《
傷寒論》第200條的原文是：“陽(yáng)明病，脈遲，食難用飽，飽則微煩頭眩，必小便難，此欲作谷疸。雖下之，腹?jié)M如故。所以然者，脈遲故也。'此條亦見于《金匱·黃疸篇》，僅“微煩”作“發(fā)煩”。歷代醫(yī)家對(duì)此條的解釋很不一致。筆者不揣谫陋，略談己見，以供參考。
一、歷代醫(yī)家的幾種解釋
歷代醫(yī)家對(duì)此條的解釋，約有五種：
1·認(rèn)為是陽(yáng)明(胃)中寒證?？?xì)v代之注《
傷寒論》，持此種觀點(diǎn)者甚眾，如柯琴、方有執(zhí)、程云來(lái)、舒弛遠(yuǎn)、程應(yīng)旄等。成都中醫(yī)學(xué)院主編的《傷寒論講義》也持此說(shuō)：“陽(yáng)明病脈應(yīng)沉大或沉實(shí)，今脈遲，是胃陽(yáng)虛弱，陽(yáng)明中寒證。'②
2·認(rèn)為是陽(yáng)明(經(jīng)脈)虛寒證。張隱庵說(shuō)此條是“言陽(yáng)明經(jīng)脈虛寒而成谷疽也?！≡诮?jīng)脈，雖下之而腹?jié)M如故，所以然者，以脈遲而經(jīng)脈虛寒故也?！雹垡话阏f(shuō)，陽(yáng)明病有傳有中，傳是從經(jīng)脈傳，中是直中于里，所傳為熱，所中屬寒。此外，尚有認(rèn)為是經(jīng)脈虛寒證者，則第236條；“陽(yáng)明病，脈遲，汗出多，微惡寒者，可發(fā)汗，宜
桂枝湯?！奔粗复搜?。
3·認(rèn)為是陽(yáng)明經(jīng)熱證。成無(wú)己說(shuō)：“陽(yáng)明病脈遲，則邪方入里，熱未為實(shí)也。食入于陰，長(zhǎng)氣于陽(yáng)。胃中有熱，食難甩飽，……脈遲為熱氣未實(shí)，雖下之，腹?jié)M亦不減也”④成氏所說(shuō)的意思是雖有熱，但尚未形成陽(yáng)明腑實(shí)證，仍是陽(yáng)明經(jīng)熱證。
4·認(rèn)為是陽(yáng)明虛熱證。尤在涇在《金匱心典》中說(shuō)：“脈遲胃弱，則谷化不速，谷化不速，則谷氣郁而生熱，而非胃有實(shí)熱，故雖下之而腹?jié)M不去?！彼凇?a target="_blank">傷寒貫珠集》中，也有類似的注文。喻昌也說(shuō)：“因外感陽(yáng)明，胃中之余熱未除，故食難用飽，飽則食復(fù)生熱，二熱相合，而發(fā)煩頭眩。……不過(guò)虛熱內(nèi)壅，非結(jié)熱當(dāng)下之比?！雹?br> 5·認(rèn)為是太陰(脾)虛寒證。吳謙說(shuō)：“谷疸屬胃熱，脈當(dāng)數(shù)。今脈遲，脾臟寒也。……其證原屬太陽(yáng)寒濕郁黷而生……屬脾陰寒化而不可下者也?！雹藿袢俗诖苏f(shuō)者較多，如南京中醫(yī)學(xué)院編的《金匱要略譯釋》說(shuō)：“這顯是太陰虛寒證”；成都中醫(yī)學(xué)院編的《金匱要略選讀》說(shuō)：“本條論述谷疸從寒化的病機(jī)。……是太陰脾虛寒證。”
由于對(duì)病機(jī)認(rèn)識(shí)不一致，各家的治方也就不同?？虑僬f(shuō)：“當(dāng)用五苓散調(diào)胃利水，”；⑦張璐說(shuō)：“不但下之無(wú)益，即發(fā)汗利小便之法，亦不可用，惟當(dāng)用和法，如
甘草于姜湯，先溫其中，然后少與凋胃微和胃氣可也?！雹嘤鞑m亦主和，但他認(rèn)為應(yīng)該用小
柴胡湯⑨；近代多宗溫法，如《金匱要略譯釋》和《金匱要略選讀》說(shuō)：“當(dāng)用溫法，如理中、四逆等方?！蓖粭l文，在臨床應(yīng)用中出入如此之大，實(shí)有辨析清楚之必要。
二、證屬燥淤之我見
查本條脈證有三：(1)脈遲，(2)食難用飽，飽則發(fā)煩頭眩，(3)必小便難。根據(jù)“雖下之，腹?jié)M如故”一句，可知原有腹?jié)M，因此，實(shí)際共有四證。據(jù)其脈證進(jìn)行分析，筆者不同意上述五種解釋。
第一、陽(yáng)明中寒證屬虛寒，但“發(fā)煩”明是熱證，不得謂“煩”為寒證。陽(yáng)明中寒證，因胃中虛冷，飲水則噦，是胃氣逆行，不能納食，故稱“不能食”，本條稱“食難用飽”，且與“飽則發(fā)煩，，連為一句，與“不能食”用詞有異，蘊(yùn)義有別，不應(yīng)等同。
第二、如果說(shuō)是陽(yáng)明經(jīng)脈虛寒證，參考《
傷寒論》笫236條，則應(yīng)有微惡寒而不應(yīng)有發(fā)煩及腹?jié)M。
第三、如果說(shuō)是陽(yáng)明經(jīng)熱證，則不應(yīng)有“脈遲”“腹?jié)M”這二大腑病脈證。
第四、太陰病屬虛寒，故與熱證“發(fā)煩”相悖。脈遲，腹?jié)M雖可見于太陰病，但也可見于陽(yáng)明腑證。稱太陰病為陽(yáng)明病，考諸《
傷寒論》，仲景并無(wú)此種提法。太陰病既有脾虛不運(yùn)，也有胃氣上逆而吐，故稱“食不下”，此亦不應(yīng)與“食難用飽”等同，大陰病以吐利、腹?jié)M為主證，但小便不難，若謂太陰黃疸小便必難，此亦不然，因太陰黃疸有寒濕與虛寒兩個(gè)證型，“若小便自利者，不能發(fā)黃”，這是針對(duì)寒濕型言，若虛寒型，小便可以自利，《金匱》有“男子黃，小便自利”、“黃疸病，小便色不變”等條文為證，如果本條是虛寒型黃痘，仲景必不謂“必小便難”，而脈遲、腹?jié)M、溲難這三證，非為太陰證及陽(yáng)明中寒證所獨(dú)具。故為此而置“煩”字于不論或曲解“煩”字，均為不妥。
根據(jù)以上分析，筆者認(rèn)為“陽(yáng)明虛熱證”之說(shuō)還稍近理。但尤在涇注解失之簡(jiǎn)略，奧旨未能昌明，近世多不采用；而喻昌之出方，尤悖經(jīng)義，故須商榷。
我認(rèn)為此條病機(jī)應(yīng)屆本虛標(biāo)實(shí)。胃家實(shí)是陽(yáng)明病之提綱，而最易損津耗液則是陽(yáng)明病之特點(diǎn)。陽(yáng)明病之脈，經(jīng)病洪，腑病遲，既然是“陽(yáng)明病，脈遲”，就宜作陽(yáng)明腑病看。陽(yáng)明病多從燥化，后期熱邪雖退，而津液受傷，胃腸干燥，大便多硬，此時(shí)雖不象中寒證及太陰病那樣，因有噦、嘔而“不能食”或“食不下”，但“食難用飽”，這是因?yàn)槲钢杏酂嵛闯?，若飽食則食復(fù)生熱(此即說(shuō)明“食難用飽”，是形容多食不適，與“不能食”“食不下”不同)，二熱相合而發(fā)煩頭眩。胃腸中糟粕，因津亡液燥而結(jié)實(shí)，常引起排便困難，大便堅(jiān)燥準(zhǔn)下，故腹?jié)M。至于小便難，則說(shuō)明津液內(nèi)竭，這與114條“陰虛小便難”情況類似，都是津液耗傷的表現(xiàn)，不是指濕邪內(nèi)蓄，排尿不暢。這時(shí)雖“有燥屎在胃中”，但因?yàn)槭墙蛞簝?nèi)竭所致，故“雖硬不可攻之”。因此，本條應(yīng)屆本虛標(biāo)實(shí)之證。其病機(jī)是津傷腸燥，因燥致結(jié)，田結(jié)實(shí)而致淤，因淤結(jié)而發(fā)黃，在這種情況下發(fā)生的黃疸，與谷物化成之糟粕壅實(shí)不去、加之多食飽食、造成食復(fù)的關(guān)系甚大，故曰；“此欲作谷疸?！眳侵t說(shuō)：“谷疸屬胃熱”，有一定道理，但谷疸之脈不一定“數(shù)”。
為什么對(duì)本條病證有時(shí)會(huì)誤治？果如《金匱要略譯釋》所說(shuō)：“本條的辨證關(guān)鍵在于脈遲，同時(shí)還應(yīng)伴有舌淡神疲，色黃晦暗等證”，那就與屬實(shí)熱的陽(yáng)明腑證恰恰相反。實(shí)際上，本條是因?yàn)椤坝性锸涸谖钢小?，脈證與承氣湯證有相似之處，所以容易誤治。但二者之間，有陰津已傷未傷之分，熱邪方盛已衰之殊，故仲景特出此條，叫人明辨虛實(shí)。若謂“陽(yáng)明病，脈遲”是太陰病，未免令人愕然。此證所以容易誤治，正是因?yàn)橛嘘?yáng)明腑病脈證之表現(xiàn)，因此仲景說(shuō)：“所以然者，脈遲故也?！?br> 三、辨清本條內(nèi)容的實(shí)際意義
第一、利于合理地補(bǔ)出冶方，并使有關(guān)條文捐到比較確切的解釋。本條當(dāng)以潤(rùn)導(dǎo)行淤為大法，采用豬膏發(fā)煎較為合理。黃疸雖以濕熱為常，但發(fā)熱傷津之后或熱病后期，邪退正虛，朋津不足，因燥致淤，因淤結(jié)而發(fā)黃者亦有之。此種黃疸是燥淤黃疸，《金匱》中論之較詳，如《黃疸篇》說(shuō)：“腹?jié)M，舌痿黃，躁不得睡，屬黃家?！奔粗复朔N證型。但由于本條文蘊(yùn)義不明，故有作濕熱或寒濕的種種注釋，現(xiàn)闡明第200條之本旨，再與此條結(jié)合看，實(shí)有互相補(bǔ)充，互為說(shuō)明之妙，故此條·之身痿黃(舌痿是身痿)是對(duì)黃色枯燥不潤(rùn)澤的形容，與《濕病篇》的“熏黃”，形容黃暈如油正好相反，可對(duì)勘。腹?jié)M是胃腸燥結(jié)，干糞不去之征，燥不得睡是熱罷陰虛之象，此時(shí)若飽食，則可因積食生熱而產(chǎn)生“微煩頭?！??！爸T黃，豬膏發(fā)煎主之，”一條，正是為此而出治方。此方治燥淤黃疸效果很好，古今均有喜用者，謹(jǐn)摘錄治驗(yàn)二則以說(shuō)明：(1)“太醫(yī)校尉史脫家婢病黃，服此胃中燥糞下便瘥”(《千金方》)。(2)“予友駱天游黃疸，腹大如鼓，百藥不效，用豬膏四量，發(fā)灰四量，一劑而愈”(《金匱要略譯釋》)?？傊?，《
傷寒論》第200條與上述兩條結(jié)合研究，則其蘊(yùn)義及燥淤黃疸的證治就暢曉明通了。
第二、有益于擴(kuò)大眼界，能使治黃不囿于濕熱圈子。黃疸雖以濕熱為常，但陽(yáng)黃之治，或只強(qiáng)調(diào)濕熱，或只強(qiáng)調(diào)淤熱，若全然不知有燥化虛化諸證型，則不全面。有人對(duì)“黃家所得，從濕得之”和“淤熱在里”等經(jīng)文缺乏正確的理解，惑于疸“病雖有五，皆濕熱也”等說(shuō)，或認(rèn)為黃疸無(wú)濕不成，或認(rèn)為陽(yáng)黃不外濕、熱、淤，因而治療黃疸自囿于一個(gè)“濕'字，或唯知以清熱、利濕、行淤、解毒之品，雜湊威方，泛治一切陽(yáng)黃，致使辨證論治之原則，降低到隨癥加減之水平，這就不合仲景心法。治黃疸若以“濕、熱、淤”三字作繭自縛，跳不出清熱、利濕、行淤之圈子，治病輕者尚可幸中藏拙，對(duì)那些治之十日以上不瘥至十八日不愈的黃疸，就束手無(wú)策，甚至忘掉“久而增氣，物化之常也。氣增而久，夭之由也”的告誡，反而加大苦寒、淡滲、芳化之品的劑量以冀獲效，就只能徒傷陰津，絕人長(zhǎng)命。如誤人被誤，俱各茫然不知，猶可慨嘆！
注：
①此條數(shù)碼采用成都中醫(yī)學(xué)院主編的中醫(yī)學(xué)院試用教材《傷寒論講義》(重訂本)一書。
②130頁(yè)
③《傷寒論集注》張隱庵注，卷三
④《
注解傷寒論》130頁(yè)，成無(wú)己著，人民衛(wèi)生出版社
⑤《校正醫(yī)門法律，尚論篇·卷六·黃疸門》，喻昌著
⑥《
醫(yī)宗金鑒》第一分冊(cè)，吳謙等著
⑦《傷寒來(lái)蘇集》99頁(yè)，柯琴著，上?？萍汲霭嫔?。
⑧同⑥55頁(yè)
⑨同⑤
