中國(guó)首部DCM診療指南正式公布，標(biāo)志著我國(guó)擴(kuò)張型心肌?。―CM）的診療向規(guī)范化的方向邁出了堅(jiān)實(shí)的一步。
點(diǎn)評(píng)專家
孫健教授
吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院心內(nèi)科主任醫(yī)師，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)第二屆心力衰竭專業(yè)委員會(huì)委員，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)第三屆委員會(huì)指南與共識(shí)工作委員會(huì)委員，中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)第十屆委員會(huì)心力衰竭學(xué)組委員，中國(guó)醫(yī)藥生物技術(shù)協(xié)會(huì)心電學(xué)技術(shù)分會(huì)第三屆委員會(huì)委員，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)吉林省心血管病分會(huì)副主任委員，吉林省心電學(xué)會(huì)副理事長(zhǎng)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)吉林省心血管病分會(huì)常務(wù)委員，吉林省康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)第一屆心血管病專業(yè)委員會(huì)副主任委員，吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院倫理委員會(huì)副主任委員。
中國(guó)首部DCM指南出爐，
ARNI控制心衰療效受肯定
擴(kuò)張型心肌?。―CM）是引起心力衰竭（心衰）、心律失常和猝死的常見(jiàn)疾病之一。2018年4月，中國(guó)首部DCM診療指南正式公布，標(biāo)志著我國(guó)DCM的診療向規(guī)范化的方向邁出了堅(jiān)實(shí)的一步。
指南指出，DCM的防治宗旨應(yīng)包括阻止基礎(chǔ)病因介導(dǎo)心肌損害，有效控制心力衰竭和心律失常，預(yù)防猝死和栓塞，提高患者的生活質(zhì)量和生存率。
鑒于交感神經(jīng)系統(tǒng)（SNS）、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）、利鈉肽系統(tǒng)（NPS）三大系統(tǒng)的異常激活在心衰的發(fā)展進(jìn)程中扮演者至關(guān)重要的作用，對(duì)于DCM中期階段（NYHA分級(jí) II-III級(jí)）患者，指南推薦所有無(wú)禁忌證者都應(yīng)積極使用ACEI/ARB（I類推薦，A級(jí)證據(jù)）或ARNI（I類推薦，B級(jí)證據(jù)），以改善心衰患者的發(fā)病率和死亡率。
諾欣妥（沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉片）作為全球首個(gè)ARNI類藥物，已被證實(shí)可在抑制腦啡肽酶的同時(shí)拮抗血管緊張素II受體，不僅可以作用于NPS，而且能夠抑制RAAS，雙管齊下，在改善心肌重構(gòu)的同時(shí)擴(kuò)張血管、降低交感神經(jīng)系統(tǒng)活性，有效改善心衰患者的癥狀、提高生活質(zhì)量。
沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉片在心血管事件死亡、因心衰住院等終點(diǎn)事件及患者生活質(zhì)量等多方面的優(yōu)異表現(xiàn)，將推動(dòng)心衰疾病的藥物治療邁入新的篇章。
新型心衰藥物顯著改善DCM患者癥狀
病例
（本病例由阜外華中心血管病醫(yī)院原芳教授提供）
■ 病例介紹
患者男，45歲，擬“1月前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱咳嗽，咳黃痰，伴胸悶氣短”為主訴。
現(xiàn)病史：
1月余前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳黃色粘液痰，胸悶伴氣短，伴夜間陣發(fā)性呼吸困難，無(wú)胸痛、后背放射痛、瀕死感，無(wú)口唇紫紺、咳粉紅色泡沫痰，無(wú)暈厥、心慌、出汗、面色蒼白、肢體乏力，休息后不緩解，就診于當(dāng)?shù)卦\所按感冒治療，具體治療方案不詳，癥狀未緩解。
后就診于蘭考縣人民醫(yī)院行彩超回示（2018.02.24）：全心增大，二尖瓣重度返流、三尖瓣輕-中度返流；主動(dòng)脈瓣及肺動(dòng)脈瓣輕度返流；左心功能不全；心包積液；雙側(cè)胸腔積液（右側(cè)已定位）。CT提示：兩肺感染；雙側(cè)胸腔積液。未進(jìn)行任何治療措施。
為進(jìn)一步診治于2018.02.28來(lái)我院就診，門診以“二尖瓣重度返流，三尖瓣輕-中度返流；主動(dòng)脈瓣及肺動(dòng)脈瓣輕度返流；左心功能不全；心包積液；雙側(cè)胸腔積液”診斷入院，自發(fā)病以來(lái)，神志清，精神可，飲食、睡眠可，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。
既往史：
否認(rèn)糖尿病、腦血管疾病病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核、瘧疾病史，預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)剡M(jìn)行，否認(rèn)手術(shù)、外傷、輸血、獻(xiàn)血史，否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏史。
個(gè)人史：
久居本地，無(wú)疫區(qū)、疫情、疫水接觸史，無(wú)牧區(qū)、礦山、高氟區(qū)、低碘區(qū)居住史，無(wú)化學(xué)性物質(zhì)、放射性物質(zhì)、毒物質(zhì)接觸史，無(wú)吸毒史，有吸煙史，吸煙史20年，20 支/天，已戒煙一月余。有飲酒史，飲酒史30年，250 ml/次，無(wú)冶游史。
體格檢查：
體溫36.2℃、血壓118/78 mmHg、脈搏108 次/min、心率108 次/min。
入院輔助檢查：
圖1：患者入院心電圖檢查
圖2：患者入院胸片檢查
圖3：血液/生化檢查結(jié)果（心肌炎病毒抗體陰性）
圖4：患者入院心臟超聲檢查結(jié)果
■ 入院診斷：
擴(kuò)張型心肌病；心臟擴(kuò)大，二尖瓣重度關(guān)閉不全；心力衰竭；心功能Ⅲ級(jí)（NYHA分級(jí)）；病毒性心肌炎（待除外）；主動(dòng)脈瓣輕度關(guān)閉不全，三尖瓣輕度關(guān)閉不全，肺動(dòng)脈瓣輕度關(guān)閉不全；心包積液；胸腔積液；右腎結(jié)石；肺部感染。
■ 治療方案：
表1：初始治療方案
表2： 調(diào)整治療方案
調(diào)整用藥原因：考慮患者起始血壓較低，沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉片從50 mg bid起始，經(jīng)過(guò)治療患者可以耐受，且血壓有所回升，故將沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉片滴定至100 mg bid。
■ 治療效果評(píng)估：
圖5：超聲改變
超聲改變：經(jīng)過(guò)6個(gè)月的治療，患者射血分?jǐn)?shù)（EF）值從23%升高至46%，縮末容積縮小明顯，患者癥狀改善明顯，依從性也顯著提高。
■ 治療體會(huì)：
首先鼓勵(lì)患者堅(jiān)持用藥；其次對(duì)于血壓低的患者，一定要緩慢增加劑量，不宜太著急。如果患者血壓能耐受，也可以快速滴定。
■ 專家點(diǎn)評(píng)：
經(jīng)過(guò)對(duì)病案的仔細(xì)分析后，孫健教授就以下幾個(gè)方面做出點(diǎn)評(píng)：
病例特點(diǎn)：該病例提供的病史較為完整。急性起病，有發(fā)熱，咳嗽和咯黃痰胸悶氣短1個(gè)月。既往有大量飲酒史，未記錄有心臟擴(kuò)大史。
輔助檢查：N末端B型利鈉肽原（NT-Pro BNP） 1154 pg/ml，甲狀腺功能無(wú)異常，無(wú)貧血，無(wú)糖尿病。心臟超聲左室擴(kuò)大，EF 23%，多個(gè)瓣膜反流，尤其是二尖瓣重度反流。上述均提示患者為慢性心衰急性發(fā)作。
診斷：
二尖瓣脫垂：因?yàn)楸净颊邿o(wú)二尖瓣狹窄，不考慮風(fēng)濕性心臟瓣膜病。除此以外，重度二尖瓣關(guān)閉不全首位的病因便是二尖瓣脫垂。但本病人經(jīng)過(guò)治療后，瓣膜的反流明顯減輕，可以反推該病人各瓣膜的關(guān)閉不全是由于擴(kuò)張性心肌病心腔擴(kuò)張瓣膜的相對(duì)性關(guān)閉不全所致。
酒精性心肌病：該病人有長(zhǎng)期飲酒史，飲酒量大，應(yīng)考慮該病的可能。但由于酒精性心肌病目前尚無(wú)完整的診斷標(biāo)準(zhǔn)，明確診斷較為困難。而且要有戒酒后6個(gè)月臨床癥狀緩解的隨訪證據(jù)。
擴(kuò)張型心肌病：病人較符合擴(kuò)張型心肌病的臨床特點(diǎn)：有各瓣膜相對(duì)性的關(guān)閉不全與治療后心腔回縮。至于病毒性心肌炎，由于成年人很少在心肌炎急性期發(fā)生心腔擴(kuò)張，因此不予考慮。還有一點(diǎn)不應(yīng)滿足于擴(kuò)張性心肌病的唯一診斷，建議做心臟核磁檢查，有助于對(duì)于心肌疾病的進(jìn)一步篩查與認(rèn)識(shí)。
治療方案的選擇及隨訪：
1）螺內(nèi)酯不宜作為心衰治療的一線選擇，2018年中國(guó)心力衰竭指南流程已經(jīng)對(duì)此作了明確的闡述。
2）在沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉片的應(yīng)用上，從貝那普利轉(zhuǎn)換至沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉片，到沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉片的滴定加量，使用流程規(guī)范。六個(gè)月的隨訪中，患者左室心腔縮小，射血分?jǐn)?shù)明顯上升，多項(xiàng)數(shù)據(jù)的變化為該治療方案的有效性提供了明確有力的支持。
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