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胰島素治療中的誤區(qū)和對(duì)策

隨著慢病綜合管理與分級(jí)醫(yī)療的展開，基層在糖尿病防治中的作用會(huì)得到加強(qiáng)，重要性會(huì)越來(lái)越被強(qiáng)調(diào)。但在現(xiàn)實(shí)生活中，我國(guó)基層的糖尿病及其并發(fā)癥防治，存在不少問題，尤其是在胰島素治療方面，誤區(qū)更為突出。根據(jù)國(guó)內(nèi)外的臨床經(jīng)驗(yàn)，糖尿病病程超過(guò) 10～20 年的患者，大約有一半需要加用或改用胰島素才能使血糖控制達(dá)標(biāo)。  

普遍存在胰島素使用過(guò)晚的情況，局部地區(qū)存在胰島素使用過(guò)度。胰島素啟用過(guò)晚更為突出，具體表現(xiàn)在部分 2 型糖尿病患者長(zhǎng)期使用 2～3 種口服降糖藥，糖化血紅蛋白仍然高于 7.5%，甚至超過(guò) 8%～9%，醫(yī)生仍不加用或改用胰島素治療，乃至于患者出現(xiàn)嚴(yán)重的糖尿病并發(fā)癥。此外，有的醫(yī)生過(guò)于聽從患者的意見，沒有與患者很好溝通。

少部分醫(yī)生誤導(dǎo)患者，使患者相信口服降糖藥必然有副作用，而胰島素是天然降糖藥，不傷肝腎，以至于一部分完全可以采用飲食、運(yùn)動(dòng)基礎(chǔ)上加 1～2 種口服降糖藥即能控制高血糖的患者也接受胰島素治療。更有甚者，一些老年糖尿病患者在接受小劑量胰島素后出現(xiàn)低血糖反應(yīng)者，因?yàn)閼峙驴诜堤撬幍母弊饔?，還在堅(jiān)持用胰島素。

在胰島素使用過(guò)程中，糖尿病患者的教育管理和血糖監(jiān)測(cè)不能相應(yīng)到位。飲食和運(yùn)動(dòng)是糖尿病患者的基礎(chǔ)治療，對(duì)于肥胖的年輕的 2 型糖尿病患者更是如此。只有在飲食和運(yùn)動(dòng)規(guī)律的基礎(chǔ)上，胰島素治療才安全有效地達(dá)標(biāo)。部分胰島素治療患者，高血糖難以控制即加大胰島素用量，飲食不節(jié)制和運(yùn)動(dòng)量不足，致使高血糖難以控制而體重還在增加。

部分胰島素治療的患者嚴(yán)重地血糖不達(dá)標(biāo)。患者當(dāng)胰島素用量較大時(shí)，盡管血糖沒有達(dá)標(biāo)，但醫(yī)生不能及時(shí)增加胰島素劑量，有些患者日胰島素用量在 40～50 單位時(shí)，主管醫(yī)生已經(jīng)擔(dān)心胰島素用量大、不敢及時(shí)增加劑量。

胰島素治療的目的是控制好高血糖，又不發(fā)生低血糖。原則上，當(dāng)患者血糖水平接近正常、容易發(fā)生低血糖時(shí)，更要加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)和精細(xì)調(diào)整胰島素用量。只要患者口服降糖藥無(wú)效和持續(xù)存在高血糖，胰島素用量的增加是必須的。血糖監(jiān)測(cè)則是胰島素治療安全達(dá)標(biāo)的保障。

胰島素抗藥性臨床上少見，其常用定義是在無(wú)酮癥酸中毒和拮抗胰島素因素存在的情況下，每日的胰島素需要量超過(guò) 2U/Kg。學(xué)者將每天胰島素用量超過(guò) 200 單位稱之為胰島素抗藥性或嚴(yán)重的胰島素抵抗。

對(duì)于胰島素用到較大劑量，但高血糖仍控制不滿意的患者，需要做細(xì)致的分析： 是否是胰島素抗藥性，即該患者的胰島素用量是否達(dá)到或超過(guò)了 2U/Kg；如果從胰島素劑量的角度負(fù)符合胰島素抗藥性的定義，還需要進(jìn)一步分析有無(wú)引起胰島素抗藥性的原因，例如酮癥酸中毒、嚴(yán)重的感染、應(yīng)激、嚴(yán)重的焦慮等；患者的飲食管理和運(yùn)動(dòng)管理是否規(guī)律；是否存在胰島素抗體；患者的胰島素注射技術(shù)和胰島素保存是否合適。

實(shí)際應(yīng)用中，應(yīng)該盡最大可能地避免大劑量用胰島素。二甲雙胍、α- 糖苷酶抑制劑、DPP -4 抑制劑、格列酮類胰島素增敏劑、GLP-1 激動(dòng)劑與胰島素合用，都有可能增加胰島素療效和減少胰島素用量。 具體使用哪一種或兩種藥物，需要結(jié)合患者體型、血糖升高的類型（空腹、餐后高血糖或兼而有之）、患者的飲食習(xí)慣及是否有糖尿病并發(fā)癥及其他病變或代謝異常綜合考慮。

胰島素治療中必須體現(xiàn)個(gè)體化的血糖達(dá)標(biāo)和胰島素劑量調(diào)整。 對(duì)于胰島功能差、血糖波動(dòng)大、容易發(fā)生低血糖、并發(fā)癥多且嚴(yán)重以及糖尿病病程長(zhǎng)、預(yù)期壽命短的患者，胰島素治療的基本目標(biāo)是防止患者出現(xiàn)嚴(yán)重的高血糖并發(fā)癥和不發(fā)生低血糖，這些患者的血糖控制目標(biāo)可以適當(dāng)放寬，調(diào)整胰島素劑量的基礎(chǔ)是一天多次的血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果。

對(duì)于如何防止胰島素治療時(shí)的低血糖的措施不到位。防止胰島素治療中的低血糖首先是落實(shí)患者定時(shí)定量的進(jìn)餐和運(yùn)動(dòng)，少量多餐更為合適。其次是加強(qiáng)血糖自我監(jiān)測(cè)及其基礎(chǔ)上的調(diào)整胰島素劑量。盡量避免胰島素劑量過(guò)大，必要時(shí)可以輔以穩(wěn)定血糖波動(dòng)的藥物如口服α- 糖苷酶抑制劑或二甲雙胍、胰島素增敏劑等。避免低血糖也就避免了胰島素治療中的體重增加。

胰島素治療的患者只有自我管理到位，才能更加充分地從胰島素治療中獲益。醫(yī)生只有加強(qiáng)與患者的溝通，充分調(diào)動(dòng)患者的自我監(jiān)測(cè)自我管理和學(xué)習(xí)及實(shí)踐的積極性，才能在患者獲得胰島素治療的最大益處的同時(shí)避免胰島素治療帶來(lái)的體重增加和低血糖等。