李賢玲手稿之：子宮腺肌癥篇

2015.01.16

威靈仙/于鄭州

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一、概述：

子宮腺肌癥又叫做子宮腺肌病，又叫做內(nèi)源性（內(nèi)在性）子宮內(nèi)膜異位癥。是子宮內(nèi)膜異位侵入子宮肌層引發(fā)的一種良性病變。臨床主要表現(xiàn)為繼發(fā)性加重的痛經(jīng)，月經(jīng)量增多或者經(jīng)期延長，子宮自大，不孕。一般發(fā)病年齡段在30—50歲左右經(jīng)產(chǎn)婦女，尤其是多產(chǎn)婦女，約有半數(shù)的患者合并子宮肌瘤，約有15%左右的患者合并外在性子宮內(nèi)膜異位癥。約有25%左右的子宮腺肌癥患者無明顯表現(xiàn)癥狀。

子宮腺肌癥的發(fā)病原因及發(fā)病機制不十分清楚，一般認為與以下幾種因素有關：①創(chuàng)傷，包括各種宮腔手術。②卵巢功能失調(diào)，激素分泌失調(diào)導致的。③遺傳。在前面關于子宮內(nèi)膜異位癥的篇章中說過，子宮內(nèi)膜異位癥的誘發(fā)原因，子宮腺肌癥同樣適合這些原因。子宮腺肌癥是內(nèi)在性子宮內(nèi)膜異位癥的一種。今年來外國用手術剝離子宮內(nèi)膜手術來治療本病，但是術后可造成突發(fā)性子宮大量出血及盆腔子宮內(nèi)膜種植等等。藥物在治療子宮腺肌癥上效果不明顯。

二、診斷：

子宮腺肌癥有子宮的特有的發(fā)病年齡段，一般在30歲到50歲之間，隨著社會的發(fā)展，現(xiàn)在女性的開放，發(fā)病年齡隨著也提前。也有在28-29歲之間發(fā)病的。因為子宮腺肌癥的發(fā)生和分娩、宮腔手術等操作有著密切關系，因此在診斷過程中醫(yī)生要詳加詢問病史，并且結合臨床癥狀，體征等來診斷是否為子宮腺肌癥。

臨床表現(xiàn)：

1.痛經(jīng)：痛經(jīng)是子宮腺肌病的典型癥狀，其特點就是繼發(fā)性痛經(jīng)進行性加重，呈現(xiàn)出痙攣性酸痛，難以忍受。

2.月經(jīng)失調(diào)：月經(jīng)量增多，經(jīng)期延長或多發(fā)性月經(jīng)，往往是本病的首要癥狀，少數(shù)患者可以在月經(jīng)前后有陰道點滴出血。

3.性交痛：患者有性交痛現(xiàn)象，這可能是由于合并盆腔子宮內(nèi)膜異位癥的緣故。

4.不孕：子宮腺肌癥患者同時有不孕現(xiàn)象，同樣滿足子宮內(nèi)膜異位癥不孕的特點。

婦科檢查：

在婦科檢查中應當用觸診和叩診來進行檢查。檢查是可捫及子宮均勻性增大，呈現(xiàn)為球形，質地較硬并有壓痛感。月經(jīng)前或經(jīng)期子宮變軟增大，觸痛增加。少數(shù)子宮表面不規(guī)則，有球狀突起，可能伴有子宮肌瘤或腺肌瘤。

輔助檢查：

1.B超檢查：其診斷率為52.4%，典型聲像圖為：①子宮均勻性增大呈現(xiàn)球形②子宮肌層內(nèi)有多發(fā)散在的小囊樣低回聲反射③局限性子宮腺肌病或子宮肌瘤可見子宮壁包塊于正常肌層界限不清，子宮肌層內(nèi)可見小囊樣低回聲反射。子宮子宮大小出現(xiàn)周期性變化，月經(jīng)期或月經(jīng)前后子宮增大，以后逐漸變小。

2.子宮碘油造影：對于腺肌病診斷有一定的幫助。典型的X線圖形是：宮腔擴大，碘油可由宮腔的某一處或多處進入肌層，形成球狀突起。診斷率在20%左右。

3.腫瘤標志物：利于腫瘤標志物CA-125、CA-19-9來輔助測定，診斷率在15%左右。

鑒別診斷：

由于婦科病癥中很多病癥頗為相似，相近，而且表現(xiàn)癥狀也有雷同，所以在診斷的時候一定要鑒別診斷。如：不孕癥，子宮肌瘤，子宮內(nèi)膜炎，子宮內(nèi)膜增生，妊娠，痛經(jīng)等等。這樣以更好的準確診斷病癥，區(qū)別對待。

1.子宮內(nèi)膜異位癥：除去痛經(jīng)及月經(jīng)失調(diào)于子宮腺肌癥外，多有不孕，性交痛，經(jīng)期肛門墜脹，婦科檢查是子宮大小正常，常常后位固定，宮頸后上方或骶骨韌帶出捫及一個或數(shù)個米粒到蠶豆大小不等的硬結，觸痛明顯。如合并子宮腺肌癥時就不容易鑒別。

2.子宮肌瘤：往往無痛經(jīng)，只有漿膜下肌瘤發(fā)生蒂扭轉或肌瘤紅色變性時才可以出現(xiàn)劇烈腹痛，但與月經(jīng)周期無關，以往可以有子宮肌瘤病史。如果合并子宮腺肌癥時就比較難鑒別的。

3.原發(fā)性痛經(jīng)：多發(fā)于未婚女子，未產(chǎn)婦女，常于婚后或產(chǎn)后顯著好轉或自愈，婦科檢查中子宮大小正常。

三、子宮腺肌癥的分類：

根據(jù)子宮腺肌癥的病變程度，和子宮內(nèi)膜異位癥侵入肌層的范圍和深度分為局部性和彌漫性（散在性）兩大類。

局部性：指的就是就是活性的子宮內(nèi)膜侵入子宮肌壁的程度和范圍比較小，局限于部分。

彌漫性：顧名思義指的就是活性的子宮內(nèi)膜侵入子宮肌壁的范圍和程度比較廣泛。

在病癥的嚴重程度上來看的話，彌漫性的子宮腺肌癥就比較嚴重一點。

四、診斷細節(jié)：

1.子宮內(nèi)膜異位的臨床診斷主要是靠病史，凡是在30歲以上經(jīng)產(chǎn)婦或者有宮腔手術史，出現(xiàn)繼發(fā)性痛經(jīng)進行性加重，并且伴隨月經(jīng)失調(diào)的，在輔助檢查中子宮體在增大，子宮內(nèi)膜增厚的，首先就要考慮子宮腺肌癥的可能。

2.子宮腺肌癥有著典型的婦科體征，就是子宮均勻性增大，在觸壓的時候能夠感覺到明顯的疼痛，這種疼痛存在周期性變化，月經(jīng)中或月經(jīng)前后這種觸痛感表現(xiàn)尤為明顯。這個對診斷子宮腺肌癥有著重要的意義。此外，如果子宮腺肌癥伴隨子宮肌瘤和外在性子宮內(nèi)膜異位癥的時候，此法很難判斷。

3.手術診斷子宮腺肌癥的概率很低，僅有10%—20%左右，因為臨床上早期子宮腺肌癥有25%的患者表現(xiàn)癥狀不明顯。同樣和醫(yī)生對此病的認知不夠有關。往往在子宮肌瘤伴隨腺肌癥的時候，很多醫(yī)生會因為肌瘤而掩蓋或者誤診腺肌癥的存在。

4.子宮腺肌癥的B超檢查的診斷率52.4%，陰超的診斷率80%，核磁共振診斷率接近100%。患者一般根據(jù)自己的情況選擇適合的檢查，以便利于對病癥的治療。

5.腹腔鏡下的活檢，對于子宮腺肌癥患者而言，這種活檢的意義并不大，且穿刺后對患者本身具有一定的傷害性。

五、中醫(yī)述論：

子宮腺肌癥在傳統(tǒng)中醫(yī)上是無此病名記載的，但是其臨床癥狀和體征屬于中醫(yī)上的“痛經(jīng)”、“癥瘕”、“月經(jīng)過多”、“經(jīng)期延長”等病癥的范疇。根據(jù)其典型的臨床表現(xiàn)癥狀繼發(fā)性、進行性加重的痛經(jīng)，月經(jīng)量多，經(jīng)期延長，子宮增大。根據(jù)此病的表現(xiàn)癥狀可以在相關中醫(yī)述著中相互對應。（參考資料《醫(yī)學入門》、《婦人規(guī)》、《醫(yī)宗金鑒—婦科心法要訣》）

子宮腺肌癥多繼發(fā)于產(chǎn)后，或者人流，或者刮宮、或者宮腔手術以后，多由于產(chǎn)后或術后，血室正開，正氣虛損，寒邪乘虛而侵入胞中，寒凝導致血瘀；或者內(nèi)傷七情，肝郁氣滯，血行不暢而導致血瘀；或者因為肝郁脾虛，運化失職，水濕內(nèi)停，腎陽虛，氣化無力等等。氣滯、寒凝、痰濕都可以造成血瘀，瘀滯沖任胞中日久生變，癥瘕自成；瘀血內(nèi)阻，沖任失調(diào)，很容易月經(jīng)量多，經(jīng)期延長。如果氣機不暢，不通則痛，痛經(jīng)便生，且會隨著病情的逐步加重而加重，呈現(xiàn)周期性。此病多為虛實夾雜之爭，發(fā)病初期多為實證，隨后氣血流失轉虛。在治療過程中應當辯證針對主要矛盾，依次化解，并結合中醫(yī)其他輔助之法，共同克之，以達到最佳的治療效果。

活血化瘀，消癥散結，理氣行滯，溫經(jīng)散寒，祛濕化痰等都是治療本病的主要宗旨和依據(jù)。很多人曾經(jīng)問過我，說為什么看了好多中醫(yī)大夫，吃了很多藥，還是沒有解決病癥引發(fā)的不適，治病首要診斷清楚，如果把此病當做“痛經(jīng)”、“不孕”、“月經(jīng)失調(diào)”去治療，這個就和醫(yī)生的認知有很大關系。不對癥，看不到主要矛盾，效果自然不會太理想的。

六、子宮腺肌癥的治療：

西醫(yī)療法：

西醫(yī)在治療很多病癥上，手術是他們的占據(jù)絕對性優(yōu)勢的法寶，同理，西醫(yī)在治療子宮腺肌癥上也是主張以手術來治療此病，隨后配合各種激素來治療本病。手術的種類也很多，有剝離術，有切除術，也有半切術。

手術分類：

1.剝離術：可對于子宮內(nèi)膜和淺表的子宮肌層進行剝離性切除，這種是對于已經(jīng)沒有生育要求，而且像保留臟器的年齡大一點患者而言的。這種手術后會出現(xiàn)月經(jīng)減少，閉經(jīng)等癥狀。

2.半切術：對于局部性腺肌癥患者，可以選擇對局部病變部分切除，如果手術后復發(fā)則需要進行二次手術全切。切除整個子宮，這種對于一般患者是無法接受的。

3.全切術，在三角切和保留切除術后，如果繼續(xù)復發(fā)，并呈現(xiàn)多次復發(fā)的患者，需要對子宮全部切除，如果有盆腔其他種植的時候，則需要考慮切除其他臟器。

激素類：

按照西醫(yī)的說法，子宮腺肌癥是子宮內(nèi)膜異位癥的一種，因此具備激素依賴性，所以認為腺肌癥和雌孕激素的分泌有莫大的關系，可以通過雌孕激素來治療此病。對于年輕未孕的患者，則需要采用激素療法來治療此病，但是臨床效果并不明顯。常見的激素有孕激素，雌激素。品牌很多種。

環(huán)類：

同樣是一種激素的另一種變相應用，如果你知道節(jié)育環(huán)，那么對于激素環(huán)的理解就會很容易，激素就是一種定期釋放激素的環(huán)，其根本依據(jù)還是指子宮內(nèi)膜異位癥對激素的依賴性，這種環(huán)的種類也比較多。就拿最常見的曼月樂為例，讓患者上環(huán)，此環(huán)周期性的釋放激素，通過激素來緩解患者的癥狀，在臨床只能起到相應的緩解作用，不能治療子宮腺肌癥。

中醫(yī)療法：

中醫(yī)治療此病以活血消癥為主，結合辯證分型兼而治之。中醫(yī)按照本病的發(fā)病原因對本病進行了歸納和分類，分類如下：

1.氣滯血瘀型

主證：經(jīng)期小腹脹痛或痙攣性疼痛，劇烈拒按，心煩易怒，胸肋乳房脹痛，月經(jīng)量多，有塊，或經(jīng)行時間延長，子宮增大，舌質紫，或有瘀點，脈弦澀

分析：由于產(chǎn)后，手術后，情志抑郁，肝失條達，氣機不暢，血運受阻，氣滯血瘀，瘀血積于胞中，日久成癥瘕，因此子宮增大；瘀血內(nèi)停，阻于胞中，不通則痛，因此經(jīng)期腹痛劇烈；內(nèi)有時邪，故腹痛拒按；沖任失調(diào)，瘀血不去，心血不得歸經(jīng)則月經(jīng)量多，經(jīng)期延長。

治法：疏肝理氣，活血化瘀消癥

參考方藥：香棱丸加味

2.寒凝血瘀型

主證：經(jīng)期小腹絞痛或冷痛，拒按，得熱痛減，月經(jīng)量多，色紫暗，有塊，胃寒肢冷，舌質暗有瘀點，脈沉緊。

分析：由于產(chǎn)后、術后血室正開，寒邪容易乘虛而入，與血搏結，寒凝則血瘀，瘀血滯留于胞中，日久成為癥瘕，子宮增大；沖任不固，血不安其宅，故而月經(jīng)量多，經(jīng)期延長；寒邪阻礙陽氣不達則胃寒肢冷。

治法：溫經(jīng)散寒，活血化瘀消癥

參考藥方：少腹逐瘀湯加味

3.痰凝血瘀

主證：經(jīng)期小腹疼痛拒按，月經(jīng)量多，質稀如水，有血塊，子宮增大，胸脘滿悶，嘔惡欲吐、帶下量多，色白，質稠，舌質暗苔白膩，脈沉滑而弦。

分析：由于肝郁氣滯或脾虛腎陽不足，水濕不化，聚濕化痰，痰濕結于胞中，與血氣相結，日久成癥瘕。內(nèi)有痰濕之邪，不能化精微為經(jīng)血，濕注沖任，因此月經(jīng)質稀如水；內(nèi)有瘀血，則經(jīng)血有塊；痰阻氣滯，則胸脘滿悶，嘔惡欲吐；濕注下焦，傷及任帶二脈，故而帶下量多，色白質稠。

治法：祛濕化痰，活血化瘀消癥

參考方藥：開郁二陳湯合活絡丹效靈丹加減。

實用方法：

在治療子宮腺肌癥方面，有很多名人也有很多專家，都有自己獨到的見解和治療經(jīng)驗。方藥則是多不勝舉。

食療法：

桃仁粥：桃仁10g 粳米30g，取桃仁榨汁，以汁熬粥，每日2次，空腹溫食。適用于瘀血停積而成的癥瘕。

牛膝酒：牛膝1000g，酒1500g，密封侵泡數(shù)日，量力溫服。功能破血消癥。主治腹中癥瘕，痛如針刺。

針灸法：

體針：中極、關元、足三里、三陰交、次髎。每次針灸15-20分鐘，主治痛經(jīng)，從行經(jīng)開始持續(xù)一周。子宮穴、曲骨、橫骨三個穴位交替使用，配合下肢穴，耳穴，每次針灸15-20分鐘，隔日一針灸，主治子宮瘤。如果不具備針灸條件，可對相關穴位進行按摩，按摩之法須有力，方能見效。

敷貼法：

敷貼法在中醫(yī)輔助治療上是常用的一種方法，當然各種貼藥都很多的，這里就不一一介紹。

中成藥：