21世紀，以生物醫(yī)學、器官移植與微創(chuàng)治療為標志的革命性變革正在日新月異地創(chuàng)造著現(xiàn)代醫(yī)學的格局，改變著臨床醫(yī)療的思維方法與傳統(tǒng)模式。微創(chuàng)理念、微創(chuàng)技術與微創(chuàng)治療已經廣泛融入了臨床醫(yī)療的各個領域。婦科臨床以宮腔鏡、腹腔鏡為代表的微創(chuàng)手術正如雨后春筍般展開。
1 婦科手術微創(chuàng)化已成臨床常態(tài)
1.1 90%以上的婦科手術可經內鏡實施
與傳統(tǒng)開放性手術相比，腹腔鏡手術通過微型長桿器械延伸了臨床醫(yī)師手臂的操作范圍，借助鏡體的放大作用清楚辨認解剖層次與血管分布，減少術中出血與鄰近臟器損傷；微小的腹壁切口和密閉的手術內環(huán)境使手術視野清晰、出血少、恢復快。
（1）腹腔鏡是盆腔良性病變的首選。臨床實踐表明，腹腔鏡對于各類附件手術、子宮內膜異位癥、子宮肌瘤和婦科急腹癥等均有開腹手術無可比擬的治療優(yōu)勢。
無論是輸卵管的整形與造口、卵巢囊腫剝除與盆腔粘連分離、子宮內膜異位癥與腺肌病、子宮肌瘤與盆底功能障礙性疾病等，腹腔鏡能夠全面觀察病變范圍、分離粘連切除病灶，融診斷與治療為一體，實現(xiàn)精細操作與精準治療。
?。?）腹腔鏡惡性腫瘤手術日益普及。婦科惡性腫瘤治療已經從傳統(tǒng)的延長患者生存時間，上升到提高患者生存質量與維護患者健康狀態(tài)的更高層次。
提倡微小創(chuàng)傷與保留器官-生理生育功能已經成為人性化治療的重要內涵，內鏡手術應用于惡性腫瘤的分期和廣泛切除手術逐漸普及。
?、俑骨荤R子宮內膜癌的分期手術已是比較成熟的手術方式?；仡櫺匝芯勘砻鳎訉m內膜癌的腹腔鏡手術占比正在明顯增加，局部地區(qū)已遠遠高于開腹手術。
Meta分析顯示，腹腔鏡子宮內膜癌分期手術患者總生存率、無瘤生存率、圍手術期死亡率、復發(fā)率與開腹手術相當；腹腔鏡組盆腔、腹主動脈旁淋巴結切除的數(shù)量與開腹手術差異亦無統(tǒng)計學意義；腹腔鏡組術后并發(fā)癥率明顯低于開腹手術。
?、诟骨荤R宮頸癌廣泛性子宮切除術逐步普及，從臨床結局來看，腹腔鏡與開腹手術、機器人手術在早期宮頸癌中的治療效果基本相當；即使是晚期宮頸癌亦可實施腹腔鏡腹膜后淋巴結取樣的手術預分期，對于精確評估淋巴結狀況，避免影像學檢查的假陰性結果等有幫助，也為探索指導后續(xù)治療提供依據(jù)。
?。?）宮腔鏡是治療子宮腔疾病的“金標準”。宮腔鏡治療子宮腔占位、宮腔粘連、子宮畸形以及異常子宮出血等病變，在保留器官的同時、保護和恢復了生育功能，不破壞盆腔解剖學結構、不影響卵巢內分泌功能，使年輕和不能耐受開放手術的患者獲得治愈機會，以其安全、有效、微創(chuàng)傷被譽為經自然腔道手術的典范。
1.2 新設備、新器械促進臨床發(fā)展
> > > > 1.2.1 機器人腹腔鏡手術
是在傳統(tǒng)腹腔鏡基礎上發(fā)展起來的智能化手術設備，確切說是計算機、機器人輔助的腹腔鏡手術（computer-assisted lapa?roscopic surgery /robot- assisted laparoscopic surgery）。
2005年達芬奇（da Vinci）機器人腹腔鏡獲美國食品與藥品管理局（FDA）批準應用于臨床，目前已在各類子宮切除、子宮內膜癌與子宮頸癌的分期與廣泛性子宮切除術以及盆底功能障礙性疾病等手術中應用，取得了與傳統(tǒng)腹腔鏡治療相同的效果，對于肥胖患者甚至較傳統(tǒng)腹腔鏡手術更具優(yōu)勢。
與傳統(tǒng)腹腔鏡相比：
?。?）高分辨率的全景三維圖像處理系統(tǒng)，使手術操作更加直觀和精細。
?。?）靈活、全方位的機械臂能夠在狹小的空間內清晰而精確進行定位和操作，大大提高了手術操作的靈活性與準確性。
?。?）計算機可控攝像與機械臂提高了工作效率和穩(wěn)定性，減少施術者疲勞與手術參與人員。綜合應用來看，其更適合在惡性腫瘤、肥胖人群和對切割吻合要求更準確的手術以及遠程會診等。
> > > > 1.2.2 超細宮腔鏡與新型宮腔治療系統(tǒng)
更加纖細的宮腔鏡鏡體降低了對宮頸松弛程度的要求，消除手術中的疼痛不適感。
目前，各大內鏡企業(yè)已在外鞘4.5 mm硬管型宮腔鏡的基礎上推出了外鞘僅為3.8 mm 的宮腔鏡，可在門診施術，不需麻醉，對未生育、絕經期和幼女患者子宮腔病變進行診斷，降低了需要麻醉和住院的經濟負擔。
應用于子宮腔手術的新型設備不斷推陳出新：
?。?）Novo?Sure與MyoSure系統(tǒng)，連接外鞘6.25 mm的配套宮腔鏡，可在免擴宮或輕度擴宮狀態(tài)下實施子宮腔內病變治療。
NovoSure（諾舒阻抗控制子宮內膜去除系統(tǒng)）是通過與子宮腔適型的射頻控制器和雙極消融器達到對子宮內膜的整體破壞，治療無生育需求的月經過多癥狀。
2001年已通過美國FDA認證，2010年在中國食品藥品監(jiān)督管理局（SFDA）認證。10余來，NovoSure在美國婦科臨床的應用，使得由于月經過多造成的子宮切除術下降了30%。
美國婦產科醫(yī)師協(xié)會（ACOG）將NovoSure列為無生育要求的月經過多患者的首選，或用于經藥物治療失敗的貧血患者。
子宮腔組織切除系統(tǒng)（MyoSure）對子宮腔內占位病變如黏膜下肌瘤、內膜息肉以及妊娠殘留組織等進行機械旋切，不僅能夠安全、快速切除病變組織，同時避免了宮腔鏡電切手術中對病變周圍正常內膜組織的電熱效應與熱損傷。
該系統(tǒng)對組織的切割與抽吸同步進行，不需要鏡體反復進出宮腔，不僅保證了手術視野清晰和操作的連續(xù)性，而且同時縮短了手術時間，降低了膨宮介質過量吸收的風險。
臨床研究發(fā)現(xiàn)，其對占位病變切除的徹底性依次為子宮內膜息肉95.2%～99%，子宮黏膜下肌瘤65%～95.9%，妊娠殘留組織100%；部分子宮內膜息肉和直徑4.0 cm以下的肌瘤組織甚至可以門診施術，患者滿意度97.2%。
?。?）AEGEA Vapor System 是改良的子宮內膜消融系統(tǒng)，利用壓力控制的高溫蒸汽作用于子宮腔組織1.5～2 min，達到去除子宮內膜的目的。
由于水蒸氣的無形性、可塑性和無限伸展性，使得該裝置對于存在宮腔占位病變，子宮畸形以及宮腔寬大、宮深>10 cm的患者，仍可獲得滿意的治療效果。
宮腔鏡及組織學檢查證實，AEGEA Vapor System可使94%～100%異常宮腔形態(tài)的內膜完全被破壞，術后隨訪2年，95%患者月經量≤80 mL，達到治療目的。
> > > > 1.2.3 窄帶光成像與3D腹腔鏡
是將光學、電子高科技與醫(yī)學領域的結合。窄帶光成像（narrow band imaging, NBI）是在宮腹腔鏡放大的基礎上，根據(jù)不同組織對光波吸收差異的原理，將普通光過濾成窄帶的藍光和綠光，更易觀察組織表面微細的血管或腺體，NBI在臨床中主要用于:
?。?）微小病灶（癌灶）的早期診斷。
?。?）作為病灶靶向活檢及內鏡下治療的定位手段。研究發(fā)現(xiàn)，普通光與NBI宮腔鏡診斷子宮內膜增生的敏感度由49%～56%至79.6%～82%，特異度由97.2%至99%；診斷子宮內膜非典型增生的敏感度由20%～82.6%至60%～93.5%，特異度由92.3%至99.1%；診斷子宮內膜癌的敏感度由73.6%～81%至93%～98.1%，特異度由97.4%至99.0%。3D腹腔鏡也是在傳統(tǒng)腹腔鏡的基礎上的改良，其配置兩個攝像頭模擬人體雙目成像，施術者佩戴專用的偏震光學鏡片，克服了傳統(tǒng)腹腔鏡二維圖像在空間定位和辨認解剖結構方面的不足，使圖像更富有立體層次感，讓手術操作更加精準、安全。
1.3 掌握內鏡技術是婦科醫(yī)師的必備技能
現(xiàn)如今，婦科臨床以宮腹腔鏡為代表的微創(chuàng)診療已經深入到各級醫(yī)療機構并成為常規(guī)項目，掌握和應用內鏡技術才能適應臨床發(fā)展的需求。
中華醫(yī)學會婦產科學分會婦科內鏡學組針對國內婦科臨床的發(fā)展現(xiàn)狀，制定了符合國情的婦科宮腹腔鏡診治規(guī)范，指出“宮腔鏡與腹腔鏡手術作為一種微創(chuàng)化的手術方式……已經和開腹手術、陰式手術一起成為婦科手術的三大基本技能。
新世紀的婦科醫(yī)師將面臨更高專業(yè)素質、更精業(yè)務水平和更強應對能力的職業(yè)要求。
2 內鏡診療中的“老”問題與新認識
2.1 腹腔鏡并非適用所有婦科惡性腫瘤
盡管腹腔鏡在卵巢惡性腫瘤中的應用屢有報道，并在早期卵巢癌中顯示出與開腹手術相同的療效和較低的并發(fā)癥率，但腹腔鏡手術受器械、病變范圍與施術者經驗所限，對于卵巢惡性腫瘤手術可能出現(xiàn)：
?。?）腫瘤破裂的風險增高。一項1545例的腹腔鏡卵巢癌手術回顧研究，大約8%的腫瘤于術中破裂致分期增高，不僅增加額外治療費用，而且甚至影響患者的生存預后。
?。?）穿刺孔腫瘤種植。小樣本報道腹腔鏡卵巢癌手術穿刺孔轉移的發(fā)生率達50%；而在大樣本（2251例）臨床回顧中，出現(xiàn)腹腔鏡穿刺孔轉移的病例75%來自卵巢癌。
有鑒于此，腹腔鏡與開腹治療卵巢癌(FIGOⅠ期)的優(yōu)劣及風險還不能做出評價；德國AGE/AGO指南中對卵巢惡性腫瘤的腹腔鏡手術分期即持謹慎態(tài)度，不建議常規(guī)對卵巢惡性腫瘤進行腹腔鏡分期手術。
目前，腹腔鏡在晚期卵巢癌二次探查和減瘤手術中已有應用，但在原發(fā)性晚期卵巢癌中的應用報道有限。
2.2 肌瘤粉碎器的“便利”與“隱患”
近期的肌瘤旋切器“風波”頗受臨床關注。肌瘤旋切器是腹腔鏡手術器械的組成部分，在臨床使用由來已久，其將切除的肌瘤、子宮組織粉碎并經微小穿刺孔道取出，避免了擴大切口帶來的損傷。
但是，由于子宮肌瘤剔除術中可能遇到大約0.28%的子宮肉瘤，旋切器的粉碎無疑會造成隱匿性的腫瘤播散，影響預后。
換位思考之，假如做好細致術前檢查，選擇適宜指征，避免“因噎廢食”而放棄使用。臨床研究復習了術后確診的子宮肉瘤發(fā)現(xiàn)，這些病例在術前已有可疑惡性的佐證。
由此，不應將腫瘤播散的“罪責”全部歸咎于旋切器的使用。美國腹腔鏡醫(yī)師協(xié)會（AAGL）對旋切器做出如下建議：
?。?）旋切器不應用于已知的惡性腫瘤與癌前病變或可能產生風險的手術。（2）對于使用旋切器的風險應作為知情同意向患者交代。（3）盡量在標本取出袋中使用旋切器。
2.3 在子宮腔整復手術中不可小覷
子宮腔是個狹小而不規(guī)則的腔隙，子宮內膜受卵巢激素影響周期性生長與剝脫，是保證月經與生育的前提。宮腔鏡手術中破壞子宮內膜基底層將會影響術后的生育與生理功能。臨床上子宮腔重建手術的失敗和重復手術屢見不鮮。
（1）宮腔鏡宮腔粘連分離術（transcervical resection of intrauterine adhesions, TCRA）是治療宮腔粘連（IUA）的首選方法，但臨床療效并不盡如意，術后再次粘連率高達44.9%～62.5%。
造成術后宮腔再粘連的原因一方面與殘留子宮內膜破壞的多少有關；另一方面，手術中只關注對子宮腔形態(tài)的整復，忽略對殘留內膜的保護也是造成再粘連的原因。
?。?）宮腔鏡子宮中隔切除術（transcervical resection of septum,TCRS），修復子宮腔解剖學形態(tài)，恢復患者生育功能。
文獻報道，由于對中隔組織切除不全需要再次手術率高達27.8%～39%；子宮穿孔3.2%；術后妊娠繼發(fā)子宮破裂約1%～2.7%。
TCRS手術殘留中隔可能影響生育增加再次手術率，切割過深損傷子宮肌層，引發(fā)術中大出血、穿孔甚至妊娠繼發(fā)子宮破裂。加強子宮腔手術的規(guī)范化操作，提高手術療效，降低重復手術率，臨床必須予以重視。
3 正確決策與規(guī)范操作
3.1 微創(chuàng)手術的特殊性與局限
與傳統(tǒng)婦科開腹手術不同，內鏡手術是在狹小而又密閉的體腔內施術，需要借助特殊的設備器械和能源、光導與圖像傳輸以及介質等，被視為婦科手術的高級階段。
腹腔鏡手術雖然減少了對臟器的干擾，但二維視覺空間、密閉的CO2氣腹和“長桿器械”的遠距離操作，既增加了操作難度，也加大了損傷的風險；宮腔鏡手術獲得清晰的手術視野需要壓力與介質，二者在膨脹宮腔、持續(xù)灌流，呈現(xiàn)清晰手術視野的同時，也可能引起體液超負荷、血液稀釋、電解質平衡紊亂及心功能衰竭、肺、腦水腫甚至死亡。內鏡手術創(chuàng)傷小、并發(fā)癥率低是相對的、有條件的。
3.2 手術指征與“個體化”
微創(chuàng)是理念，貫穿臨床診療，內鏡手術是微創(chuàng)操作但不能替代所有治療。
我們在選擇指征進行手術時，不能僅僅針對病人及其疾病，而忽略了對自己臨床資質和勝任手術能力的評估，不能想象一名未做過腹腔鏡手術或者剛剛嘗試腹腔鏡操作的醫(yī)師，實施腹腔鏡廣泛性子宮切除術和盆腹腔淋巴結清掃手術時的風險因素，盡管其具有豐富的開腹手術經驗；同樣，對宮腔鏡手術難度和并發(fā)癥風險的低估，也是臨床屢屢發(fā)生體液超負荷-低鈉血癥-肺腦水腫和空氣栓塞死亡的根源。
因此，選擇勝任的手術入路和方式，避免副損傷是施術者的明智之舉?！叭魏问中g技術及術者都不應將手術作為技術或器械的炫耀，在這其中，關鍵的是手術者，而不是手術方式”。
3.3 提升內鏡醫(yī)師的綜合技能
開展對內鏡手術醫(yī)師的規(guī)范化培訓和提高綜合技能備受衛(wèi)生主管部門重視，也是婦產科學會的主要工作內容?，F(xiàn)階段，各種形式的學術研討、視頻轉播等在為臨床醫(yī)師打開多種渠道理論交流和技能培訓的同時，也極大促進了臨床醫(yī)師的綜合技能水平提升。
內鏡手術的安全性有賴于臨床醫(yī)師的理論水平、經驗積累、技能技巧和對并發(fā)癥的防范意識與應對能力，惟有不斷學習，才能循序漸進，發(fā)展進步。
參考文獻：略
作者：段華
單位：首都醫(yī)科大學附屬北京婦產醫(yī)院
來源：《中國實用婦科與產科雜志》2016年1期28-31頁
