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檢索：?jiǎn)谈? 翻譯：萬(wàn)艷春、徐虹    

審核：徐虹

全世界多重耐藥菌（MDROs）感染不斷增加。醫(yī)療機(jī)構(gòu)中預(yù)防和控制MDROs的傳播非常關(guān)鍵與緊迫，因?yàn)橛糜谥委熯@些感染的抗菌藥物的數(shù)量極其有限，且新抗菌藥物的開發(fā)在未來(lái)還不可預(yù)見。世界范圍內(nèi)，導(dǎo)致醫(yī)療保健相關(guān)感染（HAIs）最常見的細(xì)菌是：

• MRSA  耐甲氧西林金黃色葡萄球菌

• VRE   耐萬(wàn)古霉素腸球菌屬

• ESBL  產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶革蘭陰性菌

• CRE   耐碳青霉烯類腸桿菌

• MRAB  多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌

這些微生物的耐藥性主要由廣泛的抗菌藥物不當(dāng)使用、特別是廣譜抗菌藥物的不當(dāng)使用引起。此外，MDROs在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的傳播很常見，并且它的發(fā)生主要是通過(guò)醫(yī)務(wù)人員污染的手、污染的物品/設(shè)備和環(huán)境，這些經(jīng)常導(dǎo)致暴發(fā)和嚴(yán)重感染，特別是在危重患者中。因此，任何時(shí)間對(duì)所有患者實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施對(duì)預(yù)防所有微生物、尤其是MDROs的傳播至關(guān)重要。按照指南執(zhí)行的手衛(wèi)生措施是標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防中最重要的措施。

通過(guò)Medline數(shù)據(jù)庫(kù)中1980年1月至2013年12月的系統(tǒng)文獻(xiàn)綜述，世界衛(wèi)生組織Clean Care is Safer Care工作小組評(píng)估了手衛(wèi)生干預(yù)措施對(duì)降低MDROs的傳播和/或感染的證據(jù)。

系統(tǒng)綜述主要聚焦于手衛(wèi)生是關(guān)鍵干預(yù)措施的研究，伴隨著MDROs的傳播或感染率改變，測(cè)量手衛(wèi)生指標(biāo)（手衛(wèi)生依從性、ABHR產(chǎn)品消耗量）的變化量。文獻(xiàn)回顧找到了39篇具有上述特征的文獻(xiàn)，并選擇相關(guān)和高質(zhì)量的文獻(xiàn)匯總在表格里。3篇非系統(tǒng)綜述也討論了手衛(wèi)生降低HAIs的作用。另外有60篇文獻(xiàn)也包含了手衛(wèi)生措施，但是實(shí)施了更廣泛的感染控制措施或其它旨在降低耐藥性的措施。

大部分發(fā)表的研究是前后干預(yù)研究（17/39），僅少量是隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（2/39）.另外，一些研究調(diào)查了手衛(wèi)生指標(biāo)和MDROs感染趨勢(shì)之間的關(guān)系（12/39），一些研究估計(jì)了使用數(shù)學(xué)模型的手衛(wèi)生干預(yù)措施的作用（4/39）。以上大部分研究都提供了改善手衛(wèi)生實(shí)踐能降低HAIs或MDROs定植與傳播的確鑿證據(jù)。4個(gè)研究不能得出手衛(wèi)生干預(yù)或改善對(duì)MDROs感染或定植有影響。但是，其中一個(gè)研究沒(méi)有表現(xiàn)出手衛(wèi)生依從性有任何顯著提高，因此解釋了降低感染率失敗，而另一個(gè)研究則是低質(zhì)量的回顧性研究。一個(gè)群組隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，與對(duì)照病房相比，干預(yù)病房沒(méi)有顯示出MRSA感染或定植降低。

Pittet團(tuán)隊(duì)發(fā)表了第一個(gè)里程碑式的研究，使用多元化和多學(xué)科的手衛(wèi)生促進(jìn)策略，表明全院范圍內(nèi)手衛(wèi)生依從性顯著和持續(xù)提高，帶來(lái)了總HAIs感染率和MRSA交叉?zhèn)鞑サ慕档?。同樣的多模型文化改變運(yùn)動(dòng)策略在澳大利亞維多利亞州開展，隨后推廣到全國(guó)，引起了MRSA細(xì)菌和臨床分離株顯著持續(xù)降低。

總的來(lái)說(shuō)，大部分研究的干預(yù)措施以多模型策略為基礎(chǔ)，包括引入ABHR產(chǎn)品、改變產(chǎn)品位置和提高供應(yīng)量、手衛(wèi)生觀察和實(shí)施反饋，醫(yī)務(wù)人員教育培訓(xùn)、提示和多渠道溝通（海報(bào)、展板、內(nèi)部營(yíng)銷活動(dòng)等）。值得指出的是，大部分實(shí)施干預(yù)措施的研究是全院性的，許多研究是多中心的，甚至有的在全國(guó)范圍招募實(shí)施。一個(gè)群組隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明在18個(gè)長(zhǎng)期照護(hù)機(jī)構(gòu)內(nèi)MRSA感染率顯著降低，盡管隨訪時(shí)間很短（4個(gè)月）。

僅有少量幾個(gè)研究評(píng)估了手衛(wèi)生依從率與MDROs降低率之間的關(guān)系。Song和同事的研究表明手衛(wèi)生依從性從低（<60%）到優(yōu)秀（90%），每一級(jí)提高伴隨著MRSA的獲得率降低24%。手衛(wèi)生依從性在80%以上時(shí)，MRSA感染風(fēng)險(xiǎn)顯著降低（48%）。兩個(gè)其它的臨床研究支持了上述數(shù)據(jù)，當(dāng)病房?jī)?nèi)手衛(wèi)生依從性高于70%和依從性最大幅度提高時(shí)，MRSA、耐藥腸桿菌和耐碳青霉烯的銅綠假單胞菌發(fā)生率較低。

通過(guò)時(shí)間序列研究和其它方法，一些文獻(xiàn)（包括一篇數(shù)據(jù)合并的綜述）闡明了ABHR消耗不斷上升和MRSA感染或分離率下降的暫時(shí)聯(lián)系。這種效應(yīng)也在產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶革蘭陰性菌和耐碳青霉烯的銅綠假單胞菌中觀察到。特別是來(lái)自澳大利亞和英格蘭的兩個(gè)研究，在全國(guó)性推廣手衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)中觀察到了MRSA或金黃色葡萄球菌分離率的降低。

有趣的是，一些研究也報(bào)道了成本或成本效益數(shù)據(jù)。根據(jù)Chen和同事的研究，每1美金的手衛(wèi)生投入可以帶來(lái)23.7美金的效益。同樣地，Pittet等報(bào)道了總的手衛(wèi)生提高成本僅僅相當(dāng)于醫(yī)院感染1%的成本。Carboneau和同事的另一個(gè)研究表明，手衛(wèi)生預(yù)防41例MRSA感染粗節(jié)約了354276美金。根據(jù)一個(gè)隨機(jī)數(shù)學(xué)模型估計(jì)，一家200床醫(yī)院由于手衛(wèi)生依從性低將招致1779283美金投入MRSA感染控制；在這家醫(yī)院中，模型估計(jì)手衛(wèi)生依從性增加1%每年將節(jié)約39650美金。

當(dāng)關(guān)注于提高手衛(wèi)生對(duì)降低院內(nèi)MDROs的傳播與感染的作用時(shí)，本系統(tǒng)綜述也指出了更多研究需要注意的一些差距和重要方面。例如，大部分的研究都在高收入國(guó)家完成。中低收入的國(guó)家更迫切需要高質(zhì)量的耐藥監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)和基于手衛(wèi)生依從性提高的干預(yù)措施的可行性和影響力。另外，研究都是在醫(yī)院內(nèi)開展，除了一個(gè)研究是在長(zhǎng)期照護(hù)機(jī)構(gòu)中。如果耐藥性是影響所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社區(qū)的交叉問(wèn)題，除了醫(yī)療機(jī)構(gòu)外的其它場(chǎng)所的證據(jù)也很重要。最后，大部分的研究都聚焦于手衛(wèi)生對(duì)預(yù)防和控制MRSA的作用，而其它MDROs如VRE、CRE和ESBLs幾乎很少作為研究結(jié)局納入。我們認(rèn)識(shí)到對(duì)抗這些細(xì)菌傳播的策略是負(fù)責(zé)綜合的，而手衛(wèi)生是基礎(chǔ)。

只有一個(gè)研究納入了患者教育；在不同層面上，患者和社會(huì)團(tuán)體在對(duì)戰(zhàn)耐藥問(wèn)題中起到關(guān)鍵作用，手衛(wèi)生是能對(duì)他們實(shí)施和提倡的一項(xiàng)簡(jiǎn)單和重要的措施。

手衛(wèi)生作為主要干預(yù)措施（顯著提高手衛(wèi)生的依從性和/或增加快速手消毒劑消耗量）的研究是成功的，表現(xiàn)在降低MDROs（主要是MRSA）的感染和/或定植率。

要想成功，這些干預(yù)措施需要在一個(gè)改善患者安全的背景下隨著時(shí)間的推移多樣化和持久化。此外，要特別注意將手衛(wèi)生嵌入護(hù)理流程和最佳實(shí)踐的具體程序中。最后，防止耐藥菌的傳播和感染還涉及實(shí)施其他的預(yù)防和控制措施。

表1 評(píng)估手衛(wèi)生干預(yù)措施對(duì)MDROs傳播和/或感染影響的重要研究

ABHR, 酒精類手消毒劑； BSI, 血流感染；CLA-BSI, 中央導(dǎo)管相關(guān)血流感染； HAI, 醫(yī)院獲得性感染； HH, 手衛(wèi)生； ICU,危重監(jiān)護(hù)病房； LTCFs, 長(zhǎng)期護(hù)理機(jī)構(gòu)； MRSA, 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌； NA, 不可以利用； UTI,尿路感染；VAP, 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。

 *Statistics not reported統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)沒(méi)有報(bào)告