咳嗽不只見于內(nèi)科(肺、氣管-支氣管)疾病，也是耳鼻咽喉科臨床上一個(gè)極為常見的臨床癥狀，如何診斷與治療，不僅是患者關(guān)心的的問題，更是耳鼻咽喉科專家們所研究、探討的熱點(diǎn)問題。
耳鼻咽喉，包括耳、鼻、咽、喉四個(gè)解剖學(xué)部位。耳、鼻、咽、喉部位的病變反應(yīng)，均有可能出現(xiàn)咳嗽，咳嗽可以是一種主要癥狀，也可只是一種伴隨癥狀。
耳鼻咽喉相關(guān)性咳嗽，一是見于上呼吸道急性炎癥，很多患者一般習(xí)慣于看內(nèi)科或兒科（小兒患者），因此多在內(nèi)科、兒科就診中得到解決;二是以慢性咳嗽更為常見，且反復(fù)發(fā)生或病程久延，如果患者對(duì)此在內(nèi)科、小兒科治療中難以治愈時(shí)，宜考慮看看耳鼻咽喉科，或許會(huì)有更好的效果。
一、關(guān)于咳嗽的基本知識(shí)
1、咳嗽效應(yīng)
咳嗽是呼吸道疾病最常見的癥狀之一，既有利，也有害。有利者，可以清除入侵呼吸道的異物及炎癥性分泌物，消除呼吸道的炎癥因子以抗御感染;不利者，咳嗽可使呼吸道的炎癥擴(kuò)散，傳染本人(炎癥因子因咳嗽而波及他處)與他人(空氣傳染)，引起疾病傳播;加重心臟負(fù)擔(dān)(對(duì)有心衰者很不利);劇烈的咳嗽可引起出血(肺部、氣管、支氣管、鼻咽喉部毛細(xì)血管因咳嗽而破裂);可使胸膜下氣腫泡破裂而發(fā)生自發(fā)性氣胸;長(zhǎng)期咳嗽有可能形成肺氣腫;咳嗽過重可引起嘔吐、影響睡眠、消耗體力。
2、咳嗽的機(jī)理
咳嗽是一種呼氣性沖擊性動(dòng)作，此種沖擊性動(dòng)作可強(qiáng)可弱(強(qiáng)烈的、持久的咳嗽，危害更大)，一般分為四個(gè)步驟：先是短而深的吸氣，隨之聲門關(guān)閉(聲帶閉合)，繼而膈肌與脅間肌收縮，使胸腔變小，肺內(nèi)壓力升高，最后是膈肌進(jìn)一步迅速收縮，而且聲門突然開放，肺內(nèi)高壓空氣突然噴薄而出(形成咳嗽的一次動(dòng)作)。在咳嗽時(shí)，如果肺內(nèi)或氣管、支氣管、咽喉有需要排出的異物或分泌物，則被沖擊而排出，一次沒有被沖擊排出，還可再次乃至多次（即連續(xù)性多次咳嗽，也稱刺激性咳嗽）。
咳嗽動(dòng)作是神經(jīng)反射性作用的結(jié)果。咳嗽的神經(jīng)反射主要來源于迷走神經(jīng)末梢受到的各種異常刺激(炎癥的、牽拉的、溫度的等)，末梢神經(jīng)將這一刺激信息傳遞至咳嗽管理中樞(延髓呼吸中樞附近)，神經(jīng)中樞由此下達(dá)一系列命令，最終完成咳嗽動(dòng)作。迷走神經(jīng)末梢分布于很多部位(胸腔所有器官、腹腔所有器官、耳鼻咽喉)，但容易出現(xiàn)咳嗽反射的最常見部位是：外耳道、咽、喉、氣管、支氣管、肺、胸膜。由于心、胃、食管、腸道等部位受刺激引起咳嗽的情況則較為少見。除此機(jī)理外，咳嗽也受到大腦皮層及其他因素所影響，因此可以受到病情(與咳嗽反射相關(guān)的組織器官無能執(zhí)行咳嗽命令，如呼吸肌無力;深昏迷時(shí)咳嗽中樞不能下達(dá)咳嗽命令等)或主觀意志(自我克制)因素影響而發(fā)生改變。
2、咳嗽的鑒別
咳嗽應(yīng)當(dāng)與清嗓相鑒別。清嗓與咳嗽不同，咳嗽屬于反射性動(dòng)作，有時(shí)難以被主觀意志所抑制，而清嗓主要屬于習(xí)慣性動(dòng)作，往往可由主觀意志所抑制;咳嗽時(shí)，肺部氣體呈沖擊性噴射而出，每次持續(xù)時(shí)間短暫，清嗓時(shí)，氣體一般緩慢而出，每次持續(xù)時(shí)間較咳嗽為長(zhǎng)，呈“吭客狀”。當(dāng)然，清嗓時(shí)可以伴有咳嗽。
二、耳鼻咽喉相關(guān)性咳嗽的主要病因
耳鼻咽喉相關(guān)性咳嗽，在?？婆R床上以慢性咳嗽為常見，且反復(fù)發(fā)生或病程久延，急性咳嗽一般容易治愈（更多患者是習(xí)慣于看內(nèi)科、兒科），主要見于上呼吸道急性炎癥（屬于內(nèi)科疾病范疇，同時(shí)也屬于耳鼻咽喉科疾病范疇）。
1、上呼吸道急性炎癥
上呼吸道部位的急性炎癥，如急性咽炎、急性扁桃體炎、急性喉炎等均可由于炎癥的刺激引起急性咳嗽，隨上呼吸道急性炎癥的消退而好轉(zhuǎn)、消失。
2、上呼吸道慢性炎癥
上呼吸道的慢性炎癥，如慢性鼻炎、鼻竇炎，其分泌物后流刺激咽喉部，以及咽喉多種慢性炎癥，均可因炎癥刺激引起咳嗽。由于上呼吸道慢性炎癥往往病程較長(zhǎng)，故常表現(xiàn)為慢性咳嗽，并可隨上呼吸道慢性炎癥的進(jìn)退而好轉(zhuǎn)或加重。
3、變態(tài)反應(yīng)
由于Ⅰ型或Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)性因素所致(變態(tài)反應(yīng)性鼻炎即存在此二種病機(jī))，主要表現(xiàn)為咽喉作癢而出現(xiàn)反復(fù)陣發(fā)性咳嗽，并可合并或誘發(fā)哮喘的發(fā)作，因病程久暫而表現(xiàn)為急性咳嗽或慢性咳嗽。
4、其他因素：呼吸道異物、耳病、胃病
呼吸道異物，特別是聲門、氣管與支氣管等部位一旦進(jìn)入異物，則表現(xiàn)為突發(fā)性劇烈咳嗽;支氣管長(zhǎng)期存在的異物，可表現(xiàn)為反復(fù)咳嗽、發(fā)熱、胸痛等癥。
外耳道受到搔扒，或因異物、耵聹等刺激，可引起暫時(shí)性刺激性咳嗽，少數(shù)人由于刺激因素長(zhǎng)期存在而出現(xiàn)久咳。
胃病，或反流性食管炎，由于胃內(nèi)容物（包括食物、胃酸；胃酸的反流是主要病因）反流至咽喉，可引起咳嗽，往往在睡眠時(shí)出現(xiàn)陣發(fā)性刺激性咳嗽，或伴嘔吐，抬高枕頭睡眠時(shí)可預(yù)防或減輕癥狀，并多有胃病或食管反流性炎癥的其他癥狀（可參考咽喉病中，關(guān)于食管反流性咽炎的文章）。
三、耳鼻咽喉相關(guān)性咳嗽的常見病名及其含義
1、久咳、慢性咳嗽：癥狀名稱。(1)與急性咳嗽(新病咳嗽)相區(qū)別的、時(shí)間較長(zhǎng)、超過8周(二個(gè)月)病程的咳嗽癥狀，可以是包括各種原因已明或未明的咳嗽;(2)不明原因慢性咳嗽，簡(jiǎn)稱慢性咳嗽。
2、不明原因慢性咳嗽：癥狀名稱。指病程超過8周(二個(gè)月)，而病因暫時(shí)未能明確的咳嗽。
3、喉源性咳嗽、咽源性咳嗽、咽喉源性咳嗽、喉咳：疾病名稱。四個(gè)病名不同，內(nèi)涵一致，都是指咽喉病所致的咳嗽病，并以咳嗽癥狀為重要特點(diǎn)的慢性咽喉病。其中，喉咳屬于中醫(yī)學(xué)特有的病名。
4、刺激性咳嗽：癥狀名稱。以陣發(fā)性咳嗽少痰為主要特點(diǎn)的咳嗽癥狀，?？煞磸?fù)性發(fā)作，可見于上呼吸道或氣管、支氣病病變(如過敏、異物等多種刺激性因素)。
5、過敏性咳嗽、過敏性咽炎：疾病名稱。病名不同，內(nèi)涵一致。主要由于變態(tài)反應(yīng)性因素所致，并與咽喉非特異炎癥也有一定關(guān)系。以反復(fù)陣發(fā)性咳嗽為主要癥狀的上呼吸道疾病，也屬于喉源性咳嗽范疇。
6、咳嗽變異性哮喘：疾病名稱。由于變態(tài)反應(yīng)性因素所致，并與咽喉非特異炎癥也有一定關(guān)系。以反復(fù)陣發(fā)性咳嗽為主要癥狀特點(diǎn)，并可導(dǎo)致哮喘發(fā)生。已經(jīng)發(fā)生哮喘，則屬于內(nèi)科范疇;在沒有出現(xiàn)哮喘，只有上呼吸道咳嗽癥狀時(shí)，可稱為過敏性咳嗽或過敏性咽炎，從屬于耳鼻咽喉科范疇。
7、胃源性咳嗽、胃食道反流性咳嗽、食管源性干咳、食管反流性咽炎：疾病名稱。四個(gè)病名內(nèi)涵基本一致，均是指由于胃與食管反流性病變所致的咳嗽病與咽喉不適，既可屬于內(nèi)科疾病范疇，也可屬于耳鼻咽喉科疾病范疇。
8、感冒后咳嗽：可以是癥狀名稱，也可以是疾病名稱，屬于一種不規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語。主要指感冒(感冒，中醫(yī)學(xué)術(shù)語，類似于急性上呼吸道感染)好轉(zhuǎn)后仍然存在的咳嗽病，包括上呼吸道炎癥所致者，也不能排除氣管-支氣管炎康復(fù)期的咳嗽癥狀。
9、上氣道咳嗽綜合征、鼻后滴漏綜合征：疾病名稱。主要指慢性鼻-鼻竇炎所致的咳嗽病。本病在早期稱鼻后滴漏綜合征，2006年以后(美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)院)改稱為上氣道咳嗽綜合征。
10、上呼吸道感染：屬于西醫(yī)內(nèi)科病名，主要指上呼吸道(鼻、咽、喉)普通急性感染的病變，早期以病毒感染為主，中后期多合并有細(xì)菌感染，可伴有咳嗽癥狀。中醫(yī)內(nèi)科學(xué)稱為感冒;西醫(yī)耳鼻咽喉科則根據(jù)其癥狀特點(diǎn)表現(xiàn)的不同，分別稱之為急性鼻炎、急性咽炎、急性喉炎，其中以急性咽炎、急性喉炎時(shí)伴有咳嗽的癥狀為多見。
四、耳鼻咽喉相關(guān)性咳嗽的西醫(yī)診斷要點(diǎn)
臨床上，耳鼻咽喉相關(guān)性咳嗽，一般以咳嗽為主要癥狀，并多表現(xiàn)為時(shí)間較長(zhǎng)的咳嗽或慢性咳嗽。偶爾性咳嗽，并有明顯的咽喉其他癥狀者(如咽喉干燥感、梗阻感、疼痛感、聲音嘶啞、講話費(fèi)力等)，此種咳嗽屬于伴隨癥，一般從咽炎、喉炎等病認(rèn)識(shí)。常見的耳鼻咽喉相關(guān)性咳嗽性疾病主要有如下幾種，但不同的病名在臨床醫(yī)生的診斷中，有可能相互包含。
(一)上氣道咳嗽綜合征
1、病史：有鼻或鼻竇的急性或慢性炎癥病史(咳嗽誘發(fā)原因)。
2、臨床癥狀：
(1)咳嗽：呈刺激性(連續(xù)性)或非刺激性(非連續(xù)性)咳嗽，一般在早(起床后)晚(特別是剛?cè)胨瘯r(shí))較明顯。多有少許粘痰。
(2)鼻后滴漏與吐痰：多有鼻涕往鼻咽部后流的感覺，并引起回吸鼻與回吸性吐痰。
(3)鼻部癥狀：多有鼻塞，或可擤出粘性鼻涕;也有部分患者鼻呼吸通暢，無顯著鼻塞癥狀，無擤涕癥狀。
3、檢查：鼻部檢查可見鼻黏膜有充血腫脹，或鼻咽部黏膜有充血、分泌物粘附等體征(常用纖維鼻咽鏡檢查發(fā)現(xiàn))。如果懷疑有鼻竇炎時(shí)，可經(jīng)X線或CT檢查以明確。
(二)喉源性咳嗽
1、病史：有急性或慢性鼻、鼻竇、咽、喉部位炎癥病史。
2、臨床癥狀：
(1)咳嗽：咳嗽無痰或少痰，或干咳為主，往往早晚咳嗽增多，或受涼后、運(yùn)動(dòng)后更為明顯。
(2)咽喉不適癥狀：多伴有咽喉干燥、微痛，如痰粘著感等癥狀，并可伴有清嗓(吭喀)癥狀。
(3)其他：如果屬于急性上呼吸道感染，則屬于新病，可有感冒誘因或感冒癥狀(發(fā)熱、鼻塞、出涕、周身不適等)。
3、檢查：咽部或喉部可見急性或慢性充血等改變，或伴有咽后壁、舌根等部位淋巴濾泡增生、咽側(cè)索增生、扁桃體炎癥等改變。
(三)過敏性咽炎(也屬于喉源性咳嗽范圍)
1、病史：可有過敏性疾病病史或慢性咽喉炎病史。
2、臨床癥狀
(1)咳嗽：多呈刺激性咳嗽，常在早晚加重，或受到刺激后加重(如刺激性氣體、吸入冷空氣、運(yùn)動(dòng)后)，無痰或少痰。
(2)多伴咽喉癢感明顯。
3、檢查：咽喉部位檢查可以正常，無明顯炎癥表現(xiàn)，或伴有慢性咽喉炎癥體征。過敏原檢查可呈陽性反應(yīng)，陰性反應(yīng)時(shí)不能排除診斷。
(四)食管反流性咳嗽
1、病史：多有胃病史。
2、臨床癥狀
(1)咳嗽：呈刺激性咳嗽，多在入睡時(shí)明顯。
(2)咽喉不適癥狀：可在咳嗽時(shí)伴有咽喉酸辣感、嘔吐感，病程較長(zhǎng)時(shí)可出現(xiàn)咽喉干燥、疼痛不適、聲音嘶啞等癥狀。
(3)胃與食管癥狀：多伴有胃部脹滿不適，或胸骨后(食道)灼熱感，常有打嗝、食物反流(在運(yùn)動(dòng)后、餐后、屈胸低頭、仰臥時(shí)明顯)等“胃氣上逆”癥狀。
3、檢查：咽喉部位黏膜慢性充血改變，或伴有慢性咽喉炎其他體征。胃鏡、食管吞鋇檢查，可發(fā)現(xiàn)有胃病或食管炎等改變。
鑒別診斷：在耳鼻咽喉科臨床上，因耳鼻咽喉科疾病所致的咳嗽，主要是注意與以下疾病相鑒別：
1、咳嗽變異性哮喘：主要病機(jī)是慢性非特異性炎癥(直接與間接因素包括遺傳、感染、理化、環(huán)境因素)，并與變態(tài)反應(yīng)有一定關(guān)系，以刺激性咳嗽為主，并可伴有輕度哮喘，其診斷標(biāo)準(zhǔn)為：①慢性咳嗽，常伴有明顯的夜間刺激性咳嗽;②支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性，或呼氣峰流速日間變異率>20%，或支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性;②支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性，或呼氣峰流速日間變異率>20%;③支氣管舒張劑治療有效。
2、肺結(jié)核：癥狀上多為慢性咳嗽，特點(diǎn)可不明顯，主要診斷依據(jù)為肺部X線檢查或CT檢查，OT試驗(yàn)陽性，痰(結(jié)核菌)培養(yǎng)陽性。
4、慢性氣管-支氣管炎：屬于炎癥感染，與過敏因素也有一定關(guān)系，病位在氣管-支氣管;急性發(fā)作期以咳嗽、痰多，氣急(輕度的喘息)，或有發(fā)熱為主要癥狀;慢性期病程一般在二個(gè)月以上，主要是不同程度的咳嗽、吐痰、氣急，或有胸悶等癥。肺部檢查有助于明確診斷。
五、耳鼻咽喉相關(guān)性咳嗽的西醫(yī)治療概要
1、上氣道咳嗽綜合征：治療鼻病為主，常用治法包括：
(1)抗菌素消炎藥：必要時(shí)使用，口服為主。
(2)抗過敏制劑：必要時(shí)使用(慢性鼻病時(shí)可有過敏因素參與)，如氯雷他定之類。
(3)使用滴鼻藥：減充血?jiǎng)⑾讋?、激素制劑、抗過敏劑等，可酌情使用2-3種。
2、喉源性咳嗽：治療咽喉疾病為主，如果伴有鼻病，需要同時(shí)治療鼻病。常用治法包括：
(1)抗菌素消炎藥：一般不必使用;有明顯炎癥因素(如急性上呼吸道感染等)時(shí)可酌情使用。
(2)咽喉局部治療：如含服劑、超聲霧化等。
(3)其他：病程較長(zhǎng)，免疫力不強(qiáng)，可酌情使用增強(qiáng)上呼吸道免疫力的藥物，如匹多莫德之類;有鼻病時(shí)，配合鼻病治療方法。
3、過敏性咽炎(也屬于喉源性咳嗽范圍)：抗過敏治療為主，酌情配合增強(qiáng)免疫力藥物。常用治法包括：
(1)抗過敏治療：包括激素類氣霧劑(必可酮、丙酸倍氯米松等)吸入、口服抗過敏藥物(如酮替芬、異丙嗪)，往往有較好效果。
(2)消炎治療：有明顯炎癥時(shí)，可服用消炎藥，常用藥物如青霉素類、頭孢類、羅紅霉素等;有病毒感染時(shí)，可用抗病毒藥物，如利巴韋林。
(3)增強(qiáng)上呼吸免疫力：常用匹多莫德之類。
(4)其他：伴有咽喉炎癥時(shí)，可配合局部治療咽喉炎癥的藥物，如含服丸片、咽喉噴霧劑(金喉健、開喉劍)之類。
4、食管反流性咳嗽：以治療胃病為主，兼顧咽喉炎癥治療。主要治療方法包括：
(1)內(nèi)科治療：主要針對(duì)胃與食管反流進(jìn)行治療，包括一般飲食忌宜的注意、促進(jìn)胃與食管排空用藥、抑制胃酸藥物等。
(2)耳鼻咽喉科治療：主要針對(duì)食物反流所致的咽喉炎癥進(jìn)行治療，一般以咽喉局部用藥為主。
上述各疾病，中醫(yī)辨證論治均具有很好的優(yōu)勢(shì)，屬于中醫(yī)藥臨床優(yōu)勢(shì)病種。
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