心力衰竭是由于任何心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致心室充盈或射血能力受損的一組復(fù)雜臨床綜合征。高血壓既是心力衰竭的重要病因也是其常見的合并癥之一。研究顯示，高血壓患者較正常血壓者發(fā)生心力衰竭的概率增加5倍，老年患者則更為顯著。下面我們來介紹心力衰竭合并高血壓的應(yīng)對(duì)策略。
01
當(dāng)血壓升高時(shí)，心臟射血阻力會(huì)隨之增加。在長(zhǎng)期壓力負(fù)荷增加的條件下，會(huì)使神經(jīng)內(nèi)分泌過度激活，進(jìn)而使心肌細(xì)胞肥大和心肌間質(zhì)纖維化，引起心肌重構(gòu)，心功能減退。
此外，長(zhǎng)期高血壓引起的左心室肥大也是心力衰竭重要的危險(xiǎn)因素，肥大的心肌不僅需要消耗更多能量，而且可引起心室壁僵硬度增加，嚴(yán)重影響左心室的舒張功能。高血壓本身可加重血管壁的硬化和管腔狹窄，在高血壓和冠心病并存的情況下，冠狀動(dòng)脈狹窄程度會(huì)進(jìn)一步加重，使心肌缺血、缺氧更為明顯，最終會(huì)導(dǎo)致心力衰竭的發(fā)生。
02
降壓達(dá)標(biāo)是高血壓治療的重要理念，對(duì)于一般性高血壓患者，國內(nèi)外各國指南一致推薦將血壓控制在140/90mmHg以內(nèi)，對(duì)于糖尿病、慢性腎臟病患者，血壓≤130/80mmHg可減少50%的心力衰竭。對(duì)于心力衰竭合并高血壓患者，血壓應(yīng)控制在130/80mmHg，控制在此水平有利于心臟泵功能的恢復(fù)。
美國心臟病學(xué)會(huì)/美國心臟協(xié)會(huì)根據(jù)心力衰竭的發(fā)生、發(fā)展過程，從心力衰竭的高危因素進(jìn)展為結(jié)構(gòu)性心臟病，出現(xiàn)心力衰竭癥狀，直至難治性終末期心力衰竭，分為A、B、C、D四個(gè)階段。如下表所示：
單純高血壓屬于心衰A階段，對(duì)伴有動(dòng)脈粥樣硬化、或伴其他動(dòng)脈粥樣硬化(冠心病)危險(xiǎn)因素(尤其是糖尿病)、合并腎功能障礙的患者，推薦首選血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素II受體拮抗劑(ARB)。
高血壓伴左心室肥厚，或伴左心室功能障礙但無心衰癥狀體征者屬心衰發(fā)展B階段，此時(shí)治療關(guān)鍵是阻止或延緩心肌重構(gòu)，防止心肌進(jìn)一步損害。ACEI/ARB作為高血壓的主要治療藥物，在有效控制血壓的同時(shí)，可更好地預(yù)防和逆轉(zhuǎn)左心室肥厚，預(yù)防心房顫動(dòng)發(fā)作和保護(hù)腎功能，在無禁忌證時(shí)應(yīng)優(yōu)先使用。
已出現(xiàn)心衰癥狀的高血壓患者屬C階段或D階段。ACEI/ARB和β受體阻滯劑仍可改善此類患者的預(yù)后，降低其病死率。但在應(yīng)用時(shí)宜從小劑量起始，避免誘發(fā)低血壓，尤其β受體阻滯劑具有負(fù)性肌力作用，可能引起心衰癥狀加重，宜逐漸增加劑量至最大可耐受劑量。
此外，利尿劑是唯一能夠充分控制和有效消除液體潴留的藥物，是心力衰竭標(biāo)準(zhǔn)治療中必不可少的組成部分，恰當(dāng)使用利尿劑也是改善血流動(dòng)力學(xué)異常、減輕心力衰竭癥狀。指南推薦，有液體潴留證據(jù)的所有心力衰竭患者均應(yīng)給予利尿劑。常用利尿劑包括袢利尿劑和噻嗪類利尿劑。指南推薦首選袢利尿劑，如呋塞米、托拉塞米或布美他尼，特別適用于有明顯液體潴留的患者。噻嗪類利尿劑僅適用于有輕度液體潴留、伴高血壓而腎功能正常的心力衰竭患者。
已證實(shí)二氫吡啶類鈣拮抗劑(CCB)如氨氯地平和非洛地平不會(huì)使心衰患者預(yù)后惡化，使用上述降壓藥物如仍未達(dá)標(biāo)，可以考慮加用此類鈣拮抗劑，但需注意引起腿部水腫的可能。
心力衰竭合并高血壓患者要高度重視對(duì)血壓的良好控制，遵循指南合理選擇降壓藥物，有效防治心衰癥狀，改善患者預(yù)后。
參考文獻(xiàn)：
1. 孫黨輝, 公永太, 李悅. 心力衰竭合并高血壓患者的血管管理. 嶺南心血管病雜志. 2012.
2. 國家衛(wèi)生計(jì)生委合理用藥專家委員會(huì). 心力衰竭合理用藥指南.
來源：嘉音
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