來源：清華長(zhǎng)庚影像中心
作者：鄭卓肇教授（平臺(tái)已獲授權(quán)）
一、解剖和正常MR表現(xiàn)
前交叉韌帶起自脛骨髁間前窩，斜向外、后、上方，止于髁間窩的外后側(cè)面。前交叉韌帶主要功能為限制脛骨前移位，并可幫助限制膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)（脛骨內(nèi)旋）和過伸。根據(jù)脛骨起點(diǎn)的纖維位置和屈伸過程中緊張度的差異，前交叉韌帶大致分為前內(nèi)側(cè)束和后外側(cè)束：前內(nèi)側(cè)束起自脛骨起點(diǎn)的前內(nèi)部，止于股骨止點(diǎn)的前上部（伸膝），長(zhǎng)約28-38mm，在膝屈伸中全程緊張，屈45°時(shí)緊張度最高；后外側(cè)束起自脛骨起點(diǎn)的后外部，止于股骨止點(diǎn)的后下部（伸膝），長(zhǎng)約17.8mm，伸膝時(shí)緊張。
MR矢狀面是顯示前交叉韌帶的最佳方位，不過，由于前交叉韌帶的斜向走行，單層矢狀面可能不能完整顯示韌帶全程，因此常需觀察連續(xù)的2-3層。SE T1W，F(xiàn)SE PDW和FSE T2W為常用掃描序列，以后兩者更優(yōu)。正常前交叉韌帶表現(xiàn)為斜行帶狀影，連接于股骨和脛骨間，股骨端相對(duì)細(xì)小，脛骨端呈扇狀增寬。在各序列中，前交叉韌帶總體呈相對(duì)低信號(hào)，可均勻或呈條紋狀外觀，一般韌帶前部纖維繃直且信號(hào)較低，而后部纖維信號(hào)較高且略顯松弛。引起前交叉韌帶信號(hào)增高的原因尚不清楚，但韌帶內(nèi)在結(jié)構(gòu)、纖維束間夾雜的脂肪和滑膜、粘液變性、晶體物質(zhì)沉積、部分容積效應(yīng)均為潛在可能。伸膝掃描時(shí)，前交叉韌帶前緣傾向平行于Blumensaat線（髁間窩頂皮質(zhì)線），屈膝時(shí)兩者則形成開口向下的夾角。
1、股內(nèi)側(cè)肌。2、股四頭肌肌腱。3、髕骨。4、髕韌帶。5、前交叉韌帶。6、脛骨。7、腓腸肌內(nèi)側(cè)頭。8、后交叉韌帶。
MR冠狀面和橫斷面可輔助觀察前交叉韌帶，連續(xù)觀察這些斷面，更易觀察到正常前交叉韌帶呈多條纖維束組成的條紋狀結(jié)構(gòu)，也更容易區(qū)分出前內(nèi)側(cè)束和外后側(cè)束。
鑒于前交叉韌帶與標(biāo)準(zhǔn)矢狀面和冠狀面均有一定夾角，選用沿韌帶走行方向的斜矢狀面和斜冠狀面可更好地顯示前交叉韌帶及其病變。斜矢狀面一般以橫斷面為定位像，在標(biāo)準(zhǔn)矢狀面定位的基礎(chǔ)上，將掃描線內(nèi)旋15°-25°；或以冠狀面為定位像，平行于韌帶長(zhǎng)軸進(jìn)行掃描。斜冠狀面則一般以矢狀面為定位像，沿韌帶長(zhǎng)軸進(jìn)行掃描。
二、前交叉韌帶撕裂
前交叉韌帶撕裂是最常見的運(yùn)動(dòng)損傷之一，多為（約80%）非接觸性損傷，一般出現(xiàn)在落地、急停、扭轉(zhuǎn)或者剪切運(yùn)動(dòng)時(shí)，而且多數(shù)(約70%)為完全撕裂。前交叉韌帶完全撕裂可累及韌帶近端、中部、遠(yuǎn)端，以近端和中部受累常見（約90%）。急性期關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、活動(dòng)受限、關(guān)節(jié)不穩(wěn)；慢性期可出現(xiàn)關(guān)節(jié)不穩(wěn)，并容易繼發(fā)半月板撕裂和軟骨退變。前抽屜試驗(yàn)、Lachman試驗(yàn)和軸移實(shí)驗(yàn)為常用的查體體征，MR為有效的影像診斷手段。
在撕裂急性期（2周內(nèi)），MR主要表現(xiàn)為韌帶纖維連續(xù)性中斷和局部信號(hào)異常。韌帶纖維連續(xù)性完全中斷可歸納為三種模式：①撕裂處韌帶腫脹增粗，局部纖維束扭曲、中斷，但不形成分離的兩個(gè)殘端。這種模式最為常見，為局部纖維束的交錯(cuò)撕裂所致。② 撕裂處纖維完全分離，形成游離的兩個(gè)殘端。③韌帶中遠(yuǎn)段水平走行于關(guān)節(jié)腔內(nèi)，其與Blumensaat線的夾角開口向上，近側(cè)殘端不明顯，這主要是由于撕裂多發(fā)生于韌帶近端。信號(hào)異常主要由水腫、出血、關(guān)節(jié)液進(jìn)入撕裂口引起，T2W明顯高信號(hào)，加用脂肪抑制技術(shù)高信號(hào)會(huì)更加明顯。
在撕裂慢性期（6周后），由于局部水腫和出血的吸收，MR主要表現(xiàn)為韌帶連續(xù)性的中斷、萎縮，但信號(hào)改變不明顯。慢性撕裂的前交叉韌帶常見三種改變：①韌帶中遠(yuǎn)段水平走行于關(guān)節(jié)腔內(nèi),可有一定程度的萎縮變細(xì)。② 前交叉韌帶完全或基本完全缺失，為殘端自溶的結(jié)果。③ 有時(shí)可表現(xiàn)為萎縮變細(xì)的兩個(gè)殘端。
前交叉韌帶撕裂后，少數(shù)可瘢痕修復(fù)、或以瘢痕粘連于髁間窩側(cè)壁、或粘連于后交叉韌帶。在MR上，由于瘢痕和正常韌帶組織具有相似的信號(hào)特征，而瘢痕粘連又使韌帶保持相對(duì)正常的形態(tài)，因此MR診斷此類病變有限度。但是，若韌帶出現(xiàn)走行方向的異常，或韌帶出現(xiàn)明顯的粗細(xì)變化，可以提示診斷。
前交叉韌帶部分撕裂較為少見，可為前內(nèi)側(cè)束撕裂或后外側(cè)束撕裂，一般見于運(yùn)動(dòng)損傷的年輕人。常規(guī)MR技術(shù)（3-4mm層厚）很難診斷前交叉韌帶的部分撕裂，提示線索包括T2W高信號(hào)、部分纖維束中斷、韌帶變薄、韌帶邊緣不光整等。利用各項(xiàng)同性三維薄層掃描技術(shù)，并結(jié)合多方位重建，有可能更準(zhǔn)確地診斷部分撕裂。
前交叉韌帶撕裂除了表現(xiàn)為韌帶本身的形態(tài)異常和信號(hào)異常外，還有一些其他MR相關(guān)征象，稱為間接征象。這些間接征象多特異性較高，但敏感性相對(duì)低，在實(shí)際工作中只起提示和輔助價(jià)值。
文獻(xiàn)報(bào)道的間接征象較多，比較有價(jià)值者如下：
① 特定部位骨挫傷：若股骨外髁髕髁溝處及脛骨后部出現(xiàn)骨挫傷，強(qiáng)烈提示前交叉韌帶撕裂。
② 脛骨前移位征：在經(jīng)過股骨外髁中部的矢狀面上，脛骨后緣移位于股骨外髁后緣的前方、且>5mm。
③ 外側(cè)半月板后角裸露征：矢狀面上，外側(cè)半月板后角的后緣位于脛骨后緣的后方。
④ 髕髁溝深大征：正常股骨外髁的髕髁溝較淺。若其深度>1.5mm，為陽性。
⑤ Segond骨折：Segond骨折為脛骨外側(cè)緣的撕脫骨折，強(qiáng)烈提示前交叉韌帶撕裂。
前交叉韌帶撕裂可孤立發(fā)生，但經(jīng)常合并其余韌帶、半月板、以及關(guān)節(jié)軟骨的損傷。O’Donoghue三聯(lián)癥為典型損傷之一，即前交叉韌帶撕裂、內(nèi)側(cè)副韌帶損傷、以及內(nèi)側(cè)半月板撕裂。膝關(guān)節(jié)外后復(fù)合體損傷也一般合并于交叉韌帶損傷，?？蓪?dǎo)致膝進(jìn)行性不穩(wěn)和軟骨退變，若不糾正可致交叉韌帶重建術(shù)的失敗。
三、前交叉韌帶損傷的特殊類型
前交叉韌帶撕脫骨折一般見于青少年，幾乎均為脛骨附著部的撕脫骨折，骨折塊可不同程度移位，韌帶本身于急性期可有水腫，但纖維連續(xù)性完整。
前交叉韌帶扭傷少見，表現(xiàn)為T2W明顯高信號(hào)（水腫），各纖維束連續(xù)性完整。3-6個(gè)月復(fù)查，韌帶內(nèi)水腫常可消退。
前交叉韌帶粘液變性一般見于韌帶承受長(zhǎng)期、慢性應(yīng)力時(shí)，也可見于骨關(guān)節(jié)病中。MR顯示韌帶明顯腫脹，T1W低信號(hào)，T2W條紋狀高信號(hào)，但其內(nèi)的每條纖維束均連續(xù)性完整。
前交叉韌帶腱鞘囊腫多見于粘液變性的基礎(chǔ)上，此時(shí)除粘液變性外，各纖維束間可見多發(fā)或單發(fā)的梭形液體積聚，T2W明顯高信號(hào)。腱鞘囊腫也可見于無粘液變性的前交叉韌帶，表現(xiàn)為韌帶內(nèi)部或韌帶周圍的局限性液體積聚，T2W明顯高信號(hào)。
四、小結(jié)
正常前交叉韌帶MR信號(hào)的可變性是引起假陽性的主要原因。依據(jù)筆者經(jīng)驗(yàn)，只要前交叉韌帶保持正常形態(tài)和走行，各纖維束無連續(xù)性中斷和腫脹，則不管其MR信號(hào)如何，均可判斷為正常。此外，約5-10%的前交叉韌帶在標(biāo)準(zhǔn)矢狀面不能很好顯示，臨床工作中也常引起假陽性，此時(shí)可重點(diǎn)參考冠狀面或加掃斜矢狀面。
MR診斷假陰性主要見于前交叉韌帶部分撕裂和慢性瘢痕化，這兩種情況都必須結(jié)合臨床癥狀、體征、MR直接征象和間接征象共同評(píng)價(jià)，并最終需關(guān)節(jié)鏡診斷。
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