自發(fā)性腦內(nèi)出血的治療和預(yù)后
自發(fā)性腦內(nèi)出血，簡(jiǎn)稱(chēng)“腦出血”，俗稱(chēng)“腦溢血”。
患有“急性腦內(nèi)出血”的患者應(yīng)當(dāng)在“重癥監(jiān)護(hù)病房”或“專(zhuān)門(mén)的卒中病房”中接受治療。在腦內(nèi)出血的急性期，患者可能需要：①“氣管插管”和“機(jī)械通氣”②“抗凝逆轉(zhuǎn)”和“血壓控制”③對(duì)顱內(nèi)壓升高和占位效應(yīng)的干預(yù)措施④控制癲癇發(fā)作⑤腦室造瘺或外科開(kāi)顱清除血腫。
由于“確定個(gè)別急性腦內(nèi)出血患者的預(yù)后”是一門(mén)不確定的科學(xué)，因此通常建議至少在腦內(nèi)出血發(fā)生后的第一天要進(jìn)行全面積極的照護(hù)；在大多數(shù)情況下，不予搶救的指令或限制性照護(hù)，應(yīng)當(dāng)推遲到住院后的第二天再考慮是否給予。
這種路徑避免了由“臨床虛無(wú)主義”引起的“不良預(yù)后自我應(yīng)驗(yàn)”的預(yù)言。這種推薦不適用于“已經(jīng)預(yù)先設(shè)定過(guò)不搶救指令”的患者，也不適用于那些具有“嚴(yán)重腦內(nèi)出血”和“腦干功能衰竭”的患者。
●腦內(nèi)出血發(fā)生后，應(yīng)當(dāng)停止使用所有的“抗凝藥物”和“抗血小板藥物”，并選用合適的藥物來(lái)立即逆轉(zhuǎn)已經(jīng)存在的“抗凝效應(yīng)”。
●“腦內(nèi)出血”患者的血壓通常明顯升高，這可能會(huì)導(dǎo)致血腫持續(xù)擴(kuò)大。
①對(duì)收縮壓在150～220 mmHg之間的“急性腦內(nèi)出血”患者，我們建議將收縮壓快速降低至140 mmHg（Grade 2C）。
②對(duì)收縮壓 > 220 mmHg的“急性腦內(nèi)出血”患者，我們建議通過(guò)持續(xù)靜脈輸注降壓藥并頻繁（每5分鐘1次）監(jiān)測(cè)血壓以達(dá)到將收縮壓維持140～160 mmHg之間 (Grade 2C)。
③首選用于控制“急性腦內(nèi)出血”后高血壓的藥物包括：尼卡地平、氯維地平、拉貝洛爾、艾司洛爾、依那普利、非諾多泮和酚妥拉明。
●顱內(nèi)壓升高的初始管理措施包括“將床頭抬高至30度”、“輕度鎮(zhèn)靜”以及“使用生理鹽水維持和補(bǔ)充體液”。降低升高的顱內(nèi)壓的更積極的療法包括腦室外引流、滲透性利尿劑（例如甘露醇或高滲鹽水）、神經(jīng)肌肉阻滯、“藥理性昏迷”和“過(guò)度換氣”。
●普遍使用的的醫(yī)療管理措施還包括：
①在入院的第1天就開(kāi)始“間歇性充氣壓縮”來(lái)預(yù)防“靜脈血栓栓塞”。
②使用生理鹽水維持和補(bǔ)充體液。
③在吞咽功能被評(píng)估之前，應(yīng)保持“零口服狀態(tài)”來(lái)預(yù)防“誤吸”。
④避免使用“抑制胃酸分泌”的藥物（質(zhì)子泵抑制劑、H2受體拮抗劑），這些藥物與增加的“院內(nèi)獲得性肺炎”的風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。
⑤治療高血糖的：合理的目標(biāo)血糖是7.8～10 mmol/L。應(yīng)嚴(yán)格避免低血糖。
●對(duì)于有“臨床癲癇發(fā)作”的“腦內(nèi)出血”患者，應(yīng)選用適當(dāng)?shù)?/span>“靜脈用抗癲癇藥物”治療來(lái)快速控制癲癇發(fā)作。
●對(duì)于直徑> 3 cm的“小腦出血”，或“神經(jīng)功能惡化的小腦出血”，或由于“腦室阻塞”而導(dǎo)致腦干受壓和/或腦積水的“小腦出血”患者，我們建議立即開(kāi)顱手術(shù)切除血腫（Grade 1C）。
●幕上的“急性腦內(nèi)出血”，是否采取手術(shù)清除，目前仍然是有爭(zhēng)議的事件。我們建議，為那些幕上的、有危及生命的、占位效應(yīng)的“急性腦內(nèi)出血”患者保留手術(shù)治療的選擇；個(gè)性化的治療決策的選擇，需要仔細(xì)的評(píng)估后才能決定。
●治療高血壓是降低“腦內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)”的最重要步驟，而且還可能降低腦內(nèi)出血的復(fù)發(fā)率。建議停止吸煙、停止大量飲酒、停止使用非法藥物，并積極治療“阻塞性睡眠呼吸暫停”。
●“急性腦內(nèi)出血”患者的30天死亡率為35％～52％。腦內(nèi)出血患者的“死亡率和預(yù)后不良的預(yù)測(cè)因素”包括：年齡較大，格拉斯哥昏迷量表（GCS）得分和意識(shí)水平較低，增加的腦內(nèi)出血量，并發(fā)腦室內(nèi)出血，腦內(nèi)出血位置較深或位于小腦幕之下，以及既往一直進(jìn)行抗栓治療。
●腦內(nèi)出血的復(fù)發(fā)
來(lái)自2014年的系統(tǒng)評(píng)價(jià)和薈萃分析發(fā)現(xiàn)，腦內(nèi)出血復(fù)發(fā)的年風(fēng)險(xiǎn)約為1％～7％，與“非腦葉性腦內(nèi)出血”相比，“腦葉內(nèi)腦內(nèi)出血”復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)更高。
首次出血后的一年內(nèi)復(fù)發(fā)最常見(jiàn)。
來(lái)自四項(xiàng)薈萃分析的研究結(jié)果認(rèn)為，“腦內(nèi)出血患者”隨后發(fā)生“腦梗死”的風(fēng)險(xiǎn)與“復(fù)發(fā)性腦內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)”相似。
復(fù)發(fā)性腦內(nèi)出血最重要的危險(xiǎn)因素如下：
→高血壓
→初始腦內(nèi)出血位于腦葉內(nèi)
→年齡較大
其他的與增加“復(fù)發(fā)腦出血風(fēng)險(xiǎn)”的危險(xiǎn)因素包括：
男性患者、正在進(jìn)行抗凝治療、載脂蛋白E中攜帶等位基因 epsilon 2或epsilon 4、MRI影像上存在大量的微小出血、有缺血性卒中的病史、黑色人種、西班牙裔。
來(lái)自魏社鵬的解讀：
這是最新更新的腦溢血的治療指南。本次更新強(qiáng)調(diào)來(lái)小腦內(nèi)出血的治療需要更積極。不僅是血腫的直徑，而且還包括急性腦積水，腦干的明顯受壓等促使神經(jīng)功能惡化的因素。
國(guó)外的腦溢血指南反復(fù)提到“不予搶救的指令”這個(gè)問(wèn)題，其含義是指患者本人可能在發(fā)病之前有過(guò)交代，即如果沒(méi)有意識(shí)存在的時(shí)候，需要醫(yī)師和家屬一起商量決定放棄進(jìn)一步的搶救措施。這是一種更加人文化的要求，我們國(guó)家也需要逐漸踐行。腦出血發(fā)生后，指南強(qiáng)調(diào)在第一天要全力以赴，看看有沒(méi)有奇跡出現(xiàn)。如果沒(méi)有奇跡發(fā)生，那么在入院后第2天再考慮是否實(shí)踐“不予搶救指令”。
腦出血患者首次出血后，不僅容易再次腦出血！還有可能出現(xiàn)腦缺血。
卒中是個(gè)越來(lái)越常見(jiàn)的疾病，原因之一就是因?yàn)槿祟?lèi)的壽命越來(lái)越長(zhǎng)了。煙酒的危害始終沒(méi)能讓所有的人意識(shí)到。但是對(duì)于心血管疾病患者而言，如果想獲得更多的自由，還是請(qǐng)盡快改變自己：停止吸煙和喝酒。
醫(yī)學(xué)是一門(mén)不確定的科學(xué)和藝術(shù)。
備注：
自發(fā)性腦內(nèi)出血：Spontaneous Intracerebral Hemorrhage
不予搶救的指令：Do Not Resuscitate (DNR) orders
自我應(yīng)驗(yàn)的預(yù)言：self-fulfilling prophecy
臨床虛無(wú)主義：clinical nihilism
零口服狀態(tài)：nil per os (NPO) status
不確定的科學(xué)：an uncertain science
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