一、病例介紹
患者男性，64歲，因“腹痛、腹脹1個月余”于2013年11月15日入院。該患者1 個月前無明顯誘因出現(xiàn)腹痛、腹脹，進食后加重，偶有惡心，無嘔吐，自行口服“健
胃消食片”等無明顯好轉，10天前就診于某院，CT檢查提示
胰腺占位，遂于某醫(yī)院住院給予保肝等對癥治療，但上述不適未見明顯緩解。為明確
診斷入筆者所在醫(yī)院。病程中偶有惡心，無鼻出血、齒齦出血，無發(fā)熱、咳嗽、咳痰，無胸悶、氣短，無嘔吐，無嘔血、黑便，無腹瀉，飲食、睡眠尚可，尿黃，大便正常。近期體重無明顯變化。
既往史：患者2年前曾有類似發(fā)作史。吸煙史50年，每日4～6支。發(fā)現(xiàn)血糖異常半個月，現(xiàn)使用重組人胰島素注射液早8U午8U晚8U餐前30min皮下注射，甘精胰島素注射液睡前10U皮下注射。否認冠心病、
高血壓病史，否認腎病、結核病史及接觸史，否認外傷、手術史，
預防接種史不詳，否認食物及藥物過敏史，否認飲酒史。
查體：T 36.4℃，BP 134/76mmHg，R 18 次/ 分，P 77 次/ 分。神志清楚，面容晦暗，皮膚可見色素沉著，皮膚、鞏膜黃染，可見肝掌，未見蜘蛛痣，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心界不大，心率77 次/ 分，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音及額外心音，無心包摩擦音。腹部未見曲張靜脈，下腹部壓痛陽性，無反跳痛及肌緊張，墨菲征陰性，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，雙下肢無水腫。
輔助檢查：2013年11月3日肝膽脾CT提示
胰腺增強掃描強化不均勻，建議MRI進一步檢查。
腹部超聲造影：①脂肪肝；②胰頭占位性病變，建議進一步檢查。
2013年11月8日腹部MRI：脂肪肝、可疑胰頭處占位，胰頭癌不除外（圖13-1）。
入院時檢查肝功能：AST 130U/L，ALT 312U/L，ALP 299U/L，GGT 1160U/L，TBil 97.7μmol/L，DBil 63.8μmol/L，IBil 33.9μmol/L，脂肪酶656U/L。空腹血糖8.72mmol/L。血淀粉酶137U/L，尿淀粉酶2109U/L。IgG4 3.99g/L，IgG 16.60g/L；蛋白電泳：γ 球蛋白23.2%。糖化血紅蛋白7.80%。HBsAg、抗-HBe、抗-HCV 均陰性?？购丝贵w（ANA）、抗M2 陰性。血常規(guī)、尿常規(guī)正常。腫瘤標志物：CA242 44.81U/ml（正常值＜ 20U/ml），CA19-9 152.10U/ml（正常值＜ 37U/ml）。
MRCP：①肝內外膽管及胰管略擴張，走行至胰頭段顯示欠清晰，胰頭飽滿，信號欠均勻。②考慮膽囊炎（圖13-2）?；颊咦詭Ц闻KCT及MRI片，經(jīng)筆者所在醫(yī)院閱片，提示高度警惕自身
免疫性胰腺炎（AIP）及膽管炎。
入院
診斷：肝損傷，胰腺炎，脂肪肝，
糖尿病。因患者診斷不明確，不除外胰腺占位，遂行全科會診。全科會診意見：①目前診斷不能明確，可行超聲內鏡下穿刺活檢；②應用激素試驗性治療；③必要時可行肝臟穿刺活檢輔助診斷。
與患者及家屬溝通后決定應用激素試驗性治療。在保肝對癥支持治療的基礎上應用激素甲潑尼龍片試驗性治療（32mg 1 周，24mg 1 周，16mg 5 天，8mg 6 天）。經(jīng)上述治療患者腹痛、腹脹癥狀消失，黃疸消退，腹部查體無壓痛及反跳痛，復查肝功能、血尿淀粉酶、脂肪酶、腫瘤標志物均降至正常，IgG4 明顯下降（圖13-3）。
復查腹部彩超及胰腺CT：肝內膽管未見擴張，膽總管未見擴張，胰腺形態(tài)尚可，胰管未見擴張（圖13-4）。
患者經(jīng)試驗性激素治療后癥狀、體征及輔助檢查均明顯好轉，說明患者對激素應答較好。更正
臨床診斷為自身
免疫性胰腺炎。因患者無口干、眼干，無腹瀉等癥狀，且實驗室檢查免疫三項、ANA、抗M2均陰性，患者曾在外院行腸鏡檢查均提示正常，不支持合并干燥綜合征及
炎癥性腸病等其他自身免疫性疾病，故該患者AIP考慮為原發(fā)性。
患者于12 月9日出院，出院后繼續(xù)口服美卓樂8mg。出院后對患者隨訪3個月，出院后第1 個月后患者將美卓樂減量至4mg維持至今，分別在出院后1個月及3個月返院復診，患者無不適主訴。復查肝功能、血尿淀粉酶、腫瘤標志物及IgG4均正常；復查腹部彩超提示肝內膽管未見擴張，膽總管未見擴張，胰腺形態(tài)尚可，胰管未見擴張，進一步支持AIP診斷。
患者因腹痛、腹脹、黃疸入院，既往有
糖尿病病史，入院后完善肝功能檢查，提示ALT、AST、GGT、ALP升高，其中以GGT升高明顯，膽紅素輕度升高，以直接膽紅素升高為主，血淀粉酶輕度升高，脂肪酶升高，腫瘤標志物CA19-9、CA242升高，IgG4輕度升高，肝膽脾CT提示胰腺增強掃描強化不均勻，超聲造影提示胰腺占位性病變，MRCP提示肝內外膽管及胰管略擴張，走行至胰頭段顯示欠清晰，胰頭飽滿，信號欠均勻。
綜上，胰腺病變很難明確，考慮AIP或
胰腺癌；患者拒絕行病理檢查，向患者及家屬交代可以考慮試驗性激素治療，但存在很大風險，一旦為胰腺癌，應用激素可導致腫瘤進展。患者最終同意應用激素治療，治療后患者癥狀消失，肝功能、胰腺酶學、腫瘤標志物、IgG4恢復正常，胰腺及膽管影像學正常，說明治療效果好，對激素應答佳，進一步證實AIP診斷成立。
鑒別診斷：
（1）胰腺癌：臨床特點是整個病程短、病情發(fā)展快和迅速惡化。最多見的是上腹部飽脹不適、疼痛、黃疸。黃疸是胰腺癌，特別是胰頭癌的重要癥狀。黃疸屬于梗阻性，伴有尿液深黃及陶土樣
糞便。
B超、CA19-9可作為篩選性檢查，一旦懷疑胰腺癌，增強CT或MRI檢查是必要的。
（2）急性胰腺炎：主要癥狀為腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱，病情重者可出現(xiàn)休克、高熱、黃疸、腹脹以至腸麻痹、腹膜刺激征及皮下瘀斑等。腹痛的特點為劇烈上腹痛，并多向肩背部放射，有“束帶感”。腹痛的位置與病變的部位有關。疼痛強度與病變程度多相一致。淀粉酶、脂肪酶升高，CT表現(xiàn)為胰腺增大，胰周滲出。
自身免疫性胰腺炎（AIP）是一種慢性胰腺炎，近幾年被廣泛報道，目前AIP的診斷標準主要包括日本診斷標準（JPS2006、2011）、國際診斷標準（ICDC）、美國臨床診斷標準（HISORt）、韓國診斷標準及亞洲診斷標準，比較不同診斷的敏感性及特異性，結果顯示ICDC及JPS2011在準確性方面較其他標準更佳，其中ICDC標準能分別診斷Ⅰ型及Ⅱ型AIP，并且敏感性較高，但診斷標準比較復雜。
AIP實驗室檢查有以下表現(xiàn)：①血清γ 球蛋白及IgG升高，尤其是IgG4升高，血清IgG4升高＞140mg/dl在AIP診斷方面特異性為76%，敏感性為93%。②血清淀粉酶正?；蛏撸虎塾倌懶愿喂δ苊笇W異常；④自身抗體陽性。影像學表現(xiàn)為胰腺彌漫性腫大，呈臘腸樣外觀，胰周可見囊狀低密度環(huán)。ERCP表現(xiàn)為主胰管局灶性、節(jié)段性或彌漫性狹窄，呈指壓痕、管壁不規(guī)則狹窄。AIP又根據(jù)
組織學不同分為Ⅰ型淋巴漿細胞硬化性胰腺炎（AIP-LPSP）和Ⅱ型特發(fā)性中央導管胰腺炎（AIP-IDCP），主要特點為胰腺腫大或淋巴細胞主要為漿細胞浸潤及胰腺組織纖維化，很少出現(xiàn)胰腺鈣化、胰管結石或假性囊腫，免疫組化的表現(xiàn)為彌漫性IgG4 漿細胞浸潤＞ 50/HP，特別是IgG4 /IgG 漿細胞＞40%
組織學上可以診斷AIP。
AIP主要應與普通胰腺炎及胰腺癌相鑒別。與普通胰腺炎鑒別點主要為：胰腺外表現(xiàn)、IgG升高、對常規(guī)胰腺炎治療反應差，以及無明顯誘因反復發(fā)作，此時應警惕AIP，其中有一部分AIP可以轉化為慢性胰腺炎。AIP特別是表現(xiàn)為局限性腫塊型的AIP與胰腺癌較難鑒別，影像學的差別主要為胰腺癌一般存在胰腺占位效應，表現(xiàn)為胰管明顯擴張、其他部位腺體萎縮及侵犯周圍
血管，除了影像學差別，還有一些研究應用質譜法分析代謝產物的差別。有病例報道顯示在AIP背景下也可以出現(xiàn)胰腺癌。
AIP治療上主要是應用激素，激素用量為0.5～0.6mg/（kg·d）或者為30～40mg/d，不同國家及地域應用激素存在差別，但不同治療方案對療效的影響有待深入研究。治療有效的患者其中一部分可以復發(fā)，表現(xiàn)為癥狀復發(fā)，伴隨著胰腺和（或）胰腺外，包括膽道、唾液腺和后腹膜影像學異常及血清Ig4水平升高。研究表明，AIP復發(fā)與激素首劑給予劑量無關，通過激素維持治療可降低復發(fā)率。除了應用激素外有病例報道可以合并應用熊去氧膽酸，而對激素應答不佳的患者還可以應用咪唑硫嘌呤、嗎替麥考酚酯、環(huán)磷酰胺、利妥昔單抗，然而目前的文獻對其他用藥的有效性評估還有限。
AIP在預后方面，疾病惡化風險增高，在日本的一個包含106 名AIP患者的研究中，平均隨訪3.1年，有11名患者診斷為腫瘤，其中包括
結腸癌、
肺癌及
淋巴瘤，是一般人群的3.5倍。而在日本的另一項研究中，包含了隨訪3.3年的108名患者，大約有15%的患者進展為腫瘤，其中診斷為AIP的第一年發(fā)病風險最高。而其他研究顯示胰腺癌發(fā)病率也略升高。
本病例為一名64歲的老年男性，伴有
糖尿病，為AIP高發(fā)人群，MRI表現(xiàn)考慮存在膽管炎不除外合并IgG4 相關自身免疫性膽管炎，以腹痛、腹脹及梗阻性黃疸為主要表現(xiàn)，血清淀粉酶及脂肪酶升高，存在淤膽性肝功能酶學異常，血清IgG4及IgG、γ 球蛋白升高，影像學顯示肝內外膽管及胰管略擴張，走行至胰頭段顯示欠清晰，胰頭飽滿，均支持AIP診斷，并且對試驗性激素治療應答較好，故明確診斷為AIP。
綜上，針對本病例我們可以看出：
①慢性胰腺炎及不典型胰腺占位性病變，應警惕AIP可能，需完善相應臨床診斷包括IgG4等，如能獲得病理學檢查更有利于疾病診斷。
②對于影像學不典型、無病理組織學支持的病例，如果綜合分析高度懷疑AIP，可以進行試驗性激素治療。
③對AIP的研究尚處于起步階段，在發(fā)病機制、診斷、治療方案等方面還有很多問題有待進一步深入研究和探討，如有疑似患者需全面分析，不能因為患者某項臨床檢查結果不支持而輕易排除。
四、專家點評
該患者以腹痛、腹脹、黃疸入院，完善檢查提示肝功能異常，尤以GGT升高明顯，膽紅素輕度升高，IgG4輕度升高，影像學提示胰腺占位性病變?；颊呒韧羞^類似的臨床表現(xiàn)，且患者不具有胰腺惡性腫瘤的臨床表現(xiàn)，因此要想到AIP的可能性。該病例癥狀、體征典型，病史明確，相關輔助檢查較為完備。臨床進行針對性治療后相關癥狀、體征及實驗室檢查結果提示病情緩解明顯，是典型病例，具有代表性。
診療基本符合2016年國際胰腺病學協(xié)會《自身免疫性胰腺炎治療專家
共識》；影像資料（CT、MRI）所提供的圖片僅顯示了胰頭區(qū)，應該再選擇包含胰體、胰尾的軸位斷面圖像，以便展現(xiàn)全胰腺的影像特點。如能獲得病理檢查結果，則該病例就很完美了。建議加上患者治療前后血糖濃度的變化。
AIP作為一種特殊類型的慢性胰腺炎，其特點有：臨床上常表現(xiàn)為梗阻性黃疸、伴或不伴胰腺實質性腫塊；組織學上表現(xiàn)為淋巴漿細胞浸潤及慢性纖維化；治療上表現(xiàn)出對激素類藥物的高度敏感。近年來，AIP的診斷及鑒別診斷備受關注，尤其以胰腺腫塊的良、惡性甄別最具挑戰(zhàn)性。
該病在臨床上常常需與腫瘤性疾病相鑒別，也容易誤診為腫瘤。免疫學檢測對診斷有非常重要的價值，但需注意IgG4不高的AIP，需重視病理診斷在該病診斷、分型的價值，此類患者需嚴密隨訪，注意胰腺功能的保護和腫瘤的發(fā)生。
