* 血栓彈力圖通過不同的激活劑，檢測(cè)其血小板纖維蛋白凝塊強(qiáng)度來達(dá)到這個(gè)目的。 我們知道，目前最常用的阿司匹林是通過花生四烯酸的通道起作用的，而波立維是通過ADP通道來起作用的。 首先血栓彈力圖，使用高嶺土激活凝血酶，由于凝血酶的通道受阿司匹林和波立維的影響比較小，所以我們可以通過這個(gè)通道近似的體現(xiàn)出患者所有的潛在的血小板纖維蛋白凝塊的功能。 然后血栓彈力圖，使用AA/ADP激活劑，分別體現(xiàn)了 使用阿司匹林或者波立維之后，剩余的血小板和纖維蛋白的功能。 之后血栓彈力圖，使用A激活劑，A激活劑的特點(diǎn)是：僅僅激活纖維蛋白的功能。 這樣我們得到了三個(gè)值，通過PPT下方的公式，即可計(jì)算出患者用藥后的抑制率。 * 目前我們臨床上面臨著這樣幾類病人。 第一幅圖，這是一個(gè)耐藥的病人。他的表現(xiàn)是：由于藥物效果不佳，患者的抑制率很低，小于30%，導(dǎo)致了患者用藥后的MA仍然處于血栓的風(fēng)險(xiǎn)中 第二幅圖，這個(gè)患者雖然藥物起效了，抑制率達(dá)到了50%，但是由于其本底的所有的血小板纖維蛋白功能太高，即便抑制率達(dá)到50%，仍然處于血栓風(fēng)險(xiǎn)中 第三幅圖，同樣是一個(gè)藥物起效的患者，但由于總的血小板纖維蛋白功能低，患者已經(jīng)處于出血風(fēng)險(xiǎn)中了。 最后一幅圖，是最理想的個(gè)體化治療的患者。 * * 我們建議看TEG血小板圖的報(bào)告順序和重點(diǎn)如下： 2.全部激活樣本的R值，如圖所示，如果小于4min，表示病人有凝血因子活性高，需要抗凝處理。 3.全部激活樣本MA值，如果PCI手術(shù)后高于65mm，表示血小板活性高，存在血栓風(fēng)險(xiǎn)。 4.A樣本的MA，這是能反應(yīng)病人纖維蛋白原活性的指標(biāo)，一般不會(huì)超過20mm，如果超過了，表示存在纖維蛋白活性高，需要進(jìn)行降纖維蛋白原處理。 對(duì)于那些使用了抗血小板藥物以后，需要手術(shù)的患者，血栓彈力圖也能很好地預(yù)測(cè)其出血風(fēng)險(xiǎn)。 例如在2012年發(fā)表在循環(huán)雜志上的文章，研究了180例CABG的患者，通過MAADP的值，來選擇術(shù)前的波立維停藥天數(shù)，能夠大大減少患者等待手術(shù)的時(shí)間。 這篇文獻(xiàn)中確定了，MAADP>50mm時(shí)手術(shù)，不會(huì)增加患者的出血風(fēng)險(xiǎn)。 * 無論檢測(cè)氯吡格雷（藍(lán)色）還是替格瑞洛（紅），TEG與LTA相關(guān)性均很好，均分布在45度線周圍。 但是VerifyNow 和TEG的相關(guān)性來說，氯吡格雷的相關(guān)性較好，但是對(duì)于替格瑞洛來說，VerifyNow不具備檢測(cè)價(jià)值。 * * * * 這是一個(gè)PCI術(shù)后的患者，出現(xiàn)了支架血栓；經(jīng)檢測(cè)血栓彈力圖，發(fā)現(xiàn)其無論阿司匹林還是波立維，用藥效果均不佳，抑制率在30%以下； 同時(shí)MAADP也高于47mm；因此該患者出現(xiàn)血栓的原因，可能是抗血小板藥物效果不夠引起的 * 這個(gè)患者我們會(huì)發(fā)現(xiàn)，其很難在血栓和出血風(fēng)險(xiǎn)中達(dá)到平衡。 * 波立維抑制率非常好，而阿司匹林抵抗。 回顧患者的病史，在停用波立維，僅服用阿司匹林之后，由于阿司匹林抵抗，患者出現(xiàn)了缺血事件； 而使用了沖擊劑量的波立維后，由于血小板抑制過多，引起了出血。 * 因此該患者最終的停藥方案是波立維半片，阿司匹林正常劑量。 * 案例2、需要停藥時(shí)，您有依據(jù)嗎？ 62歲女性患者，2007年7月行PCI手術(shù)，服用阿司匹林+波立維一年， 于2008年7月停波立維。 8月3日復(fù)查，發(fā)現(xiàn)復(fù)梗。 4日再次行PCI術(shù)。術(shù)前服用沖擊量波立維。術(shù)前后回ICU即刻出現(xiàn)口部插管、引流管大量出血。 輸FFP10單位仍出血不止。再輸2單位血小板，出血停止。行TEG普通檢測(cè)，提示各項(xiàng)指標(biāo)正常； 輸完后做TEG血小板圖， * 輸血后TEG血小板圖實(shí)驗(yàn) 氯吡格雷抑制率95.5% 阿司匹林抑制率為0% * 一個(gè)月后復(fù)查TEG血小板圖(先停藥一周后，服波立維半片/日，隔日一片） 服用氯吡格雷半片后抑制率為74% 阿司匹林仍然不敏感，抑制率為2.1% * 由于患者可能的對(duì)抗血小板藥物敏感性的巨大差異，應(yīng)用常規(guī)劑量抗血小板藥物后，使用TEG對(duì)抗血小板藥物的藥效評(píng)價(jià)是必要的。 案例3 抗血小板藥物導(dǎo)致出血 主訴：間斷胸痛4年，再發(fā)加重2天。 既往史：糖尿病史6年、高脂血癥6年。 入院診斷： 急性非ST段抬高型心肌梗死 行PCI * 案例3 術(shù)后查TEG： CKH: MA值 55.1 R值 10.1min ; CK:R值 13.8min ADP類藥物抑制率：100% * MAADP=14mm 案例3 * AA類藥物抑制率 25.7% 案例3 遂增加阿司匹林為200mg qd po增強(qiáng)抗血小板效果, 病情平穩(wěn)后出院。 一周后患者因“腦出血”收入我院神經(jīng)外科 解讀： 目前TEG對(duì)于出血風(fēng)險(xiǎn)的管理，主要在于波立維的藥物調(diào)整。當(dāng)病人MAADP<31mm時(shí)，患者出血風(fēng)險(xiǎn)明顯增加（14mm），由于該患者的基線MACK也不高（55.1mm），R時(shí)間也明顯延（13.8min），并提示有肝素存在，凝血因子被抑
