先明確心力衰竭的病因，了解是否存在容量負荷過重，以及循環(huán)灌注情況。
如果容量負荷過重，不合并心源性休克和/或呼吸衰竭的患者，應盡早實施血液凈化治療（包括單純超濾、血液透析和 CRRT），以減少體內(nèi)過多容量。
如果患者存在心源性休克和/或呼吸衰竭，需立即提供循環(huán)支持和/或通氣支持；病情穩(wěn)定后依據(jù)容量負荷評估情況，給予血液凈化治療。
透析患者急性左心衰竭的處理流程見下圖：
1.減少靜脈回流
透析患者采取半臥位或坐位，兩腿下垂以減少靜脈回心血量。
2.吸氧
監(jiān)測血氧飽和度（SpO2），對血氧飽和度＜90%或動脈氧分壓（PaO2）＜60mmHg 的急性心力衰竭患者給予吸氧治療，面罩給氧較鼻導管給氧效果好。當無創(chuàng)通氣不能糾正呼吸衰竭導致的低氧血癥（ PaO2＜60mmHg）、高碳酸血癥[（動脈二氧化碳分壓（PaCO2）＞50mmHg]和酸中毒（ pH＜7.35）時，推薦機械通氣。
3.超濾脫水
對于血壓穩(wěn)定者，立即給予單純超濾，超濾脫水速度 0.5～1.0L/30min，以快速減少容量負荷，可迅速改善心力衰竭的臨床癥狀。
4.鎮(zhèn)靜
當患者煩躁不安時，首選嗎啡 3～5mg，靜脈注射，可以緩解呼吸困難，且可使周圍血容量增加，減少靜脈回流。此藥抑制呼吸中樞，對于高齡、慢性支氣管炎及慢性阻塞性肺氣腫患者，需要慎用，以防呼吸中樞被抑制。建議同時監(jiān)測血氧飽和度及血壓等生命體征，并備有通氣支持用具。
5.血管擴張藥物
高血壓伴急性心力衰竭患者，可靜脈使用血管擴張藥物以緩解癥狀，同時需密切監(jiān)測血壓。臨床常用的藥物有硝酸酯類、硝普鈉、烏拉地爾、酚妥拉明等，根據(jù)患者情況選擇一種藥物。有顯著二尖瓣或主動脈瓣狹窄者慎用血管擴張藥物。
對于收縮壓＜90mmHg，禁忌使用血管擴張藥物。
硝酸甘油：具有擴張靜脈和選擇性擴張冠狀動脈與大動脈的作用，當患者有心絞痛伴有高血壓時，優(yōu)先使用硝酸酯類藥物，從小劑量開始使用，密切監(jiān)測血壓變化。硝酸甘油開始以 5～10μg/min 靜脈滴注， 根據(jù)血壓調(diào)整劑量， 可以調(diào)整到 20～50μg/min。硝酸異山梨酯靜脈滴注，初始劑量 1～2mg/h，根據(jù)患者血壓調(diào)整劑量，最大劑量通常不超過 8～10mg/h。
硝普鈉：直接擴張動脈和靜脈，降低前后負荷。硝普鈉 50mg+5%葡萄糖 50ml，恒速泵靜脈滴注， 開始 0.6ml/h（ 10μg/min）， 須監(jiān)測血壓并根據(jù)血壓調(diào)整劑量， 極量為10μg/（ kg·min）。
烏拉地爾：具有外周和中樞雙重擴張血管作用，可有效降低血管阻力，降低后負荷，增加心輸出量，但不影響心率，從而減少心肌耗氧量。通常靜脈滴注100～400μg/min， 可逐漸加量， 并根據(jù)患者血壓和臨床表現(xiàn)予以調(diào)整。
酚妥拉明：靜脈滴注 0.1～1mg/min，也可迅速降壓和減輕后負荷，但可導致心動過速，其降低前負荷的作用較弱。
6.正性肌力藥物
對于容量充足但血壓仍低（收縮壓＜ 90mmHg）和/或有低灌注癥狀/體征的患者可短期靜脈使用正性肌力藥以增加心輸出量和血壓，改善外周灌注。
多巴酚丁胺：100～250μg/min 靜脈滴注。需注意監(jiān)測血壓， 常見不良反應有心律失常、心動過速。
多巴胺：小劑量多巴胺[＜3μg/（ kg·min）]降低外周阻力， 擴張腎、 冠脈和腦血管；較大劑量[＞5μg/（ kg·min） ]可增加心肌收縮力和心輸出量。多巴胺起始量 2～20μg/（ kg·min）， 根據(jù)血流動力學特點調(diào)整劑量，最高可以達20μg/（ kg·min）。
磷酸二酯酶抑制劑：米力農(nóng)適用于對洋地黃、血管擴張劑治療無效或效果欠佳的各種原因引起的急、 慢性頑固性充血性心力衰竭患者。首劑 25～75μg/kg 緩慢靜脈注射（ 大于 10min）， 繼以 0.375～0.750μg/（ kg·min） 靜脈滴注。常見不良反應有低血壓和心律失常，用藥期間應監(jiān)測心率、心律及血壓，必要時調(diào)整劑量。
7.血管升壓藥
經(jīng)另一正性肌力藥物治療后仍有心源性休克的患者可考慮使用， 優(yōu)先使用去甲腎上腺素。在使用正性肌力藥和血管升壓藥期間監(jiān)測心電圖和血壓。
8.其他藥物治療
洋地黃類藥物能輕度增加心輸出量、降低左心室充盈和改善癥狀。對于快心室率房顫者，可應用 0.2～0.4mg去乙酰毛花苷緩慢靜脈注射，2～4h 后可再用 0.2mg。對于急性心肌梗死患者， 急性期 24h 內(nèi)不宜用洋地黃類藥物。β 受體拮抗劑可作為控制房顫患者心室率的一線藥物，也可使用胺碘酮控制房顫患者的心室率。
9.非藥物治療
主要有主動脈內(nèi)球囊反搏（ IABP） 及心室機械輔助裝置等，可以短期內(nèi)改善心肌灌注，降低心肌耗氧量及增加心輸出量。
10.積極控制誘因及治療病因
調(diào)整干體重、調(diào)整透析處方及治療肺部感染等。對伴原發(fā)性心血管疾病患者，應盡早治療原發(fā)病，有利于防止急性心力衰竭再發(fā)和改善預后。
