脈象雖然有很多種，但是從類別來說，脈象是通過位、數(shù)、形、勢等四方面來體察。①浮脈類 浮脈類的脈象，有浮、洪、濡、散、芤、革六脈。因其脈位淺，浮取即得；②沉脈類 沉脈類的脈象，有沉、伏、弱、牢四脈。脈位較深，重按乃得；③遲脈類 遲脈類的脈象，有遲、緩、澀、結(jié)四脈。脈動較慢，一息不足四到五至；④數(shù)脈類，數(shù)脈類的脈象，有數(shù)、疾、促、動四脈。脈動較快，一息超過五至；⑤虛脈類：虛脈類脈象，有虛、細、微、代、短五脈，脈動應(yīng)指無力；⑥實脈類 實脈類脈象，有實、滑、弦、緊、長等五脈，脈動應(yīng)指有力。
脈法，現(xiàn)在普遍用的叫“寸口脈法”，還有“三部九候脈法”就是診頭部，腕部，足部，三部一共九處動脈?！叭擞缈诿}法”就是診頸部和腕部?！爸倬叭棵}法”是寸口，太溪，陽三處動脈。
診脈時，一定要用手指的指目，指目神經(jīng)末梢發(fā)達，可察脈象細微變化。
手指貼到皮膚上即見脈，這是浮脈。沒完事，再看節(jié)律，亂七八槽的，是散脈。散脈就是在浮的基礎(chǔ)上多個“亂”。沒有“亂”則按浮脈算。
28部脈歸為浮沉遲數(shù)四綱（特殊除外）后，每一綱里的各個脈，都是在綱的基礎(chǔ)上又多了一點東西，這不難掌握。
伏脈是在沉脈基礎(chǔ)上又多個“推筋著骨”，牢脈是在伏脈基礎(chǔ)上又多個“牢固不移”。
診脈最難的事就是確定準病人的脈象是什么脈，一旦確定準了是什么脈，主病按照《瀕湖脈訣》中的“主病詩”來，隨即而定。識別脈的訣竅是以浮沉遲數(shù)四個脈為綱，將28個脈歸為四類形成體系，之后再去確定病人的脈象是什么脈則不再是難事，識別脈由難變易了，可以執(zhí)簡馭繁。四類脈分述如下，每次講一類。
一，沉脈類：在脈沉的基礎(chǔ)上，脈象又多個“推筋著骨”特征則為伏脈，也就是說伏脈比沉脈還沉，需要把筋推開按到骨頭上，才能見到明顯脈搏跳動；在脈沉的基礎(chǔ)上，脈象又多個“實大牢固”特征則為牢脈，也就是說脈象沉并且實大牢固的脈是牢脈；在脈沉的基礎(chǔ)上，脈象又多個“細軟如綿”特征則為弱脈，也就是說脈象沉并且細軟如綿的脈是弱脈。因此脈不沉則不可能是伏脈、牢脈、弱脈，不用考慮是否是這些脈了。假如診脈時見脈沉，診脈沒完事，要繼續(xù)審察指下的脈象，如果推筋著骨尋是伏脈；如果脈實大牢固是牢脈；如果脈細軟如綿是弱脈。由此可見沉脈是基礎(chǔ)，確定準沉脈很關(guān)健，如果沉脈確定不準，那么無法確定準伏脈，牢脈，弱脈。沉脈是什么樣子的呢？沉脈的脈象特征是脈居沉位（非重按不可得，更有深深在下之勢），浮取沒有，中取不太明顯，沉取才明顯，這叫舉之不足，按之有余?！安蛔恪笔侵该}搏跳動無力，“有余”是指脈搏跳動有力，即沉脈輕取不應(yīng)，重按始得，應(yīng)指顯著。請看下圖。
瀕湖脈訣：
沉脈，重手按至筋骨乃得。如綿裹砂，內(nèi)剛外柔。如石投水，必極其底。
定義：
沉脈相對于浮脈就很好理解了，需要手指壓力才能感覺到的脈象，所謂推筋著骨乃得，在針灸臨床揣穴，守氣時，是非常容易感到的。比如前兩天聊針介紹的委中穴，其定位就一定是要摸到腘窩內(nèi)的動脈才算精準，這個力度和摸到的脈就是沉脈了。再比如燒山火針法在守氣時，左手押于穴下，判斷是否熱感將至的感覺就是，押手指下是否出現(xiàn)搏動感，熱感往往隨這搏動先后而至。
暑假在家跟父親門診時，都是我先接診寫病情和舌苔脈象，一位痰濕中阻導致眩暈的患者出現(xiàn)了滑脈，順手寫下了脈細滑，并開出了二陳湯的底方，等到父親一邊看病歷一邊診脈時問道：脈細血虧，脈滑有痰，但脈是沉還是浮？
我猶豫了一下說，沉吧？父親沒說話讓我再把，我又猶豫一下說??？換來的是沉默，于是再把脈就覺得手下沒了準頭。父親順勢把患者的秋衣袖子拉下來蓋在寸口，隔著衣服再摸時，向下用力才摸到滑象，抬頭和父親目光相對，父親說說記住，如綿裹砂—現(xiàn)在摸到的滑才是沉位。剛才的脈象中取為滑偏細，沉取為細。所以血虛為本，痰阻為標，養(yǎng)血兼以化痰，二陳湯沒問題，但要加養(yǎng)血要用辛甘微溫的當歸更合適。
第二次見沉脈是父親治療一位發(fā)熱的少年，醫(yī)院各種退熱藥，抗生素后熱綿綿不退已經(jīng)已有兩個月，來診時需要人攙扶。家屬說，該治的都治了，北京也去了，醫(yī)院檢查說沒有大問題，就是一直不退燒，是不是什么絕癥？父親看看舌苔，把把脈，在處方上寫了三味藥，麻黃，附子，細辛，三劑。讓摸脈時，我也很疑惑，發(fā)熱啊，表證??？這么熱的藥行不？直到我把手指推到筋骨層才摸到了微弱的脈搏，于是一喜道：少陰病，始得之，反發(fā)熱，脈沉者，麻黃附子細辛湯主之。三天后，果然患者帶著錦旗全家來診所致謝。
主?。?div style="height:15px;">
瀕湖脈訣 沉脈主病詩
沉潛水蓄陰經(jīng)病，數(shù)熱遲寒滑有痰
無力而沉虛與氣，沉而有力積并寒
寸沉痰郁水停胸，關(guān)主中寒痛不通
尺部濁遺并泄痢，腎虛腰及下元痌
蕭通吾脈訣
左寸脈沉心內(nèi)寒,胸痛皆因飲與痰
關(guān)沉痃癖小腹痛,沉伏肝寒脅刺連
尺沉腎臟寒邪侵,腰背冷痛便濁頻
男子精冷女結(jié)血,沉細筋酸溺余淋
右寸脈沉肺受寒,停痰咳喘氣舒難
緊滑咳嗽因傷冷,細滑骨蒸寒熱纏
右關(guān)脈沉是胃寒,食積中滿與吐酸
右尺脈沉腰酸痛,若還沉細痢臍寒
沉脈，一般主里證，有力為里實，無力為里虛。沉脈也是水邪蘊蓄之脈，如沉兼遲則多主沉寒痼冷類疾病，如沉兼數(shù)多內(nèi)熱，沉兼滑多痰食，沉兼澀多為氣郁。
具體沉脈在浮中沉，寸關(guān)尺的不同兼夾，代表的不同證型，由主次矛盾和望，聞，問三診相互鑒別，在浮脈中進行了比較詳細的分析。在此就不具體展開，太過于龐大，全部搞懂也要在臨床中進行體會，所以在此只選一個專題———痰飲病，分析三個病例拋磚引玉。
痰飲：
在開講之前先和大家聊一下，痰飲這個問題。許多患者在我摸到滑脈，弦脈，沉脈，再看到舌有滑苔時，我常會說，體內(nèi)有痰濕。這個時候會有兩個反應(yīng)：
一種是馬上點頭說，大夫你太神了，我確實有痰，隨之便會咳嗽兩聲說，喏，經(jīng)常嗓子不舒服。而且大便黏馬桶，經(jīng)常頭昏腦脹感覺乏力，睡覺打呼嚕，我聽某某養(yǎng)生臺的醫(yī)生，某某養(yǎng)生機構(gòu)（大都是足療店，按摩院，艾灸館）的技師說我有痰，而且我一直在和紅豆薏米茶呢。
另一種是，馬上搖頭說我沒痰，我抽煙也沒痰，我就是找您來看我這個胸悶，我這個怕冷，我這心悸的，不要給我化痰。
其實，痰濕是個偏內(nèi)行的術(shù)語，分為有形之痰和無形之痰，前者多為有形，后者多為無形。單純靠問診得出結(jié)果未免太過于武斷，同樣是痰，也分寒熱甚至兼加的病邪，一味的紅豆薏米湯也就很難完全對癥了。
我們說的痰濕，首先要說它的產(chǎn)生，《諸病源候論》云:“痰飲者,由于氣脈閉塞,津液不調(diào),水飲內(nèi)結(jié)在胸府,結(jié)而成痰?！币簿褪钦f，痰飲的產(chǎn)生多是由水谷精氣的運化，輸布失調(diào)造成的。
說到水谷精氣大家就又容易蒙圈了，其實水谷精氣就是我們吃的飯和的水，在脾胃里被消化后行程的營養(yǎng)物質(zhì)，這些營養(yǎng)又受脾這個運輸大隊長的指揮和轉(zhuǎn)化，同時在肺的治節(jié)，腎陽的蒸騰，三焦的氣化作用（可以理解為原油的各種提煉成為汽油，柴油，瀝青等供不同單位）化為氣，血，津液，去輸布營養(yǎng)到全身。在他們發(fā)揮了各自生理作用后，變?yōu)榱藵釟?，汗液，尿液，排除體外，就像這些能源燃燒后變成了廢水，廢氣，廢渣一個道理。
但是如果，肺失治節(jié)，脾不健運，腎陽不蒸騰，三焦失于氣化。這些水谷精氣（原油）等不到完全加工，不能正常運輸，遇寒則聚化而為飲，遇熱則熬成痰。但脾在這個過程中最為重要，脾失健運，上則不能輸精以養(yǎng)肺，下不能助腎以制水，水飲津液內(nèi)停，流溢于各處，形成痰飲。而沉脈往往代表這種疾病已經(jīng)發(fā)生，但還是要四診合參才能夠精準。
醫(yī)案
算上浮脈視頻醫(yī)案，這是第九個醫(yī)案了，前面幾個醫(yī)案病情有些復雜，不好理解，這里我們舉幾個方便理解的案子。
案例9 胸悶心悸案
患者來診主訴，心悸胸悶半個月，醫(yī)院做24小時心電圖只有竇性心律過緩，早博，每次發(fā)作服用麝香保心丸可以緩解，這一周病情加俱來診，面色黑而無光澤，手足冷，畏寒，乏力，舌胖有齒痕，滑潤，并且口中一直咸味稀痰總也吐不干凈，發(fā)之前更為明顯。
脈象沉而遲，左寸尤為明顯
辯證：心腎陽虛，寒飲內(nèi)停
針：內(nèi)關(guān)，膻中
配經(jīng)渠，復溜（子母補瀉）
灸：心俞，脾俞，命門
起針后
左寸脈起 其他脈變化不大
但患者覺得口中不咸心悸大減
處方：
白術(shù) 茯苓 附子 陳皮
肉桂 吳茱萸 黨參 生姜
（真武湯加減）
三劑痊愈
案例10 咳而脅痛案
患者一周前感冒咳嗽，自服感冒藥后寒熱感消失，唯余咳嗽，三日前生氣咳嗽時引起胸脅疼痛如刺，舌苔白滑。
脈沉而弦，右關(guān)滑
辯證：
肝脾不和，痰飲胸脅
針：
合谷太沖（開四關(guān)）
支溝，豐隆（化痰）
下針后咳嗽時痛消 咽喉仍有不適
脈弦減，滑象仍在
處方：
旋覆花，赤芍，半夏
蘇子，萊菔子，白芥子
桔梗，甘草，枇杷葉
五劑反饋，三付后痊愈 自行停藥
案例11 無汗四肢僵痛案
患者盛夏洗冷水澡，喝冷飲后周身拘緊，捂被發(fā)汗再受風寒，此后全身不再出汗，入秋后勞作淋雨，四肢僵痛，針灸按摩無效來診，舌苔白滑
脈沉緊微弦
因不肯再針灸
辯證：寒束肌表 飲溢四肢
處方：
麻黃 桂枝 羌活 杏仁 干姜
白芍 細辛 五味子 半夏 甘草
（小青龍湯加減）五劑
藥后
吐大量白稀痰，
而后出透汗痊愈。
水行潤下脈來沉,筋骨之間軟滑勻。女子寸兮男子尺，四時如此號為平。
沉邦筋骨自調(diào)勻，伏則推筋著骨尋。沉細如綿真弱脈，弦長實大是牢形。
沉潛水蓄陰經(jīng)病，數(shù)熱遲寒滑有痰。無力而沉虛與氣，沉而有力積并寒。
寸沉痰郁水停胸,關(guān)主中寒痛不通。尺部濁遺并泄痢，腎虛腰及下元冂。
沉脈病位在里，沉脈不一定就是氣虛，也可以是實證。無力而沉虛與氣,所以無力主要是氣虛，也可能是陽虛，那么會不會是陰虛和血虛呢？陰虛血虛如果沒有陽亢的話應(yīng)該也可以出現(xiàn)，所以當出現(xiàn)陰虛和血虛時，又出現(xiàn)沉脈，有可能伴有氣虛，出現(xiàn)弱脈。沉而有力積并寒。沉脈有力都是里證實證，有可能是痰濕，也可能是寒凝，也可能是癥瘕積聚。
在寸脈主要是痰濕積聚于胸，無力時主要是心肺陽氣不足。在關(guān)主要是寒凝中焦，無力時主要是脾陽氣不足，在尺脈主要是腎虛為主。
牢
弦長實大脈牢堅,牢位常居沉伏間。革脈芤弦自浮起，革虛牢實要詳看。
寒則牢堅里有余，腹心寒痛肝乘脾。癥瘕積聚何愁也,失血陰虛卻忌之。
牢脈可以看作是沉脈中的弦實脈（一大二弦三長四沉五實，固定不移），一般是實證，主要是寒凝和癥瘕積聚，要是失血后出現(xiàn)牢脈就很不好。
弱
弱來無力按之柔,柔細而沉不見浮。陽陷入陰精血弱，白頭猶可少年愁。
弱脈陰虛陽氣衰，惡寒發(fā)熱骨筋痿。多驚多汗精神減，益氣調(diào)營急早醫(yī)。
寸弱陽虛病可知，關(guān)為胃弱與脾衰。欲求陽陷陰虛病，須把神門兩部推。
弱脈可以看作沉脈中的濡脈，陰陽俱虛，氣血兩虛。
有幾個脈特殊，歸入不了浮沉遲數(shù)四綱，也不需要歸入浮沉遲數(shù)四綱，因為非常好識別。例如實脈，歸入浮脈不行，歸入沉脈也不行，歸入數(shù)脈還不行，歸入遲脈更不行。也不需要歸入。很好識別，“浮沉皆得大而長，應(yīng)指無虛幅幅強”，按之浮中沉皆有力。
浮脈與沉脈只看位置，居于浮位就是浮脈，居于沉位就是沉脈。遲脈與數(shù)脈只看次數(shù)，一息三至就是遲脈，一息六至就是數(shù)脈。多簡單呀！咱們從最簡單的浮沉遲數(shù)四個脈入手，將復雜的28個脈識別準了。不是用一招兩式識別一個脈，而是用一個體系，識別準28個脈，絕活！至于各個脈的主病，在上千年的臨床實踐過程中，古人已經(jīng)總結(jié)好了，咱們按照辦就行了。即按照《瀕湖脈學》中的“主病詩”來，主病隨即而定。這就要求必須將主病詩背會，不會背太丟人了。背主病詩也不是什么難事，每首主病詩經(jīng)常反復念幾遍，熟練了自然就記住了。
好多人常說“脈浮細”，這話說的有毛病，脈沒識別準。
關(guān)，本來就是候中焦。至于半表半里不全是。
我查資料，尋找用脈診確定半表半里的方法，意外收獲脈診確定肺癆絕技。也就是說，在肺癆還沒有癥狀出現(xiàn)時，在脈上首先確定。即右寸外側(cè)有凹陷，好象缺了一塊東西。
【識別弦脈】
當診脈時，弦脈不用看在浮中沉哪個位置，也不用看是遲還是數(shù)，只看脈的外表形象，《瀕湖脈學》：“緊言其力弦言其象”，只要象弓弦就是弦脈。那么在指是什么樣感覺呢？請看下圖，弦脈的波峰是平頂，似短直線，雖然短直線是間斷的，但是兩個短直線之間的距離很小，手指感覺不出來有間隙。因此手指下感覺有一根直的弓弦，在不停地直起直落。如果脈搏一息六至，又存在數(shù)脈，是弦脈與數(shù)脈兩脈相兼，叫弦數(shù)脈。如果弦脈在沉位，是弦脈和沉脈兩脈相兼，叫沉弦脈。沉脈可以與浮脈，沉脈，遲脈，數(shù)脈，滑脈相兼。
弦脈也特殊，歸入不了浮沉遲數(shù)四綱，好識別。
弦脈與緊脈相似，“緊脈如繩左右彈”，聊數(shù)脈類時再聊如何識別“左右彈”？診脈皆言“心中了了，指下難明”，我看是心中沒有了了，故指下難明。不明其理，那叫心中了了呀？！
瀕湖脈學主病詩
浮脈
浮脈為陽表病居,遲風數(shù)熱緊寒拘;浮而有力多風熱,無力而浮是血虛。寸浮頭痛眩生風,或有風痰聚在胸,關(guān)上土衰兼木旺,尺中溲便不流通。
沉脈
沉潛水蓄陰經(jīng)病,數(shù)熱遲寒滑有痰,無力而沉虛與氣,沉而有力積并寒,寸沉痰郁水停胸,關(guān)主中寒痛不通,尺部濁遺并瀉痢,腎虛腰及下元痛。
遲脈
遲司臟病或多痰,沉痼癥痂仔細看,有力而遲為冷痛,遲而無力定虛寒。寸遲必是上焦寒,關(guān)主中寒痛不堪,尺是腎虛腰腳重,溲便不禁疝牽丸。
數(shù)脈
數(shù)脈為陽熱可知,只將君相火來醫(yī),實宜涼瀉虛溫補,肺病秋深卻畏之。寸數(shù)咽喉口舌瘡,吐紅咳嗽肺生瘍,當關(guān)胃火并肝火,尺屬滋陰降火湯。
滑脈
滑脈為陽元氣衰,痰生百病食生災(zāi),上為吐逆下蓄血,女脈調(diào)時定有胎寸滑胭痰生嘔吐,吞酸舌強或咳嗽,當關(guān)宿食肝脾熱,渴痢癲淋看尺部。
澀脈
澀緣血少或傷精,反胃亡陽汗雨淋,寒濕入營為血痹,女人非孕即無經(jīng)。寸澀心虛痛對胸,胃虛脅脹查關(guān)中,尺為精血俱傷候,腸結(jié)溲淋或下紅。
虛脈
脈虛身熱為傷暑,自汗怔忡驚悸多,發(fā)熱陰虛須早治,養(yǎng)營益氣莫蹉跎。血不榮心寸口虛,關(guān)中腹脹食難舒,骨蒸疹痹傷精血,卻在神門兩部居。
實脈
實脈為陽火郁成,發(fā)狂譫語吐頻頻,或為陽毒或傷食。大便不通或氣疼。寸實應(yīng)知面熱風,咽疼舌強氣填胸,當關(guān)脾熱中官滿,尺實腰腸痛不通。
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長脈
長脈迢迢大小勻,反常為病似牽繩,若非陽毒癲癇病,即是陽明熱勢深。
短脈
短脈惟于尺寸尋,短而滑數(shù)酒傷神,浮為血澀沉為痞,寸主頭痛尺腹痛。
洪脈
脈洪陽盛血應(yīng)虛,相火炎炎熱病居,脹滿胃翻須早治,陰虛泄痢可愁知。寸洪心火上焦炎,肺脈洪時金不堪。肝火胃虛關(guān)內(nèi)察,腎虛陰火尺中看。
微脈
氣血微兮脈亦微,惡寒發(fā)熱汗淋漓,男為勞極諸虛候,女作崩中帶下醫(yī)。寸微氣促或心驚,關(guān)脈微時脹滿形,尺部見之精血揭,惡寒淌疼痛呻吟。
緊脈
緊為諸痛主于寒,喘咳風瘸吐冷痰,浮緊表寒須發(fā)越,緊沉溫散自然安。寸緊人迎氣口分,當關(guān)心腹痛沉沉,尺中有緊為陰冷,定是奔豚與疝疼。
緩脈
緩脈營衰衛(wèi)有余,或風或濕或脾虛,上為項強下痿痹,分別浮沉大小區(qū)。寸緩風邪項背拘,關(guān)為風眩胃家虛,神門濡泄或風秘,或是蹣珊足力迂。
芤脈
寸芤積血在于胸,關(guān)里逢芤腸胃癰,尺部見之多下血,赤淋紅痢漏崩中。
弦脈
弦應(yīng)東方肝膽經(jīng),飲痰寒熱瘧纏身,浮沉遲數(shù)須分別,大小單雙有重輕。寸弦頭痛膈多痰,寒熱癥痂查左關(guān),關(guān)右胃寒心腹痛,尺中陰疝腳拘攣。
牢脈
寒則牢堅里有余,腹心寒痛木乘脾,疝頹癥痂何愁也,失血陰虛卻忌之。
濡脈
濡為亡血陰虛病,髓海丹田暗已虧,汗雨夜來蒸入骨,血山崩倒?jié)袂制?。寸濡陽微自汗?關(guān)中其奈氣虛何,尺傷精血虛寒甚,溫補真陰可起痾。
弱脈
弱脈陰虛陽氣衰,惡寒發(fā)熱骨筋痿,多驚多汗精神減,益氣調(diào)營急早醫(yī)。寸弱陽虛病可知,關(guān)為胃弱與脾衰,欲求陽陷陰虛病,須把神門兩部推。
散脈
左寸怔忡右寸汗,溢飲左關(guān)應(yīng)軟散,右關(guān)軟散胻胕腫,散居兩尺魂應(yīng)斷。
細脈
細脈縈縈血氣衰,諸虛勞損七情乖,若非濕氣侵腰腎,即是傷精汗泄來。寸細應(yīng)知嘔吐頻,入關(guān)腹脹胃虛形,尺逢定是丹田冷,泄痢遺精號脫陰。
伏脈
伏為霍亂吐頻頻,腹痛多緣宿食停,蓄飲老痰成積聚,敞寒溫里莫因循。食郁胸中雙寸伏,欲吐不吐常兀兀,當關(guān)腹痛困沉沉,關(guān)后疝疼還破腹。
動脈
動脈專司痛與驚,汗因陽動熱因陰,或為泄痢拘攣病,男子亡精女子崩。
促脈
促脈惟將火病醫(yī),其因有五細推之,時時喘咳皆痰積,或發(fā)狂斑與毒疽。
結(jié)脈
結(jié)脈皆因氣血凝,老痰結(jié)滯苦呻吟,內(nèi)生積聚外癰腫,疝瘕為殃病屬陰。
代脈
代脈原因臟氣衰,腹痛泄痢下元虧,或為吐瀉中宮病,女子懷胎三月兮。
