心力衰竭（HF）

各種心臟結(jié)構(gòu)或功能性疾病導(dǎo)致心室充盈和（或）射血功能受損，心排血量不能滿足機(jī)體組織代謝需要，以肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血，器官、組織血液灌注不足為臨床表現(xiàn)的一組綜合征，主要表現(xiàn)為呼吸困難、體力活動(dòng)受限和體液潴留。心力衰竭可分為急性心力衰竭及慢性心力衰竭，也可分為收縮性心力衰竭及舒張性心力衰竭。冠心病、筒血壓是慢性心力哀竭的最王要病因。本文主要介紹慢性收縮性心力衰竭。

臨床表現(xiàn)與分級(jí)

左心衰竭

以肺循環(huán)淤血及心排血量降低為主要表現(xiàn)。

1.不同程度的呼吸困難

①勞力性呼吸困難：是左心衰竭最早出現(xiàn)的癥狀。
②端坐呼吸：高枕臥位、半臥位甚至端坐肘方可好轉(zhuǎn)。
③夜間陣發(fā)性呼吸困難：患者入睡后突然因憋氣而驚醒，被迫取坐位，重者可有哮鳴音，稱為“心源性哮喘”，多于端坐休息后緩解。

2.咳嗽、咳痰、咯血

開(kāi)始常于夜間發(fā)生，坐位或立位時(shí)咳嗽可減輕，白色漿液性泡沫狀痰為其特點(diǎn)，偶可見(jiàn)痰中帶血絲。急性左心衰發(fā)作時(shí)可出現(xiàn)粉紅色泡沫樣痰。

3.組織灌注不足及代償性心率加快所致的癥狀

表現(xiàn)為乏力、疲倦、運(yùn)動(dòng)耐量減低、頭暈、心慌。

4.少尿及腎功能損害

慢性腎血流量減少可出現(xiàn)血尿素氮、肌酐升高。

5.體征

①肺部濕性啰音。②心臟體征：除基礎(chǔ)心臟病的固有體征外，一般均有心臟擴(kuò)大及相對(duì)性二尖瓣關(guān)閉不全的反流性雜音、肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)及舒張期奔馬律。

右心衰竭

以體循環(huán)淤血為主要表現(xiàn)。

1.消化道癥狀

胃腸道及肝淤血引起腹脹、食欲不振、惡心、嘔吐等是右心衰最常見(jiàn)的癥狀。

2.勞力性呼吸困難

繼發(fā)于左心衰的右心衰存在呼吸困難。

3.體征

①水腫。
②肝頸靜脈回流征陽(yáng)性、頸靜脈充盈、怒張。
③心臟體征：除基礎(chǔ)心臟病的相應(yīng)體征外，可因右心室顯著擴(kuò)大而出現(xiàn)三尖瓣關(guān)閉不全的反流性雜音。
④肝淤血：肝臟腫大常伴壓痛，慢性可致心源性肝硬化。

全心衰竭

右心衰竭繼發(fā)于左心衰竭而形成全心衰竭。同時(shí)具有左心衰竭和右心衰竭的癥狀和體征，但右心衰竭時(shí)右心排血量減少，因此陣發(fā)性呼吸困難等肺淤血癥狀反而有所減輕。

心力衰竭分級(jí)

美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)（New York Heart Association，NYHA）的心功能分級(jí)方法如下：

Ⅰ級(jí)：心臟病患者日?；顒?dòng)量不受限制，一般活動(dòng)不引起乏力、呼吸困難等心衰癥狀。

Ⅱ級(jí)：心臟病患者體力活動(dòng)輕度受限，休息時(shí)無(wú)自覺(jué)癥狀，一般活動(dòng)下可出現(xiàn)心衰癥狀。

Ⅲ級(jí)：心臟病患者體力活動(dòng)明顯受限，低于平時(shí)一般活動(dòng)即引起心衰癥狀。

Ⅳ級(jí)：心臟病患者不能從事任何體力活動(dòng)，休息狀態(tài)下也存在心裒癥狀，活動(dòng)后加重。

治療

一般治療

1.病因治療

對(duì)所有可能導(dǎo)致心臟功能受損的常見(jiàn)疾病如高血壓、冠心病、糖尿病、代謝綜合征等，在尚未造成心臟器質(zhì)性改變前即應(yīng)早期進(jìn)行有效治療。對(duì)于少數(shù)病因未明的疾病如原發(fā)性擴(kuò)張型心肌病等亦應(yīng)早期積極干預(yù)，延緩疾病進(jìn)展。

2.消除誘因

常見(jiàn)的誘因?yàn)楦腥荆ㄌ貏e是呼吸道感染）、心律失常（特別是心房顫動(dòng)）、甲狀腺功能亢進(jìn)、貧血等，應(yīng)積極治療。

藥物治療

包括利尿劑、腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)(RAAS)抑制劑、β受體阻斷劑及正性肌力藥物，按需要聯(lián)合用藥。

1．利尿劑

是心力衰竭治療中改善癥狀的基石，是心衰治療中唯一能夠控制體液潴留的藥物。

(1)袢利尿劑靜脈注射效果優(yōu)于口服。但須注意低血鉀的不良反應(yīng)。用于急性心衰肺水腫。
(2)噻嗪類利尿劑輕度心力衰竭可首選，常與保鉀利尿劑合用。該藥因抑制尿酸排泄而引起高尿酸血癥，長(zhǎng)期大劑量應(yīng)用可影響糖、脂代謝。
(3)保鉀利尿劑多與上述兩類利尿劑聯(lián)用以加強(qiáng)利尿效果并預(yù)防低血鉀。常用的有螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶和阿米洛利。電解質(zhì)紊亂是利尿劑長(zhǎng)期使用最常見(jiàn)的不良反應(yīng)，特別是低血鉀或高血鉀均可導(dǎo)致嚴(yán)重后果，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)。

2．RAAS 抑制劑

(1)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)改善心室重塑；早期足量應(yīng)用除可緩解癥狀，還能延緩心衰進(jìn)展，降低死亡率。常用藥物：卡托普利、依那普利、培哚普利、雷米普利。

ACEI 的不良反應(yīng)主要包括低血壓、腎功能一過(guò)性惡化、高血鉀、干咳和血管性水腫等。有威脅生命的不良反應(yīng)（血管性水腫和無(wú)尿性腎衰竭）、妊娠期婦女及ACEI 過(guò)敏者應(yīng)禁用；低血壓、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、血肌酐明顯升高(＞265umol/L)、高血鉀(＞5.Smmol/L)者慎用。
(2)當(dāng)血管緊張素受體拮抗劑(ARB)ACEI 引起干咳、血管性水腫不能耐受時(shí)，可改用ARB，已使用ARB且癥狀控制良好者不需換為ACEI。
目前研究證實(shí)對(duì)心衰治療有效的ARB 制劑：坎地沙坦纈沙坦、奧美沙坦、氯沙坦、厄貝沙坦、替米沙坦。ACEI 與ARB 聯(lián)用并不能使心衰患者獲益更多，反而增加不良反應(yīng)，特別是低血壓和腎功能損害的發(fā)生，因此目前不主張ACEI 與ARB 聯(lián)合應(yīng)用。
(3)醛固酮受體拮抗劑必須注意血鉀的監(jiān)測(cè)，近期有腎功能不全、血肌酐升高或高鉀血癥者不宜使用。
依普利酮是一種新型選擇性醛固酮受體拮抗劑，且尤適用于老年、糖尿病和腎功能不全患者。
(4)腎素抑制劑血漿腎素活性是動(dòng)脈粥樣硬化、糖尿病和心力衰竭等患者發(fā)生心血管事件和預(yù)測(cè)死亡率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。新一代口服腎素抑制劑阿利吉侖能通過(guò)直接抑制腎素，降低血漿腎素活性。缺乏證據(jù)。

3、β體阻斷劑

可抑制交感神經(jīng)激活對(duì)心力衰竭代償?shù)牟焕饔茫L(zhǎng)期應(yīng)用能減輕癥狀、改善預(yù)后、降低死亡率和住院率；常用藥為選擇性β1 受體阻斷劑（美托洛爾、比索洛爾）與非選擇性腎上腺素能a1、β1 和β2 受體阻斷劑（卡維地洛）。β受體阻斷劑的禁忌證為支氣管哮喘、嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩、Ⅱ度及Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯、嚴(yán)重周圍血管疾?。ㄈ缋字Z?。┖椭囟燃毙孕乃?。所有病情穩(wěn)定并無(wú)禁忌證的心功能不全患者一經(jīng)診斷均應(yīng)立即以小劑量起始，滴定增至目標(biāo)劑量并維持治療。

用藥注意：①?gòu)臉O低劑量開(kāi)始②治療前和治療期間患者必須體重恒定，已無(wú)明顯液體潴留，利尿劑已維持在最合適劑量。如患者有體液不足，易產(chǎn)生低血壓；如有液體潴留，則有心力衰竭惡化的風(fēng)險(xiǎn)。
③確定β受體阻斷劑治療心力衰竭的劑量，原則與ACE 抑制劑相同，并不按患者的治療反應(yīng)來(lái)定，清晨靜息心率55～60 次/分，為達(dá)到目標(biāo)劑量或最大耐受，一般不宜低于55 次/分，應(yīng)避免過(guò)快或突然撤藥，以防引起病情惡化。亦應(yīng)避免發(fā)生低血壓、心動(dòng)過(guò)緩及房室傳導(dǎo)阻滯。

4．正性肌力藥物

(1)洋地黃類藥物

地高辛常以每日0.125～0.25mg 起始并維持，70 歲以上、腎功能損害或體重低的患者應(yīng)予更小劑量（0.125mg，qd 或qod）起始。

毛花苷C(西地蘭)、毒毛花苷K 均為快速起效的靜脈注射用制劑，適用于急性心力衰竭或慢性心衰加重時(shí)。
最佳適應(yīng)證：伴有快速心房顫動(dòng)/心房撲動(dòng)的收縮性心力衰竭是應(yīng)用洋地黃的，其他適應(yīng)證．還包括擴(kuò)張型心肌病、二尖瓣或主動(dòng)脈瓣病變、陳舊性心肌梗死及高血壓心臟病所致慢性心力衰竭。

不用洋地黃的情況：

1、代謝異常引起的高排血量心衰如貧血性心臟病、甲狀腺功能亢進(jìn)所致心衰，洋地黃治療效果欠佳。

2、肺心病常伴低氧血癥，易發(fā)生洋地黃中毒，應(yīng)慎用。
3、肥厚型心肌病患者可能使原有的血流動(dòng)力學(xué)障礙加重，禁用洋地黃。
4、風(fēng)濕性心臟病單純二尖瓣狹窄伴竇性心律的肺水腫患者因增加右心室收縮功能可能加重肺水腫程度而禁用。
5、嚴(yán)重竇性心動(dòng)過(guò)緩或房室傳導(dǎo)阻滯患者禁用。

(2)非洋地黃類正性肌力藥

①β體激動(dòng)劑：多巴胺與多巴酚丁胺是常用的靜脈制劑，多巴胺是去甲腎上腺素前體，激動(dòng)多巴胺受體，可降低外周阻力，擴(kuò)張腎血管、冠脈和腦血管；兩者均只能短期靜脈應(yīng)用，在慢性心衰加重時(shí)起到幫助患者渡過(guò)難關(guān)的作用，連續(xù)用藥超過(guò)72h 可能出現(xiàn)耐藥，長(zhǎng)期使用將增加死亡率。

②磷酸二酯酶抑制劑：包括米力農(nóng)、氨力農(nóng)等，通過(guò)抑制磷酸二酯酶活性促進(jìn)Ca2 通道膜蛋白磷酸化，Ca2 內(nèi)流增加，從而增強(qiáng)心肌收縮力。
磷酸二酯酶抑制劑短期應(yīng)用可改善心衰癥狀，但已有研究證明，長(zhǎng)期應(yīng)用米力農(nóng)治療重癥慢性心力衰竭，患者的死亡率增加。因此，該藥已很少應(yīng)用，僅對(duì)心臟術(shù)后急性收縮性心力衰竭、難治性心力衰
竭及心臟移植前的終末期心力衰竭的患者短期應(yīng)用。

用藥注意

1.治療心力衰竭不僅要緩解癥狀，更重要的是降低死亡率和再住院率，改善長(zhǎng)期預(yù)后。因此，應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持長(zhǎng)期使用足夠劑量的ACEI和β受體阻斷劑，除非患者不能耐受。
2.開(kāi)始治療后數(shù)日，應(yīng)監(jiān)測(cè)血鉀和肌酐，病情穩(wěn)定后，可延長(zhǎng)檢測(cè)時(shí)間至數(shù)周或數(shù)月1次。
3.洋地黃中毒及其處理
①洋地黃中毒表現(xiàn)：最重要的表現(xiàn)為各類心律失常，常見(jiàn)有室性期前收縮，多表現(xiàn)為二聯(lián)律，非陣發(fā)性交界區(qū)心動(dòng)過(guò)速，房性期前收縮，心房顫動(dòng)及房室傳導(dǎo)阻滯等?？焖俜啃孕穆墒С０閭鲗?dǎo)阻滯是洋地黃中毒的特征性表現(xiàn)。胃腸道表現(xiàn)可有惡心、嘔吐，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀可有視力模糊、黃視、綠視等。
②洋地黃中毒的風(fēng)險(xiǎn)因素：地高辛血藥濃度＞2.0ng/ml易發(fā)生洋地黃中毒，但在心肌缺血、缺氧及低血鉀、低血鎂、甲狀腺功能減退的情況下則中毒劑量更小。心血管病常甩藥物如胺碘酮、維拉帕米及奎尼丁等均可降低地高辛的經(jīng)腎排泄率而增加中毒的可能性。
③洋地黃中毒的處理：發(fā)生洋地黃中毒后應(yīng)立即停藥。單發(fā)性室性期前收縮、I度房室傳導(dǎo)阻滯等停藥后常自行消失；對(duì)快速性心律失常者，如血鉀濃度低則可用靜脈補(bǔ)鉀，如血鉀不低可用利多卡因或苯妥英鈉。電復(fù)律一般禁用，因易致心室顫動(dòng)。有傳導(dǎo)阻滯及緩慢性心律失常者可予阿托品靜脈注射，此時(shí)異丙腎上腺素易誘發(fā)室性心律失常，不宜應(yīng)用。

患者教育

1.了解心力衰竭知識(shí)
患者及家屬應(yīng)得到準(zhǔn)確的有關(guān)疾病知識(shí)和管理的指導(dǎo)，內(nèi)容包括健康的生活方式、平穩(wěn)的情緒、誘因的規(guī)避、規(guī)范的藥物服用、合理的隨訪計(jì)劃等。
2.日常體重監(jiān)測(cè)
能簡(jiǎn)便直觀地反映患者體液儲(chǔ)留情況及利尿劑療效，幫助指導(dǎo)調(diào)整治療方案。體重改變往往出現(xiàn)在臨床體液潴留癥狀和征之前。
3.飲食管理

心衰患者體內(nèi)水鈉儲(chǔ)留，故控制液體入量、減少鈉鹽攝入有利于改善上述情況。

4.休息與活動(dòng)
急性期或病情不穩(wěn)定者應(yīng)限制體力活動(dòng)，臥床休息，以降低心臟負(fù)荷，有利于心功能的恢復(fù)。但長(zhǎng)期臥床易發(fā)生深靜脈血栓形成甚至肺栓塞，同時(shí)也可能出現(xiàn)消化功能減低、肌肉萎縮、墜積性肺炎、壓瘡等，適宜的活動(dòng)能提高骨骼肌功能，改善活動(dòng)耐量。因此，應(yīng)鼓勵(lì)病情穩(wěn)定的心衰患者主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，根據(jù)病情輕重不同，在不誘發(fā)癥狀的前提下從床邊小坐開(kāi)始逐步增加有氧運(yùn)動(dòng)。

考考你

左心衰竭最早出現(xiàn)的癥狀是

A.夜間陣發(fā)性呼吸困難

B.端坐呼吸

C.勞力性呼吸困難

D.粉紅色泡沫樣痰

E.乏力

右心衰竭最常見(jiàn)的癥狀是

A.腹脹、食欲不振、惡心、嘔吐

B.夜間陣發(fā)性呼吸困難

C.端坐呼吸

D.勞力性呼吸困難

E.粉紅色泡沫樣痰

答案：單選，答案在上面可查找或左下角閱讀原文查看

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