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由于心臟病的發(fā)病率在普通人群中的上升以及越來越多的老年患者接受著比以往創(chuàng)傷性更大的手術，使得圍術期患者心血管的并發(fā)癥正成為外科醫(yī)生們的最大的擔心。隨著人口的老齡化，血管粥樣硬化的發(fā)生的影響因素也隨之增高，這樣明顯增加了患者接受手術治療的風險[1]。血管粥樣硬化發(fā)生通常是全身性的，這樣給對周圍動脈病患者的圍術期心臟風險妥當?shù)奶幚硖岢隽烁叩囊?。通過詢問病史、臨床體格檢查和心電圖檢查等研究顯示，大約有40~60%的有間歇性跛行的患者合并有明顯的冠狀動脈疾病[2-6]。在需要接受動脈血管重建的患者中，研究同時發(fā)現(xiàn)大約50%的患者有心臟功能不全的臨床證據(jù)，另有18%的患者合并嚴重的但卻沒有明顯臨床癥狀的冠狀動脈疾病[2-4]?？死蛱m醫(yī)院的一項對于常規(guī)接受冠狀動脈造影的患者的研究表明，在通過手術可以治愈的冠狀動脈疾病的患者中有31%合并有主動脈瘤，26%合并有腦血管疾病，21%合并有周圍動脈缺血性疾病。然而對于周圍血管病的患者而言，并不是每個人都有必要接受常規(guī)的冠狀動脈造影。目前還沒有關于比較手術冠狀動脈搭橋術或經(jīng)皮穿刺冠狀動脈成形術與藥物治療對非心臟手術患者圍術期預后對照實驗。因此，對于檢查結果可能改變手術方式或影響處理方案的患者，術前心血管的相關檢查時必要的。醫(yī)生必須充分理解血管手術的風險和心臟評估的目的后，才能給患者有選擇性的進行適當?shù)臋z查。雖然術前心血管檢查的最重要的目的是降低患者的手術風險，外科醫(yī)生必須權衡單純進行血管手術的患者的死亡率與心血管侵入性檢查、冠狀動脈成形術以及檢查后進行的血管手術導致的合并的死亡率。因為大多數(shù)擇期血管手術的總體死亡率可以很好地控制在5%以下，所以醫(yī)生應該謹慎地給患者選擇必要的術前檢查。心血管評價同時也可以幫助醫(yī)生決策給予患者進行手術治療的妥當性。例如，小的主動脈瘤、無癥狀的頸動脈狹窄和小腿跛行等僅僅是手術的相對適應癥。在這個時候，對于心臟功能或冠狀動脈解剖的評價可能會影響到底是給予患者手術治療或是保守治療的決定。比如頸動脈內(nèi)膜切除術對于一個預期生命只有2年的無癥狀的頸動脈狹窄的患者就沒有什么意義了?？傊?，由于心臟病在外周血管病患者中的發(fā)病率是非常高的，所以對于一些患者而言，不論其是否需要進行外周血管重建，一個完全的心臟評價可以幫助他們了解由于心臟問題的預后。血管外科醫(yī)生或者心血管內(nèi)科醫(yī)生對患者進行的心臟評價，不僅可以為患者提供一種對疾病預防性的治療方案以延緩疾病的進程，同時也保證了手術重建的長期有效性。術前心血管系統(tǒng)評價冠心病與周圍動脈疾病相關的危險因素同樣可以導致冠狀動脈的粥樣硬化。在很大一部分接受血管手術的患者中，會有不同程度的冠心病。其中，許多患者有嚴重或者中度的圍術期風險預測因子，但卻不一定冠心病的臨床癥狀（見表1）。心血管評價最直接的目的就是要發(fā)現(xiàn)圍術期心血管并發(fā)癥風險增高的患者，即有進行性加重的冠心病癥狀的患者和有嚴重冠心病而不伴有明顯臨床癥狀的患者。這一小部分患者可能需要在術前行冠狀動脈成形術。這些患者選擇介入或者開胸手術進行冠脈成形的手術指征和普通患者是一樣的[7，8]。從另外一方面看，只要恰當?shù)奶幚?，輕度或者中度冠心病的患者通常是可以耐受血管手術的。目前，常用的評價患者心血管系統(tǒng)的方法包括：仔細的病史采集（特別要關注患者的心臟功能狀態(tài)和缺血性心臟病的癥狀）、體格檢查、靜息時的心電圖和對于部分患者適用的非侵入性的冠心病嚴重程度的評價。表1 增加圍術期心血管風險的預測因子嚴重不穩(wěn)定冠脈綜合癥急性或新發(fā)生的心肌梗塞合并嚴重缺血的證據(jù)不穩(wěn)定或者嚴重的心絞痛（加拿大分級III到IV級）心力衰竭失代償嚴重的心律失常高度房室傳導阻滯有癥狀的室性心律失常合并潛在的其他心臟病心室率難以控制的室上性心律失常嚴重的心瓣膜病中度中度的心絞痛（加拿大分級I到II級）陳舊性的心肌梗塞病史或心電圖提示病理性Q波代償性或者先兆性的心力衰竭糖尿病腎臟功能不全輕微老年人心電圖異常非竇性心律低心臟儲備功能腦血管事件的病史控制不理想的系統(tǒng)性高血壓來源:ACC/AHA關于非心臟手術圍術期心血管評估的指南對于有新癥狀或者原有癥狀加重的冠心病患者而言，醫(yī)生應當給予他們侵入性的檢查，其中包括負荷試驗和冠狀動脈造影。對于這些患者是采用介入還是手術進行冠脈成形，醫(yī)生應當在考慮患者病情的緊迫性的基礎上，根據(jù)針對普通患者的相關指南進行選擇[7，8]。目前對于給導管介入治療后的患者進行擇期手術治療的時機選擇上人存在爭議。現(xiàn)在已有充分的證據(jù)說明，經(jīng)皮穿刺腔內(nèi)冠脈成形術和安置支架可以誘發(fā)機體全身性的自身免疫和炎癥反應，這樣的炎癥反應一直可以持續(xù)到術后3周[10]。這樣的高凝狀態(tài)會增加圍術期的心血管并發(fā)癥的發(fā)生。當前大部分的介入治療都涉及到支架的安放。Kaluza等報道了一個由40例冠心病患者組成的小規(guī)模研究，研究中大部分患者是無臨床癥狀或者病情穩(wěn)定的冠心病，研究發(fā)現(xiàn)在安放冠狀動脈支架后14天以內(nèi)進行的手術（其中72%的患者接受了血管手術）可以導致17.5%的心肌梗塞、20%的死亡率和20%的嚴重出血。因此，如果在患者病情允許的條件下，安放冠狀動脈支架后患者的手術應該推遲 4~6周。在過去的十年，關于對患者進行近期（指在過去7天到過去30天內(nèi)）冠狀動脈事件的評價有許多很大的改變。心肌梗塞的病史是與最后手術病死率相關的最大的風險之一。除此之外，由于術后再次心梗導致的死亡率可以達到50%到83%[12-16]，遠高于初次心梗的死亡率。許多研究都表明，在心肌梗塞后進行手術的風險是最大的，患者再次心梗的風險可以達到30%~50%，而在心梗穩(wěn)定后6個月手術的患者的風險則為5%[13，17]。然而，很多后續(xù)的研究提示由于手術和麻醉方式的改進，心肌梗塞后3個月內(nèi)手術的患者的再次心梗的風險可以降低到8%，而在心梗后3個月到6個月間接受手術的患者的再次心梗的風險則為 3.5%[18，19]。以上的這些數(shù)據(jù)的報告涉及到了很多不同的手術，可能并不能準確地反映血管手術的情況。最新的關于急性心肌梗塞的處理的指南上要求在患者有急性癥狀的時候進行評價和針對冠狀動脈的病理改變的侵入性治療，而當患者處于恢復期的時候則應對患者進行危險的分層分級。雖然目前沒有臨床試驗證明什么時候是對心?；颊呤┬醒軗衿谑中g的最佳時機，但是大部分最新的指南都推薦在心梗4~6周后進行手術[22]。盡管如此，急診的血管成形術（特別是肢體缺血的搶救）就不應該單純的根據(jù)患者心梗的病史來選擇手術時機了。對于診斷明確的病情穩(wěn)定的冠心病患者的治療應采取兩晚的不同的治療方案。對于五年內(nèi)接受過冠狀動脈搭橋手術或者兩年內(nèi)接受過經(jīng)皮穿刺冠脈血管成形術并且沒有心功能下降或癥狀復發(fā)的的冠心病患者而言，術前心臟的檢查并不是必要的[22]。很多患者會有冠心病診斷的歷史，然而卻從沒有接受過冠狀動脈血管成形術。在最近兩年內(nèi)接受過侵入性或者非侵入性檢查的非危急的冠心病患者，如果其病情沒有明顯的進展的話，不進行術前心臟檢查的風險是可以接受的。上述的患者也包括穩(wěn)定性心絞痛的患者。這些患者都可以不進行術前的心臟檢查。對于心臟功能有所改變或者不方便行動而不能夠評價心臟功能的患者應當進行非侵入性的心臟檢查。很大一部分術前接受心臟評價的患者都是沒有任何心血管病癥狀或是沒有冠心病的臨床診斷的，但是由于他們所具備的危險因素，都會增加罹患冠心病的可能性。絕大部分上述患者有中度的圍術期心血管風險的預測因子（見表1）。對于這樣的一組患者，最直接的術前心血管風險的評估的目標應該集中于評價患者的心功能儲備以及冠心病的冠脈的缺血負擔。不論計劃的手術方式如何，對這類患者應適用那些已經(jīng)得到公認的指南進行處理?；颊咝呐K功能儲備用表2進行認真的評估后，分值高于4MET的患者會有比較理想的長期預后，不需要接受進一步的檢查，并且在適當?shù)奶幚碇笸ǔ？梢阅褪苁中g。靜息時心電圖正常且可以活動的那些習慣久坐的患者需要接受運動耐量試驗。在較低的運動負荷時發(fā)生的心肌缺血反應于圍術期風險的增加和長期的心血管事件是具有相關性的[22，23]，這樣的患者就需要接受更多的侵入性的檢查。從另一方面而言，在在較高的運動負荷時發(fā)生的心肌缺血反應則表明患者具有非常小的發(fā)生心血管意外的風險[22]。由于許多血管外科患者的肢體運動的受限，很多時候運用運動耐量試驗是不可行的。有研究顯示，在100名肢體運動無障礙、擇期進行血管手術的患者中，有70%的患者不能達到期望心率或者靜息時的心電圖是異常的。非運動的耐量試驗可以運用于不能運動的患者身上。通?？梢杂迷黾有募『难趿浚o脈輸注多巴酚丁胺）或者用藥物（靜脈輸注雙嘧達莫或腺苷）誘發(fā)充血反應等兩種技術來實現(xiàn)。當前醫(yī)院常用多巴酚丁胺壓力超聲心動圖以及使用鉈201或锝99的靜脈輸注雙嘧達莫或腺苷后心肌灌注造影。診斷模式的選擇應根據(jù)當?shù)蒯t(yī)院的技術水平和患者的特點來決定。表2 普通活動的平均代謝當量（METs）活動METs*穿衣服室內(nèi)走動以2英里/小時速度行走以3英里/小時速度行走打高爾夫球（使用推車）打高爾夫球（不使用推車）房子周圍的輕度勞作健美操（無負重）爬樓梯園藝勞作騎自行車（緩慢）騎自行車（中速）游泳（慢速）游泳（快速）爬山無負重帶5千克負重打網(wǎng)球（雙打）打網(wǎng)球（單打）跑步（10分鐘/英里）跑步（7.5分鐘/英里）1.01.52.53.52.54.93.94.04.04.44.05.74.57.06.97.56.07.510.213.2* 心臟儲備功能可以用代謝當量（MET）的水平來表示；規(guī)定一位體重70千克，年齡在40歲的男子的氧氣消耗量（VO2）3.5ml/kg/min為1MET，即3MET代表了活動強度是靜息狀態(tài)下的3倍。來源：[22，23]ACC/AHA關于非心臟手術圍術期心血管評估的指南Myers，J.《循環(huán)》2003，107（1），e2-e5，《運動與心血管健》雖然當前腺苷-锝造影術是最常被選用的技術，但是現(xiàn)存的資料更多的是關于比較早期的雙嘧達莫-鉈造影術的。如果發(fā)現(xiàn)可逆性的灌注缺損可以提示患者在圍術期發(fā)生心血管事件的陽性預測率為5%~20%。陰性預測率則可以高達95%~100%[22]. 如果發(fā)現(xiàn)有固定性的灌注缺損的患者比起造影正常的患者在圍術期發(fā)生心血管并發(fā)癥的概率要高，但是這樣的風險也遠低于發(fā)現(xiàn)有可逆性的灌注缺損的患者的風險。一項使用雙嘧達莫-鉈造影術對1994例血管手術術前患者進行的圍術期危險分層的Meta分析表明，利用灌注缺損對患者進行風險評估的技術具有很重要的意義[26]。總之，可逆性的灌注缺損可以用于預測圍術期心血管事件的發(fā)生，同時固定性的灌注缺損可以預測長期的心血管事件。與這些回顧性研究和Meta分析截然不同的是，一些前瞻性的研究顯示核素壓力造影術并不能對患者圍術期的心血管風險進行預測。Mangano等對60名即將接受大型血管手術的患者進行了盲法的雙嘧達莫-鉈造影術研究[27]。上述研究顯示，再分布缺損與心血管事件之間并沒有聯(lián)系。54%的心血管事件患者沒有再分布缺損，但是有再分布缺損的患者發(fā)生心血管事件的相對危險度僅為1.5（p=0.43）。Baron等在另外一個前瞻性的盲法試驗中對457名腹主動脈手術的患者進行了盲法的雙嘧達莫-鉈造影術研究，結果發(fā)現(xiàn)雙嘧達莫-鉈造影術并沒有預測價值。具有再分布缺損的患者發(fā)生心血管事件的相對危險度是1.1，而有固定缺損的患者發(fā)生心血管事件的相對危險度是1.5。一些研究也調(diào)查研究了在接受血管外科手術的患者身上，多巴酚丁胺壓力超聲心動圖試驗的安全性和準確性[22，29-33]。盡管這些研究對于陽性和陰性結果的定義不盡相同，但是這些研究都提示多巴酚丁胺壓力超聲心動圖試驗是比較安全的。對患者圍術期心血管事件（死亡或心肌梗塞）的陽性預測值在 7%~25%，而陰性預測值可以達到93%~100%。如果出現(xiàn)新的房室壁的異常運動或者在小劑量給藥后出現(xiàn)擴大的房室壁的異常運動，對于患者的短期和長期的預后都有非常重要的影響[32，34]。目前的指南贊成選擇適當?shù)幕颊呓邮苓@種檢查。對于經(jīng)由非侵入性檢查確診的冠心病患者，其心功能狀況及冠心病的嚴重程度決定了對他們的處理方式。絕不能僅僅為了讓患者度過手術難關就給他們行冠脈造影或是冠脈血管成形術。目前還沒有對非心臟手術術前預防性冠狀動脈搭橋術的作用的隨機試驗的報告，同時也沒有關于術前冠脈造影并行預防性經(jīng)皮穿刺冠脈成形術的縝密的研究。Elmore等[35]和Huber等[36]分別回顧性地研究了一個小型樣本，樣本由少量擇期的血管外科手術術前（中位數(shù)分別為10天、9 天）接受冠狀動脈球囊成形術的患者構成。研究發(fā)現(xiàn)這些患者的心肌梗塞發(fā)生的風險分別為0%和5.6%，他們死亡的風險分別為0%和1.9%。兩份研究都提出了血管外科手術術前行冠狀動脈球囊成形術是安全的。然而在一個大型的研究中卻顯示，術前90天內(nèi)接受經(jīng)皮穿刺冠脈成形術的患者在圍術期發(fā)生心肌梗塞的風險較未經(jīng)矯正的冠心病患者的風險高兩倍[37，38]。Mason等[39]和Fleisher等[40]研究發(fā)現(xiàn)接受血管外科手術同時伴有冠心病的患者，如果沒有接受過冠脈介入治療，其預后要好于那些接受過血管成形術的患者。除此之外，就像前面講過的，心導管和冠脈介入手術或者是冠脈搭橋術帶來的風險可能會抵消患者即將接受的非心臟手術帶來的好處。所以在目前缺乏關于預防性冠脈血管成形術與普通藥物治療的隨機對照試驗作為證據(jù)的情況下，不論患者即將接受何種手術，即使具有冠脈造影或是冠脈血管成形術的適應癥，都應保留給予其冠脈造影或是冠脈血管成形術[7，8]。上述患者主要包括較低缺血閾值或是多支血管病變的患者。對于上述患者而言，藥物治療是比較理想的。對于沒有缺血性心臟病病史或者心電圖證據(jù)的患者，或者病史提示心功能良好的患者而言，沒有必要做更多的檢查。根據(jù)我中心的經(jīng)驗，上述這類患者（包括接受主動脈重建的患者）術后心臟病的發(fā)病率和死亡率均低于0.5%。盡管研究者們不停的嘗試著去提高臨床評分系統(tǒng)、壓力試驗和心肌閃爍顯像的預測價值，所有的這些實驗都有自己的局限性。隨著對這些局限性的認識加深以及穩(wěn)定但緩慢的血管外科手術術后心臟病發(fā)病率和死亡率的下降，使得很多研究者質(zhì)疑術前對患者進行心臟風險評估的運用價值。Taylor等報道了534例血管手術，術前除了詢問病史、體格檢查和心電圖以外均沒有進行常規(guī)的心臟評估，最后僅有3.9%的心肌梗塞發(fā)生率（心臟病死亡率<1%）。在上述患者中，僅有5.8%因為有很嚴重的冠心病癥狀而接受了更多的心臟評估，僅有3例在術前接受了預防性的冠脈搭橋術。這些研究者認為心臟病的篩查是不必要的，如果運用于所有的血管外科手術患者身上會浪費很多資源。當近來絕大部分患者都可以耐受血管外科手術，并且手術的死亡率比較低，卻幾乎沒有人提出對術前發(fā)現(xiàn)患者冠心病并確定其嚴重性的好處。幾乎沒有患者會主動提出要求做冠脈造影，更幾乎沒有患者會要求接受冠脈成形術，但是了解患者的冠心病的病情可以讓醫(yī)生適當?shù)貙颊咦龀龆唐诤烷L期的相應的處理。準確的心臟評估有利于圍術期適當?shù)挠盟帯g期的監(jiān)測和長期危險因素的糾正。McDermott等[43]最近的一項研究顯示了上述的對周圍動脈疾病的多學科聯(lián)合處理的優(yōu)點。充血性心力衰竭在患者接受手術時發(fā)生的臨床證據(jù)充分的心力衰竭是導致患者術后因心臟病死亡的最嚴重的一個危險因素。如果患者有第三心音或者頸靜脈充盈，術后將有 25%-30%的風險發(fā)生肺水腫，同時大大增加了手術的死亡率。手術的風險的大小主要是由手術時心臟失代償?shù)某潭葲Q定的，與患者過去發(fā)生心衰的程度并無太大關系。除此之外，活躍的心力衰竭患者的表現(xiàn)應該注意和非液體過量的低射血分數(shù)的患者的表現(xiàn)相鑒別。醫(yī)生應該找清楚導致患者心力衰竭的病因，因為心衰可以有嚴重的但是可以預測的并發(fā)癥。由于缺血性心臟病導致的充血性心力衰竭的預后遠差于由于長期存在的高血壓病所導致的心衰。醫(yī)生在術前必須很好的控制心衰，這有助于降低手術的心臟風險，但除了一些緊急的情況。快速地控制心衰可能會導致不同程度的低血容量。因此，術前的處理中應該強調(diào)使用恰當?shù)穆樽砑夹g以減少血管的突然的擴張。心律失常和心臟傳導異常如果發(fā)現(xiàn)患者有心律失常或傳導系統(tǒng)的異常，醫(yī)生應該給患者進一步檢查，以發(fā)現(xiàn)潛在的心肺疾病、藥物中毒或者代謝異常。有癥狀的或者引起血流動力學嚴重紊亂的心律失常應該接受治療。給予患者人工起搏或者抗心律失常藥物治療的適應癥與非手術病人的是一致的。頻發(fā)性的室性期前收縮和無癥狀的非持續(xù)性室性心動過速并不增加圍術期非致命性心肌梗塞的發(fā)生和心臟病所導致的死亡的風險。然而非持續(xù)性室性心動過速可以提示患者有潛在的左室功能不全以及較高的遠期心臟猝死的風險。對于一些患者可以安裝可植入式的心臟除顫器。完全性心臟傳導阻滯的患者由于心肌本身有潛在的病變以及心臟難以增加心輸出量以應對應激反應，所以這些患者在術后發(fā)生并發(fā)癥的風險非常高。麻醉藥物可以通過抑制心肌收縮或收縮外周血管的作用使上述的心肌功能與機體應激的不協(xié)調(diào)更加惡化。所以在圍術期需要給這些患者安裝臨時起搏器。對于雙束支傳導阻滯的患者的處理則存在更多的爭議。雖然雙束支傳導阻滯的患者中每年約有5%可能發(fā)展成為完全性傳導阻滯，但是通常麻醉或手術并不會促進這種轉變。醫(yī)生對于有相關暈厥病史以及被認為術后發(fā)生心肌梗塞風險很高的患者（心肌梗塞時如果合并心臟傳導阻滯可能引起嚴重的血液動力學失代償）可以考慮給予安置臨時起搏器。另外，對于此類患者的處理應該以其潛在的心臟疾病為導向，而不應僅僅考慮心臟的傳導系統(tǒng)。心瓣膜病雖然心瓣膜病并發(fā)的栓塞和心內(nèi)膜炎的發(fā)病率較一般人群稍高，但由于瓣膜病導致的死亡主要是與患者潛在的心肌功能的失代償有關。對于沒有癥狀或者輕度活動受限（NYHA心功分級II級）的心瓣膜病患者死亡的風險較小，所以他們除了在術前給予抗生素以預防心內(nèi)膜炎之外無需作其他處理?；颊呷绻袊乐氐陌昴おM窄或是明顯的活動受限（NYHA心功分級III級或IV級）的話，在圍術期就有發(fā)生猝死或肺水腫的機會就較大。醫(yī)生必須竭盡所能在圍術期發(fā)現(xiàn)這些患者并給予這些患者恰當?shù)奶幚怼?div 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