù)一過(guò)性感染在12個(gè)月內(nèi)清除。一項(xiàng)隊(duì)列研究報(bào)道，60%HPV陽(yáng)性、液基細(xì)胞學(xué)陰性的女性中位清除感染的時(shí)間為6個(gè)月。另一項(xiàng)隊(duì)列研究顯示67%的HPV感染在1年內(nèi)清除。那些感染超過(guò)1年的患者中，在30個(gè)月內(nèi)21%發(fā)展為CIN2或更高級(jí)別的病變。在Kaiser PermanenteNorthern California研究中，47%的女性在1年時(shí)仍舊HPV陽(yáng)性。在重復(fù)檢查時(shí)，任何聯(lián)合篩查結(jié)果的異常較之基線篩查時(shí)同樣的異常結(jié)果，發(fā)生更嚴(yán)重病變的風(fēng)險(xiǎn)增加。一年后重復(fù)聯(lián)合篩查給了絕大多數(shù)一過(guò)性感染和無(wú)致癌之虞感染充分的時(shí)間以清除病毒，并且可以縮小范圍以明確有癌前病變風(fēng)險(xiǎn)的人群進(jìn)行陰道鏡檢查。
如果聯(lián)合篩查發(fā)現(xiàn)HPV陽(yáng)性，可以采用FDA批準(zhǔn)的HPV分型方法來(lái)檢測(cè)是否為HPV-16或18陽(yáng)性。如果確是HPV16或18型陽(yáng)性，那么未來(lái)數(shù)年內(nèi)發(fā)生CIN3的風(fēng)險(xiǎn)將達(dá)到10%，足以高到需要陰道鏡檢查的程度。HPV分型檢測(cè)可以作為細(xì)胞學(xué)（-）但HPV（+）患者的一種分流手段，如果高危型陽(yáng)性，那么應(yīng)該立即行陰道鏡檢查。如果HPV16或18型陰性，那么可1年后重復(fù)聯(lián)合篩查，因?yàn)槠渌呶Ｐ虷PV帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)仍舊存在，重復(fù)篩查結(jié)果的處理見(jiàn)圖1。
接種HPV疫苗應(yīng)該改變宮頸癌篩查的流程嗎？
接種HPV疫苗的女性應(yīng)該接受和未接種女性一樣的篩查流程。2價(jià)和4價(jià)的疫苗只能免疫2種最致癌的HPV高危型，即HPV16和18型。這兩種HPV亞型和超過(guò)75%的宮頸癌有關(guān)。然而，盡管數(shù)據(jù)顯示既往未感染HPV的女性中疫苗能提供100%針對(duì)HPV16和18造成的CIN，但是另有30%的宮頸癌來(lái)自于疫苗尚未覆蓋的其他HPV高危亞型。9價(jià)疫苗可以額外提供另外5種高危型的免疫，但是依舊不能覆蓋所有高危亞型。現(xiàn)今ACIP和ACOG的推薦允許疫苗接種到26歲，這一年齡很多女性都感染了HPV，這樣疫苗的免疫效果會(huì)明顯降低。疫苗的接種率現(xiàn)在遠(yuǎn)達(dá)不到100%，并且由于美國(guó)缺乏疫苗等級(jí)體系，所以很難明確誰(shuí)接種誰(shuí)沒(méi)接種，以及接種者是否接受了足夠的3劑接種。疫苗長(zhǎng)期的效力目前還未完全明了。盡管HPV疫苗是宮頸癌預(yù)防的重要一步，但是還不能取代常規(guī)的宮頸癌篩查。
對(duì)特殊的人群有推薦的替代篩查措施嗎？
在觀察性研究中確實(shí)發(fā)現(xiàn)一些CIN相關(guān)的確定風(fēng)險(xiǎn)。有下述危險(xiǎn)因素的女性應(yīng)該接受比常規(guī)推薦給普通人群的更頻繁的宮頸癌篩查:
HIV感染者
免疫抑制狀態(tài)者（如接受實(shí)體器官移植的病人）
子宮內(nèi)暴露于已烯雌酚者
既往曾接受CIN2、3或?qū)m頸癌治療者
HIV感染成人和青少年機(jī)會(huì)感染專(zhuān)家委員會(huì)推薦HIV感染者接受下述宮頸癌篩查方案：
無(wú)論感染HIV的類(lèi)型，在性活動(dòng)開(kāi)始時(shí)即啟動(dòng)篩查，且不要晚于21歲。
HIV感染者的篩查應(yīng)該持續(xù)整個(gè)生命期（例如，不要在65歲即停止篩查）
歲的HIV感染者應(yīng)該在診斷HIV感染時(shí)即行宮頸細(xì)胞學(xué)篩查。如果細(xì)胞學(xué)篩查正常，下一次細(xì)胞學(xué)篩查在12個(gè)月內(nèi)。如果連續(xù)3次年度細(xì)胞學(xué)篩查陰性，后續(xù)的細(xì)胞學(xué)篩查可每3年一次。歲的感染者不推薦聯(lián)合篩查。
≥30歲的HIV感染者可以行細(xì)胞學(xué)單獨(dú)篩查或聯(lián)合篩查。每年一次細(xì)胞學(xué)單獨(dú)篩查且連續(xù)3年陰性，后續(xù)細(xì)胞學(xué)篩查可以每3年一次。HIV感染者聯(lián)合篩查陰性時(shí)（正常細(xì)胞學(xué)和HPV陰性），下次篩查可以在3年后。
聯(lián)合篩查時(shí)細(xì)胞學(xué)（-）但HPV（+），處理同普通人群。
HIV感染者細(xì)胞學(xué)為L(zhǎng)SIL或更嚴(yán)重病變，應(yīng)該行陰道鏡檢查。
HIV感染者細(xì)胞學(xué)為ASC-US時(shí)，如后續(xù)HPV檢測(cè)陽(yáng)性，推薦陰道鏡檢查。如果沒(méi)有HPV檢測(cè)條件，推薦6-12個(gè)月后重復(fù)細(xì)胞學(xué)檢查。如果重復(fù)檢查仍舊是ASCU-US或更嚴(yán)重病變，推薦陰道鏡檢查。
沒(méi)有研究或?qū)I(yè)協(xié)會(huì)指南來(lái)指導(dǎo)如何對(duì)非HIV感染造成的免疫抑制者進(jìn)行宮頸癌篩查。傳統(tǒng)的每年一次細(xì)胞學(xué)篩查已經(jīng)用于該類(lèi)人群，但是借鑒HIV感染者的篩查方法也是合理的。每年一次宮頸細(xì)胞學(xué)篩查對(duì)于宮內(nèi)曾暴露于已烯雌酚者是合理的。
既往曾治療過(guò)CIN2或更高級(jí)別病變者，在治療后至少20年內(nèi)病變持續(xù)或者復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)依舊持續(xù)存在。一項(xiàng)薈萃分析顯示，既往接受過(guò)CIN2或以上病變治療者在治療后20年發(fā)生浸潤(rùn)性病變的風(fēng)險(xiǎn)仍舊高2.8倍。鑒于上述數(shù)據(jù)，有過(guò)CIN2或以上病變者應(yīng)該在治療后繼續(xù)篩查20年，哪怕篩查時(shí)間已經(jīng)超過(guò)了65歲。
推薦總結(jié)和結(jié)論
以下建議和結(jié)論基于良好的、一致的科學(xué)證據(jù)（A級(jí)證據(jù)）：
宮頸癌篩查應(yīng)該在21歲時(shí)開(kāi)始。除了HIV感染者外，歲者無(wú)論性生活開(kāi)始年齡或者有無(wú)其他行為相關(guān)危險(xiǎn)因素，都不應(yīng)該啟動(dòng)篩查。
21-29歲者單行細(xì)胞學(xué)篩查，每3年一次。歲者不應(yīng)行聯(lián)合篩查。不應(yīng)該每年都篩查。
30-65歲者最好每5年行細(xì)胞學(xué)+HPV聯(lián)合篩查。每3年一次細(xì)胞學(xué)單獨(dú)篩查也可接受。不應(yīng)該每年都進(jìn)行篩查。
液基的或傳統(tǒng)的宮頸細(xì)胞采集技術(shù)都可用于篩查。
既往有足夠的陰性篩查結(jié)果且沒(méi)有CIN2及以上病變者， 65歲后應(yīng)該停止任何方式的篩查。足夠的陰性篩查結(jié)果定義為：過(guò)去10年里連續(xù)3次細(xì)胞學(xué)陰性或連續(xù)2次聯(lián)合篩查陰性，且最近一次篩查在5年內(nèi)。
已切除宮頸的子宮切除術(shù)（即全子宮切除術(shù)）且既往沒(méi)有CIN2或以上病變者，常規(guī)細(xì)胞學(xué)篩查和HPV檢測(cè)應(yīng)該終止，并且不因?yàn)槿魏卧蚨匦聠?dòng)。
有下述風(fēng)險(xiǎn)因素者應(yīng)該接受比常規(guī)人群（即’標(biāo)?！比巳海└l繁的篩查：
——HIV感染者
——免疫抑制狀態(tài)者（如接受實(shí)體器官移植的病人）
——子宮內(nèi)暴露于已烯雌酚者
——既往曾接受CIN2、3或?qū)m頸癌治療者
以下推薦基于有限的、不一致的科學(xué)證據(jù)（B級(jí)證據(jù)）：
既往有CIN2、CIN3或原位腺癌的女性應(yīng)該在病變自發(fā)消退或適當(dāng)治療后繼續(xù)篩查滿(mǎn)20年，哪怕篩查年限會(huì)超過(guò)65歲。
全子宮切除術(shù)患者過(guò)去20年有CIN2或以上病變者以及任何時(shí)間內(nèi)有宮頸癌者，都應(yīng)該繼續(xù)篩查。在上述病變初始治療結(jié)束后每3年一次細(xì)胞學(xué)篩查持續(xù)20年似乎是合理的。
25歲及以上年齡女性，采用FDA批準(zhǔn)的HPV檢測(cè)方法進(jìn)行初始篩查可以考慮作為現(xiàn)今基于細(xì)胞學(xué)的篩查方法的替代。細(xì)胞學(xué)單獨(dú)篩查和聯(lián)合篩查依舊是目前主要專(zhuān)業(yè)協(xié)會(huì)指南的推薦措施。如果采用HPV檢測(cè)作為單獨(dú)篩查，應(yīng)該遵循ASCCP和SGO的過(guò)渡指南。
細(xì)胞學(xué)為ASC-US而HPV陰性人群（不管是后續(xù)HPV檢測(cè)還是聯(lián)合HPV檢測(cè)），CIN風(fēng)險(xiǎn)較低，但略微高于聯(lián)合篩查陰性人群，推薦3年后再次聯(lián)合篩查。
≥30歲細(xì)胞學(xué)陰性但HPV陽(yáng)性的聯(lián)合篩查結(jié)果應(yīng)該按下述兩種方法之一進(jìn)行處理：
12個(gè)月后再次聯(lián)合篩查。如果再次聯(lián)合篩查為ASC-US或以上病變，或者HPV依舊陽(yáng)性，應(yīng)該行陰道鏡檢查。否則，該患者3年后再次聯(lián)合篩查。
即刻HPV分型以鑒定HPV16或18型。HPV16或18陽(yáng)性者直接行陰道鏡檢查。如果2種高危型均陰性，那么12個(gè)月后再次聯(lián)合篩查。再次篩查結(jié)果按照《2012年修訂版ASCCP異常宮頸篩查結(jié)果處理指南》進(jìn)行處理。
下述推薦基于專(zhuān)家意見(jiàn)和共識(shí)（C級(jí)證據(jù)）
接種HPV疫苗者和未接種疫苗者采用相同的篩查方法和策略。
