?時隔5年，中國腸易激綜合征專家共識意見更新，一文解析更新要點！
腸易激綜合征（IBS）是臨床上常見的功能性胃腸道疾病，人群患病率較高，并呈上升趨勢[1]。腹痛、便秘和其他不適癥狀常使IBS患者伴有抑郁、焦慮和軀體形式障礙，極大地影響生活質(zhì)量并給社會、家庭和個人帶來沉重的經(jīng)濟負擔[2]。自2015年后，時隔5年，中華醫(yī)學會消化病學分會胃腸功能性疾病協(xié)作組再度發(fā)布《中國腸易激綜合征專家共識意見》[3]，以便更好地指導我國IBS的臨床診治與治療。新共識根據(jù)2016年羅馬Ⅳ標準并結(jié)合國情，在2015年中國IBS專家共識意見的基礎上，分別對IBS的定義與流行病學、病因與發(fā)病機制、診斷和治療４個方面進行了更新，解讀如下：新共識對于IBS定義的闡述主要涵蓋癥狀、與排便的相關性及是否排除器質(zhì)性疾病這三方面。在癥狀上，新共識結(jié)合中國患者病情，保留“腹痛、腹脹、腹部不適”作為IBS的主要癥狀，在排便的相關性方面，刪除“排便后癥狀多改善”的描述。IBS患病率可因調(diào)查對象的選擇、調(diào)查方法及診斷標準的不同產(chǎn)生較大差異。鑒于不同地域、人群及診斷標準的差異，新共識對總體患病率進行了更新，指出我國普通人群IBS總體患病率為1.4%～11.5%，女性略高于男性，中青年（18～59歲）更為常見，老年人（≥60歲）中有所下降。雖然IBS在初級醫(yī)療和消化專科門診中十分常見，但是仍有許多符合IBS癥狀的人群未到醫(yī)院就診。廣東省的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，社區(qū)人群中符合Manning標準的IBS患者的就診率為19％，符合羅馬Ⅱ標準的IBS患者的就診率為22％[3]。而新共識首次指出僅25%的IBS患者到醫(yī)院就診，反映出IBS患者就診率低的事實，從側(cè)面反映出IBS的患病率可能被低估。目前IBS的病理生理機制尚未完全闡明，新共識認為是多種因素共同作用引起的腸-腦互動異常，其外周因素主要表現(xiàn)為動力異常、內(nèi)臟高敏感、黏膜通透性增加、腸道免疫激活、腸道微生態(tài)紊亂、中樞神經(jīng)系統(tǒng)對外周傳入信號的處理存在異常，以及外周與中樞因素相互作用、相互聯(lián)系[4]。共識更新了腸道低度炎癥導致IBS的研究進展，指出腸道低度炎癥可通過激活腸道免疫-神經(jīng)系統(tǒng)參與部分IBS的發(fā)病。此外，精神心理因素是中重度IBS患者決定求醫(yī)的一個重要因素。新共識著重指出，急性和慢性應激均可誘發(fā)或加重IBS癥狀，IBS患者常伴隨焦慮、抑郁等表現(xiàn)，其中焦慮及抑郁障礙因其高發(fā)生率已成為IBS的顯著危險因素。IBS的診斷主要基于癥狀，使用同一診斷標準尤為重要。新共識結(jié)合臨床實際情況，建議中國IBS標準如下：反復發(fā)作腹痛、腹脹、腹部不適，具備以下任意2項或２項以上（①與排便相關；②伴有排便頻率改變；③伴有糞便性狀或外觀改變），診斷前癥狀出現(xiàn)至少６個月，近３個月符合以上診斷標準。另外，新共識在肯定癥狀對IBS診斷的價值的同時首次指出IBS并非排除性診斷，必要時可行針對性輔助檢查以盡早明確診斷。在報警癥狀上，新共識在“年齡＞40歲、便血／糞便隱血陽性、貧血、腹部包塊、腹水、發(fā)熱、體重減輕、結(jié)直腸癌家族史”的基礎上新增“夜間排便”和“炎癥性腸病家族史”，同時強調(diào)非刻意的“體重減輕”的重要性。在鑒別診斷上，新共識指出IBS與其他功能性排便障礙及其他功能性腸病存在轉(zhuǎn)換、重疊，應基于主要癥狀做出鑒別。另外，IBS常與消化不良、胃食管反流病等重疊，新共識強調(diào)病情評估時應全面了解消化道癥狀，明確重疊疾病的診斷。IBS治療的總體目標是改善癥狀、提高生活質(zhì)量，新共識強調(diào)了采取個體化綜合治療策略的重要性。主要治療手段應包括建立有效的醫(yī)患溝通、避免危險因素及調(diào)整生活方式、心理治療及藥物治療。藥物治療方面，新共識認可解痙劑對IBS的癥狀改善作用，IBS患者存在疼痛相關性腸道平滑肌痙攣，解痙劑對IBS的腹痛及大便性狀改變有顯著的治療效果；肯定了止瀉劑對IBS腹瀉的改善作用，除傳統(tǒng)止瀉劑洛哌丁胺外，增加了八面體蒙脫石對IBS-D患者的治療效果的相關研究證據(jù)。關于抗生素的選擇，除利福昔明外，其他抗生素如新霉素、諾氟沙星等亦可緩解IBS癥狀。因此，新共識在抗生素的推薦上將“利福昔明”改為“腸道不吸收抗生素”。新共識在治療藥物更新中的一大亮點是新增了促分泌劑的相關推薦（圖1）。促分泌劑是指通過激活腸上皮細胞相關離子通道促進腸上皮細胞分泌，從而軟化大便、改善便秘癥狀的藥物，包括選擇性氯離子通道激動劑及鳥苷酸環(huán)化酶-C激動劑。首次提出促分泌劑可改善IBS-C便秘癥狀，其中鳥苷酸環(huán)化酶-C激動劑（利那洛肽）同時對腹痛的療效明顯。圖1：《2020年中國腸易激綜合征專家共識意見》中對促分泌劑的推薦（注：中國人群應用數(shù)據(jù)少，因此為中等證據(jù)）任何事情的發(fā)生都有其原因，利那洛肽于2019年在中國上市，上市后僅1年即獲中國共識A級推薦，這與其獨特的作用機制和良好的療效和安全性密不可分。利那洛肽是全球首個鳥苷酸環(huán)化酶C（GC-C）激動劑，通過激活GC-C受體[5]，可升高細胞內(nèi)環(huán)磷酸鳥苷（cGMP）的濃度，增加腸液分泌，改善便秘[6]；同時也可升高細胞外cGMP濃度，降低內(nèi)臟高敏感及疼痛神經(jīng)敏感性，緩解腹痛，具有增加腸液分泌/運輸和降低疼痛神經(jīng)敏感性的雙重機制[7]（圖2）。優(yōu)勢2.利那洛肽可有效緩解多種癥狀，療效穩(wěn)定，安全性良好現(xiàn)有IBS傳統(tǒng)治療藥物存在一定局限性，僅能緩解IBS-C的單一癥狀。而利那洛肽可有效緩解多種癥狀。多項大樣本的隨機安慰劑對照研究顯示，利那洛肽治療第1天即可顯著增加患者的完全自主排便[8]，用藥一周后較安慰劑組顯著改善便秘癥狀的同時，也可顯著改善腹痛、腹脹及總體癥狀[9,10]。IBS-C是一種功能性疾病，癥狀反復發(fā)作，多數(shù)患者需要長期治療，因此對于患者而言，療效持久穩(wěn)定，至關重要。美國一項多中心、隨機、雙盲、安慰劑對照的利那洛肽3期臨床研究結(jié)果顯示[11]，應用利那洛肽治療26周，不僅能解決患者的便秘及腹痛癥狀，且能持久穩(wěn)定的維持療效。此外，利那洛肽的安全性良好，大多數(shù)不良反應僅為輕中度，極少有患者因不良事件而停藥。圖4：利那洛肽治療26周，改善自發(fā)排便持久穩(wěn)定得益于上述優(yōu)勢，利那洛肽不僅獲得了中國最新共識推薦，也獲得了國外指南的強烈推薦。其中，在最新的《2018美國胃腸病學院的IBS治療指南》中[12]，利那洛肽以最高證據(jù)等級、強烈推薦用于IBS-C的整體癥狀改善。圖5：2018美國胃腸病學院（ACG）指南推薦利那洛肽用于IBS-C患者整體癥狀的改善2020年發(fā)表的最新IBS中國專家共識意見首次提出促分泌劑可改善IBS-C便秘癥狀，并特別強調(diào)鳥苷酸環(huán)化酶-C激動劑同時對腹痛療效明顯。利那洛肽作為全球首個鳥苷酸環(huán)化酶激動劑，“一藥雙效”治療效果顯著，為目前藥物治療方案有限的IBS-C患者提供了一種具有良好有效性和安全性的治療選擇，在改善癥狀的基礎上進一步提高患者生活質(zhì)量，真正滿足了患者的臨床需求。[1]Alexander C Ford,et al.Lancet.2020 Nov 21;396（10263）:1675-1688.[2]Jasmine Turna,et al.J Psychiatr Res.2019 Nov;118:1-6.[3]中華醫(yī)學會消化病學分會胃腸功能性疾病協(xié)作組,等.中華消化雜志.2020;40（12）:803-818.[4]Kok Ann Gwee,et al.J Neurogastroenterol Motil.2019 Jul 1;25（3）:343-362.[5]Kuhn M.Physiol Rev.2016 Apr;96（2）:751-804.[6]Thomas RH,Luthin DR.Pharmacotherapy 2015;35（6）:613-630.[7]Ford AC,et al.Am J Gastroenterol 2014;109 Suppl 1:S2-26;quiz S27.[8]Chey WD,et al.Am J Gastroenterol.2012 Nov;107（11）:1702-12.[9]Rao S.et al.Am J Gastroenterol 2012;107:1714–1724[10]Quigley EMM.et al.Aliment Pharmacol Ther.2013;37（1）:49-61.[11]Chey WD,et al.Am J Gastroenterol.2012 Nov;107（11）:1702-12[12]Ford AC.et al.Am J Gastroenterol.2018;113（Suppl 2）:1-18.聲明：本內(nèi)容僅針對中國醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士，旨在向且僅向醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士提供科學信息，用于個人學習和參考之用。如果您不是醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士，請勿參與或傳播。
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