子宮肌瘤
子宮肌瘤是常見的良性腫瘤。
子宮肌瘤，既可以繼續(xù)生長，也可以自行消退，因此，無癥狀的子宮肌瘤通?？梢栽诓桓深A(yù)的情況下隨訪即可。
盡管子宮肌瘤的診斷通常是根據(jù)“病史、體格檢查和影像學(xué)檢查”來完成的，但子宮壁內(nèi)的腫塊都并非都是子宮肌瘤。診斷子宮肌瘤應(yīng)與“子宮肉瘤”和“罕見的平滑肌瘤變異”的危險因素進(jìn)行權(quán)衡。
那些被診斷為子宮肌瘤的婦女，在醫(yī)生開具“警惕性等待”處方后，其癥狀和生活質(zhì)量沒有經(jīng)歷明顯的變化和下降，從而為那些無癥狀或癥狀輕微的子宮肌瘤婦女提供了一些安慰，使得她們勇敢的選擇了“避免立即干預(yù)”。
此外，循證醫(yī)學(xué)指南支持，對無癥狀的子宮肌瘤也建議不予治療！
為了避免將來可能出現(xiàn)的子宮肌瘤的并發(fā)癥或其治療過程中產(chǎn)生的并發(fā)癥，而給予預(yù)防性治療，不予推薦！
這是因?yàn)槲覀儧]有可靠的預(yù)測進(jìn)展的因子。
可能的例外包括：有明顯粘膜下子宮肌瘤的、正在考慮懷孕的婦女，以及因?yàn)?/span>“輸尿管有壓迫”導(dǎo)致“中度或重度腎積水”的婦女。在這些婦女中，“預(yù)防性治療”可防止“流產(chǎn)”或“尿路梗阻”。
→無癥狀的子宮肌瘤婦女
●我們建議對無癥狀的、患有子宮肌瘤的婦女實(shí)施“預(yù)期管理”。除非那些患有“中、重度腎積水”的婦女，或是存在宮腔鏡下可切除的粘膜下子宮肌瘤的、正在追求懷孕的婦女（Grade 2C）。
“預(yù)期管理”包括：
①實(shí)施初步的影像學(xué)研究（通常是超聲檢查），以確認(rèn)“盆腔腫塊”是子宮肌瘤，而不是“卵巢或其他盆腔的腫塊”。
②在初步評估后，每年進(jìn)行一次“盆腔檢查”，對于那些有貧血或月經(jīng)期間大量出血的患者，還要檢查一次完整的“血細(xì)胞計(jì)數(shù)檢查”。
③如果“癥狀明顯”或“出現(xiàn)了子宮增大”，我們將對治療方案實(shí)施進(jìn)一步評估和患者咨詢。
④同時，對那些月經(jīng)量大的婦女，需要進(jìn)行“甲狀腺功能減退”的篩查，并將月經(jīng)量大的、且有出血史的婦女推薦進(jìn)行“血液系統(tǒng)功能”的評估。
→絕經(jīng)后婦女
●在缺少“絕經(jīng)后激素治療”的情況下，絕經(jīng)后婦女的子宮肌瘤通常會變小且無癥狀；因此，通常不需要干預(yù)。
我們建議對絕經(jīng)后婦女的“新發(fā)的或增大的盆腔腫塊”進(jìn)行排除“肉瘤”的評估(Grade 2C）。那些存在新發(fā)的、或增大的盆腔腫塊的、有異常子宮出血的和盆腔疼痛的婦女中，“肉瘤”的發(fā)病率為1%～2%。
→粘膜下平滑肌瘤
●我們建議對有癥狀（例如，有出血、流產(chǎn)史）的“粘膜下平滑肌瘤”患者，實(shí)施“宮腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)”（Grade 1C）。
這種手術(shù)允許將來有生育，且通常不會損害“子宮肌層”的完整性，但是，對于已經(jīng)完成生育的婦女來說，“宮腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)”也是一個合適的選擇，因?yàn)樗俏?chuàng)的。
“開腹子宮肌瘤切除術(shù)”適合那些有明顯癥狀的、以及存在“粘膜下平滑肌瘤”，但不適合“宮腔鏡切除”的婦女。
→還想生育的婦女
●鑒于缺乏其他“侵入性手術(shù)后妊娠安全性”的證據(jù)，針對那些有癥狀的、且希望保留生育能力的、同時沒有明顯手術(shù)禁忌癥的“壁內(nèi)和漿膜下平滑肌瘤”的患者，我們建議實(shí)施“開腹肌瘤切除術(shù)”（Grade 1B）。“宮腔鏡下肌瘤切除術(shù)”是治療“粘膜下平滑肌瘤”的首選方法。
然而，對于那些手術(shù)當(dāng)中的、轉(zhuǎn)換為“子宮切除術(shù)”可能性很高的婦女，或者那些正在“考慮未來懷孕”但愿意承擔(dān)“受孕障礙”，以換取“快速恢復(fù)”的婦女，其他措施，如“子宮動脈栓塞術(shù)”和“磁共振引導(dǎo)的聚焦超聲”可能被認(rèn)為是合適的治療選擇。
對于子宮直徑小于17周的、或有少量漿膜下或壁內(nèi)平滑肌瘤的婦女，“腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)”是一種選擇。手術(shù)之后，未來生育是可能的；然而，妊娠期間“子宮切口的完整性”尚未得到充分評估，可能低于“開腹肌瘤切除術(shù)”。
關(guān)于“腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)”后出現(xiàn)“妊娠期子宮破裂”已經(jīng)有了一些報道，外科醫(yī)生應(yīng)與患者討論每種手術(shù)方式的風(fēng)險和益處，包括“子宮破裂”的可能風(fēng)險，并提供有關(guān)“腹腔鏡下縫合經(jīng)驗(yàn)”的信息。雖然“機(jī)器人輔助”可能會緩解這些問題，但目前幾乎沒有數(shù)據(jù)支持這一論點(diǎn)。
→不想生育的婦女
“子宮切除術(shù)”是“緩解癥狀”和“預(yù)防平滑肌瘤復(fù)發(fā)”相關(guān)問題的最確定的治療方案。然而，即使是不想生育的婦女，如果接近更年期，也可以通過“子宮切除術(shù)”的替代方案來充分緩解癥狀。
如果外科醫(yī)生認(rèn)為子宮肌瘤體積縮小會顯著優(yōu)化“子宮切除術(shù)”，或者如果有“嚴(yán)重貧血”，但“鐵劑治療”無效，我們建議在潛在復(fù)雜的“子宮切除術(shù)（或肌瘤切除術(shù)）”之前使用“促性腺激素釋放激素激動劑”（Grade 2B），后者可以部分縮小子宮肌瘤的體積。
●對于希望接受微創(chuàng)手術(shù)的、有子宮肌瘤相關(guān)異常出血的婦女，我們建議，在其他藥物療法之前，首選使用“釋放型左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育藥裝置”（ Grade 2C）。“孕酮受體調(diào)節(jié)劑”也可能是一個一線的方案，供適當(dāng)?shù)牟∪诉x擇和監(jiān)測。
●有癥狀的婦女（出血、疼痛、壓力），在“完成生育”但希望“保留子宮”的情況下，可選擇手術(shù)和“介入放射學(xué)治療”等更加微創(chuàng)的方法。沒有高質(zhì)量的證據(jù)來推薦一種方法比另一種方法更好。
由于此類術(shù)后患者的“生育能力和妊娠結(jié)局”可能會受到不利的影響，我們建議希望優(yōu)化“未來妊娠”的婦女不要進(jìn)行這些手術(shù) (Grade 2C)。
索引
子宮肌瘤Uterine leiomyomas (fibroids or myomas)
警惕性等待watchful waiting
子宮切除術(shù)Hysterectomy
宮腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)hysteroscopic myomectomy
開腹子宮肌瘤切除術(shù)Abdominal myomectomy
腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)Laparoscopic myomectomy
