病例導(dǎo)讀
患者，女，64歲
腹痛、膿血便半年
門診要求：結(jié)腸氣鋇雙對(duì)比造影檢查
結(jié)腸解剖生理概要
結(jié)腸分為盲腸、升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸，下接直腸。升結(jié)腸與橫結(jié)腸的交界處稱為肝曲，橫結(jié)腸與降結(jié)腸的交界處成為脾曲。
右半結(jié)腸的血液由腸系膜上動(dòng)脈供應(yīng)，左半結(jié)腸的血液由腸系膜下動(dòng)脈供應(yīng)，靜脈與動(dòng)脈相似，分別由腸系膜上靜脈與腸系膜下靜脈而匯合入門靜脈。
結(jié)腸的主要生理功能是吸收水分、葡萄糖，無(wú)機(jī)鹽，部分膽汁，儲(chǔ)存、排泄糞便，同時(shí)結(jié)腸可分泌堿性黏液，以潤(rùn)滑黏膜。
結(jié)腸解剖
結(jié)腸癌大體分型
潰瘍型（占50%以上，易出血，分化低，轉(zhuǎn)移早）
腫塊型（菜花型，浸潤(rùn)少、預(yù)后好）
浸潤(rùn)狹窄型（硬癌，分化低，轉(zhuǎn)移早，常發(fā)生梗阻）
組織學(xué)分類
腺癌
管狀腺癌
乳頭狀腺癌（占 75% - 85%）
粘液腺癌（占 10% - 20%）
印戒細(xì)胞癌
未分化癌
腺鱗癌
腫瘤由腺癌細(xì)胞和鱗癌細(xì)胞構(gòu)成，分化較低，主要見(jiàn)于直腸下段和肛管。
結(jié)、直腸癌可以在一個(gè)腫瘤中出現(xiàn)兩種或以上的組織類型，且分化程度可以不一致。
轉(zhuǎn)移擴(kuò)散途徑
直接浸潤(rùn)
淋巴轉(zhuǎn)移
血行轉(zhuǎn)移
種植轉(zhuǎn)移
卵巢轉(zhuǎn)移
結(jié)、直腸癌微轉(zhuǎn)移
臨床表現(xiàn)
五大癥狀
腸刺激癥狀和排便習(xí)慣改變
便血
腸梗阻
腹部腫塊
貧血、消廋、發(fā)熱、乏力等全身中毒癥狀
體征
局部：腫塊 （指檢、腸鏡、腹部觸診）
全身：貧血 鎖骨上淋巴結(jié)腫大
右半結(jié)腸癌
右半結(jié)腸的腸腔粗大，腸內(nèi)糞便為液狀，癌多為潰瘍型或突向腸腔的菜花樣癌，較少有環(huán)狀狹窄，故不常發(fā)生腸梗阻。但是這些癌腫常破潰出血，繼發(fā)感染，伴有毒素吸收，因此，右半結(jié)腸癌的癥狀依次以腹部腫塊、腹痛不適及貧血消瘦最為多見(jiàn)。
左半結(jié)腸癌
左半結(jié)腸腸腔較細(xì)，腸內(nèi)糞便由于水分被吸收而變得干硬。左半結(jié)腸癌多 數(shù)為浸潤(rùn)型，常引起環(huán)狀狹窄，因此臨 床表現(xiàn)多以糞便帶血、梗阻腹痛及排便 困難為主。
直腸癌
直腸癌可引起直腸刺激癥狀，致便意頻繁、排便習(xí)慣改變、肛門下墜感和里急后重、排便不盡感等，晚期有腹痛；直腸癌導(dǎo)致腸腔狹窄，引起大便變細(xì)，嚴(yán)重時(shí)可致腸梗阻。癌腫破潰感染可使大便表面帶血或粘液。因此直腸癌的癥狀依次以便血、便頻、便細(xì)和粘液便為主。
影像學(xué)表現(xiàn)
1.X線表現(xiàn)
(1)早期結(jié)腸癌 以隆起型多見(jiàn)。典型的表現(xiàn)為扁平、無(wú)蒂的類圓形隆起病灶，其基底部可見(jiàn)到回縮和結(jié)腸腔壁線的缺損或不規(guī)則。
(2)進(jìn)展期結(jié)腸癌
1）粘膜皺襞破壞 病變區(qū)正常粘膜皺襞破壞消失，結(jié)腸輪廓不規(guī)則,結(jié)腸袋消失。
2）充盈缺損 多為向腔內(nèi)生長(zhǎng)，邊緣不規(guī)則的充盈缺損?？砂l(fā)生在腸壁一側(cè)，該處腸壁僵硬，結(jié)腸袋消失。腫瘤較大時(shí)可阻塞腑管。盲腸部腺癌常表現(xiàn)為圓形或橢圓形充盈缺損，常合并腸套疊。
3）環(huán)形狹窄 浸潤(rùn)型結(jié)腸癌常圍繞結(jié)腸壁浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，形成環(huán)形狹窄。狹窄段腔壁線破壞，其內(nèi)無(wú)正常的粘膜紋和無(wú)名溝，與正常腸段分界清楚，腫瘤繼續(xù)進(jìn)展可使病變區(qū)腸管完全閉塞，鋇灌腸時(shí)只能顯示腫瘤下界。
4）龕影 形狀不規(guī)則，較大，邊緣不整齊，可有多個(gè)尖角，龕影周圍有不規(guī)則的環(huán)堤。腸壁僵硬，結(jié)腸袋消失。
(3)多發(fā)結(jié)腸癌 多發(fā)結(jié)腸癌并不少見(jiàn)，約占全部結(jié)腸癌的10％左右。多發(fā)癌的X線表現(xiàn)和單發(fā)結(jié)腸癌相似，但呈現(xiàn)多個(gè)病灶。以不規(guī)則腸臂狹窄和息肉狀隆起多見(jiàn)。
2.CT表現(xiàn)
直腸癌因位置固定，CT檢查應(yīng)用較廣泛，尤其是對(duì)決定能否手術(shù)及選 擇合適的手術(shù)方案起重要作用。
3.MRI表現(xiàn)
MRI對(duì)顯示直腸癌比較理想。診斷主要是根據(jù)直腸壁的形態(tài)，厚度異常、腔內(nèi)軟組織腫塊影。Tl加權(quán)掃描對(duì)腫瘤顯示較好。
鑒別診斷
1．結(jié)腸良性腫物病程較長(zhǎng)，癥狀較輕，X線表現(xiàn)為局部充盈缺損，形態(tài)規(guī)則，表面光滑，邊緣銳利，腸腔不狹窄，未受累的結(jié)腸袋完整。
2、結(jié)腸炎性疾患（包括結(jié)核、血吸蟲(chóng)病肉芽腫、潰瘍性結(jié)腸炎、痢疾等）腸道炎癥性病變病史方面各有其特點(diǎn)，大便鏡檢都可能有其特殊發(fā)現(xiàn)，如蟲(chóng)卵、吞噬細(xì)胞等，痢疾可培養(yǎng)出致病菌。X線檢查病變受累腸管較長(zhǎng)，而癌腫一般很少超過(guò)10公分。腸鏡檢查及病理組織學(xué)檢查也不同，可進(jìn)一步確診。
3．其它 結(jié)腸痙攣：X線檢查為小段腸腔狹窄，為可復(fù)性。闌尾膿腫；有腹部包塊，但X線檢查包塊位盲腸外，病人有闌尾炎病史。
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