【王老師出題】第六期題目
心電平臺(tái)最新圖片閱讀競(jìng)賽試運(yùn)行（圖9）2020年12月3日10:30發(fā)圖。此圖為昨天新入院的一位患者12導(dǎo)聯(lián)常規(guī)心電圖。
1、請(qǐng)寫出診斷。
2、對(duì)本圖做出有針對(duì)性的解析。
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竇性心律，二度一房室傳導(dǎo)阻滯伴房室結(jié)雙徑路，快徑路蟬聯(lián)，慢徑路下傳？R6pr間期逐漸延長脫落，心房激動(dòng)延慢徑路下傳心電圖診斷：竇性心律，房室結(jié)快慢雙徑路傳導(dǎo)（慢徑路文氏型下傳，不排除快徑路高度房室阻滯），等頻性干擾性房室脫節(jié)，加速交界性自主心律，下壁陳舊性心梗，左胸導(dǎo)聯(lián)低電壓，ST-改變。1、長II導(dǎo)聯(lián)前5個(gè)竇性P波與其前室上性QRS波群無關(guān)，頻率基本相等，發(fā)生了等頻性房室脫節(jié)。2、P6到P12這一段，PR間期發(fā)生了跳躍式延長，并且慢徑路呈文氏型傳導(dǎo)，不排除快徑路發(fā)生了高度阻滯。3、III導(dǎo)聯(lián)呈Qr型，avF呈碎裂QRS，患者可能存在陳舊性心梗。4、V4-V6的QRS波群＜1.0mv，存在左胸導(dǎo)聯(lián)低電壓。5、STI、II、av L下移，TI負(fù)正雙向，avL倒置，TV1＞TV5或V6,存在ST-T改變。心電圖診斷：竇性心律，不典型文氏型房室阻滯，提示房室結(jié)雙徑路文氏型房室阻滯可能，stt改變，左胸導(dǎo)聯(lián)低電壓。心電圖表現(xiàn)，pp規(guī)律，rr不整齊。pr不典型文氏的逐漸延長，文氏周期第二個(gè)延長pr增量不是最大，第三個(gè)pr增量最大，文氏周期第四個(gè)及其后的p位于st前段并逐漸靠近qrs后部，且這幾個(gè)rr相對(duì)最短，具備傳導(dǎo)特點(diǎn)，考慮p跨t傳導(dǎo)，由慢徑路傳導(dǎo)可能，直到脫落一個(gè)p，結(jié)束一個(gè)文氏周期。本圖需要與交界心律干擾房室分離鑒別，pp固定但長rp的rr相對(duì)短是鑒別依據(jù)，單純不典型文氏還是雙徑路文氏需要有在pr延長后出現(xiàn)心房回波或反復(fù)波動(dòng)會(huì)更確定，或者心電生理證明慢徑路的存在。胡桂杰（內(nèi)蒙古突泉縣中醫(yī)醫(yī)院）心電圖診斷：竇性心律，I度房室阻滯，II度一型房室傳導(dǎo)阻，左胸導(dǎo)聯(lián)低電壓，左側(cè)氣胸可能，III導(dǎo)Q波ST抬高，I、avL導(dǎo)ST下移T波負(fù)正雙向，倒置結(jié)合臨床 在長II導(dǎo)聯(lián)上分析，竇性心律，第5個(gè)和第12個(gè)P波未下傳，其余的P均下傳了心室，且PR不等逐漸延長，部分跨越T波下傳心室為II度I型房室傳導(dǎo)阻滯，1.2.3.4.5.9.10.11個(gè)P都在這5個(gè)QRS波結(jié)尾處，第6，13個(gè)P波PR間期大于，200ms為1度房室傳導(dǎo)阻滯，第9.10.11個(gè)P波在其前一個(gè)QRS波后T波前面，V4.5.6.導(dǎo)聯(lián)QRS波電壓小于1.0mv為左胸導(dǎo)聯(lián)低電壓 2020-12-3日?qǐng)D9答題心電平臺(tái)最新圖片競(jìng)賽試運(yùn)行一、下條Ⅱ?qū)?lián)長條記錄，P-P規(guī)則出現(xiàn)，P-P=650ms，P1-R2 ~P4-R5為≈620ms左右。P5脫落，其后未繼以R波。P6-R6=240ms.P7-R7=320ms.P8-R8=480ms.增量相差160ms（＞60ms），P9-R9 ~P11-R11為550ms左右。P12脫落，其后未繼以R波。P13-R12=240ms.P12-R13=320ms.?快徑路一度并二度Ⅰ型房室阻滯，并快徑路被慢徑路連續(xù)隱匿性傳導(dǎo)干擾連續(xù)不能下傳。?慢徑路呈不典型房室文氏型阻滯或二度Ⅱ型房室阻滯。三、T波在Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)淺倒置，V3、V4低平。ST段壓低。?前側(cè)壁ST-T異常改變。四、QRS波V4 ~V6電壓減低＜1.0mV.?左胸導(dǎo)聯(lián)低電壓。?快徑路一度并二度Ⅰ型房室阻滯。并快徑路被慢徑路連續(xù)隱匿性傳導(dǎo)干擾連續(xù)不能下傳。?慢徑路呈不典型房室文氏型阻滯或二度Ⅱ型房室阻滯。心電圖診斷：竇性心律，長PR的二度一型房室阻滯。房室結(jié)雙徑路。到底是快徑路文氏還是慢經(jīng)路文氏還是兩條徑路都有文氏僅憑體表心電圖不好確定。心電圖診斷：1.竇性心律 2.二度一（不典型文氏）房室阻滯伴房室結(jié)雙徑路、快徑路蟬聯(lián)、慢徑路連續(xù)下傳 3.左胸導(dǎo)聯(lián)低電壓 4.STT改變（高側(cè)壁、下壁、AVR、TV1＞TV5V6）建議做冠脈造影 心電圖診斷：竇性心律，長PR間期二度一型房室阻滯，提示房室結(jié)雙徑路，慢徑路蟬聯(lián)現(xiàn)象，左胸導(dǎo)聯(lián)低電壓。在長II導(dǎo)聯(lián)p6-P8可見PR間期進(jìn)行性延長，直至P9-P11下傳pr呈固定長pr間期跨T傳導(dǎo)，P12快慢徑路同時(shí)遇房室結(jié)不應(yīng)期，同時(shí)阻滯，阻滯后長RR間期后，房室結(jié)不應(yīng)期得到休息，經(jīng)快徑路再次文氏傳導(dǎo)，P1-p5出現(xiàn)在相應(yīng)的QRS后跨T傳導(dǎo)，同理為慢徑路蟬聯(lián)現(xiàn)象。題外話:這個(gè)病人不知是否有心動(dòng)過速發(fā)作，如果頻繁發(fā)作房室結(jié)折返性心動(dòng)過速，消融也是一個(gè)難題，快徑路本來存在長pr二度一AVB，考慮快徑路本來已經(jīng)存在病理性改變，而慢徑路下傳又PR太長，到底該消融快徑路還是慢徑路還是一個(gè)問題。陳敏（古田縣醫(yī)院）
心電圖診斷：
1、竇性心律 2.一度房室傳導(dǎo)阻滯，二度I型房室傳導(dǎo)阻滯提示存在房室結(jié)雙徑路可能 3.左胸導(dǎo)聯(lián)低電壓提示左側(cè)胸腔積液或氣胸 4.ST-T改變。
解析：從長二導(dǎo)聯(lián)看：
- 第6個(gè)QRS波群前可見明顯竇性p波，P-R間期與第12個(gè)QRS波前的p-R間期相等且均>0.21S,診斷為一度AVB.
- 第6-8和第12個(gè)-13個(gè)QRS波群前的PR段逐漸延長-二度一型AVB。
- 第1-5個(gè)QRS波與第6個(gè)QRS波群形態(tài)不同，考慮R波后埋了個(gè)P波，后P波跨T傳導(dǎo)，第9-11QRS波群前的PR段固定均為跨丅傳導(dǎo)與第6-7個(gè)pR段對(duì)比增量超2倍延長－考慮房室結(jié)雙徑路，慢徑蟬聯(lián)現(xiàn)象。
- V4-V6電壓和<0.8mV-左胸導(dǎo)聯(lián)低電壓。
第一種可能：竇律，一度房室阻滯，二度一型房室阻滯（第678跳，倒數(shù)1，2跳）。加速交界性心律(前5個(gè)，倒數(shù)第3.4.5個(gè))，干擾性房室脫節(jié)（兩種心律競(jìng)爭(zhēng)），竇性奪獲，左胸低電壓，下壁異常Q波。第二種可能：房室結(jié)多徑路？不典型二度一型阻滯，慢徑路連續(xù)下傳，最后快慢徑路阻滯，結(jié)束一個(gè)文氏。李紅（大慶市第四醫(yī)院）
心電圖診斷：竇性心律，二度I型房室傳導(dǎo)阻滯，房室結(jié)雙徑路，快徑路蟬聯(lián)現(xiàn)象，ST段改變，1.前五個(gè)QRS波群后邊有大小不等的頓挫是竇P，沿著慢徑路下傳，快徑路蟬聯(lián)現(xiàn)象，2.第五個(gè)P波下傳受阻，第六個(gè)竇P沿快徑路下傳，然后PR間期逐漸延長直至沿著慢徑路下傳，直至下傳受阻，后面重復(fù)。心電圖診斷：1、竇性心律、房室結(jié)雙徑路傳導(dǎo)、快徑路呈二度一型房室傳導(dǎo)阻滯；2、ST-T改變；3、左心室低電壓；4、Ⅲ、avF異常q波。
理由：
1、PP節(jié)律規(guī)整，竇性頻率88bpm，最下邊長節(jié)律前五個(gè)QRS為慢徑路傳導(dǎo)，第六個(gè)QRS為快徑路下傳，其后pr間期越來越長，呈二度一型房室傳導(dǎo)阻滯，第八個(gè)QRS直到第十一個(gè)又變?yōu)槁龔铰穫鲗?dǎo)，第十二、十三個(gè)為快徑路下傳，PR又在逐漸延長。2、Ⅰ、Ⅱ、avL導(dǎo)聯(lián)ST輕度壓低，ⅢT波負(fù)正雙向，avL導(dǎo)聯(lián)T波倒置。3、Ⅲ、avF有異常q波；4、v4-v6導(dǎo)聯(lián)R S小于1.0mv。
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