編者按:由中國老年醫(yī)學學會內(nèi)分泌代謝分會主辦的中國老年醫(yī)學學會內(nèi)分泌代謝分會成立大會暨第六屆重陽內(nèi)分泌代謝峰會于2015年10月16~17日在北京成功舉辦。會上，多位內(nèi)分泌專家發(fā)表了精彩的演講。《國際糖尿病》采集整理精華內(nèi)容，陸續(xù)發(fā)表，與讀者共享。
日前，在重陽節(jié)第六屆老年內(nèi)分泌代謝峰會上，中國老年醫(yī)學學會內(nèi)分泌代謝分會副會長李強教授就“老年高血壓治療目標和降壓藥選用”做了大會演講。李強教授指出：老年性高血壓系指年齡大于60歲，血壓值持續(xù)或非同日3次以上超過標準血壓診斷標準，即收縮壓≥140 mm Hg和（或）舒張壓≥90 mm Hg者。全國營養(yǎng)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，我國老年人群中,年齡≥60歲的高血壓患病率為49.1%。2014年調(diào)查研究指出全球約770萬人死亡可歸因于高血壓，在中國約50%的心血管、慢性腎病及糖尿病死亡可歸因于高血壓，因此高血壓是導致心血管死亡的首要風險因素，應積極予以防治。
收縮壓與舒張壓相差較大，以收縮壓升高為主。老年人各器官都呈退行性變化，尤其是心血管系統(tǒng)，動脈硬化明顯，幾乎成了無彈性的管道。心臟射血時主動脈不能完全膨脹，動脈內(nèi)驟增的血容量得不到緩沖，導致收縮期血壓增高，而舒張壓相對較低，導致脈壓差增大。
血壓波動大。過大的PP持續(xù)刺激頸動脈竇和主動脈弓壓力感受器，壓力感受器敏感性降低，血壓變異增大，易致血壓波動。易發(fā)生體位性低血壓。
并發(fā)癥與合并癥多。老年人由于生理機能減退，常有冠心病、糖尿病、高尿酸血癥、高脂血癥、肥胖癥等。患高血壓后容易引起心、腦、腎的合并癥，如心絞痛、心肌梗塞、腦卒中、腎功能不全等。
良性高血壓居多，惡性高血壓極少。
李強教授指出，在高血壓進展的越早期，降壓帶來的獲益越大。
中國老年高血壓治療專家共識建議，所有年齡患者的血壓目標值都<140/90 mm Hg；如果患者能耐受，血壓還可降得更低。中國高血壓防治指南對老年高血壓治療目標為收縮壓< 150 mm Hg，如能耐受還可以進一步降低。
美國心臟病學院基金會（ACCF）、美國心臟學會（AHA）老年高血壓治療專家共識指出，對于無合并癥的老年高血壓患者，血壓目標值<140/90 mm Hg，但≥80歲的高血壓患者收縮壓目標值應保持140～145 mm Hg。JNC7和ESC/ESH指南指出，所有年齡患者的血壓目標值都為<140/90 mm Hg。ESC/ESH指南還指出，如果患者能耐受則可降得更低。關于SBP目標值，幾乎對所有患者均建議控制在140 mm Hg以下，包括中低危患者、糖尿病、非糖尿病CKD、CHD、既往卒中/TIA；80歲以上老人的目標值為140~150 mm Hg；對于80歲以下體健老人，可控制在140 mm Hg以下，體弱者根據(jù)耐受性調(diào)整。DBP控制目標：糖尿病患者＜85 mm Hg，其他患者＜90 mm Hg。
李強教授指出，老年性高血壓治療主要在于預防心力衰竭與腦血管意外的發(fā)生。老年人高血壓的主要治療目的是降低外周血管阻力，提高心臟排血量，保護腎功能，同時避免體位性低血壓及藥物性低血壓等危險，重視生存質(zhì)量。
老年人降壓治療應當遵循個體化原則，平穩(wěn)、緩慢，藥物的起始劑量要小，逐漸增加劑量，需考慮到老年人易出現(xiàn)的不良反應，特別是體位性低血壓。已有大量臨床試驗顯示利尿劑、CCB、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）、β受體阻滯劑降壓治療的效果和益處。為使血壓達標，尤其控制老年收縮期高血壓，單藥治療的效果有限，常需≥ 2種藥物聯(lián)合應用。聯(lián)合治療可以從不同的機制來進行藥物干預，降低每種藥物的劑量、減少不良反應、增加療效、改善依從性。對2、3級高血壓或高危/極高危的患者，應選擇聯(lián)合治療，不能達標者可以增加劑量或聯(lián)合應用≥ 3種的藥物。
中國高血壓防治指南推薦使用ABCD原則進行選藥，對于血壓≥ 160/100 mm Hg或高于目標血壓20/10 mm Hg的高危患者，第一步選擇C+A、A+D、C+D、C+B、F方案，第二步選擇C+D+A、C+A+B、A+D+α方案，第三步可再加其他降壓藥，如可樂定等；對于血壓＜160/100 mm Hg或低?；颊?，第一步選擇C、A、D、B方案，第二步選擇F、C+A、A+D、C+B、C+D方案，第三步選擇C+D+A、C+A+B、A+D+α方案。其中A: ACEI 或 ARB； B:β受體阻滯劑； C:CCB；D: 噻嗪類利尿劑； α：α受體阻滯劑； F：低劑量固定復方制劑。ESH推薦的聯(lián)合治療：優(yōu)先推薦ACEI+CCB、ACEI+利尿劑、CCB+利尿劑、CCB+ARB、利尿劑+ARB，可以使用利尿劑+β阻滯劑，不推薦ARB+ACEI。也可以選擇含有利尿劑的固定復方制劑，但應考慮到利尿劑對血鉀、鈉等電解質(zhì)的影響，以及對糖代謝、高尿酸血癥、血脂異常的不利影響。
此外，李強教授還闡述了老年國際高血壓學會（ISH）的診治流程、清晨高血壓的診治流程、老年高血壓合并心腦血管疾病的降壓策略、老年難治性高血壓診治流程、老年體位性血壓變異的診治流程、老年人餐后低血壓的診治流程、老年白大衣高血壓診治流程、老年假性高血壓診治流程、老年高血壓患者藥物治療開始后隨診流程圖。
最后，李教授強調(diào)老年高血壓患者的治療應遵循個體化原則，需考慮危險因素、靶器官損害、藥物的耐受性、不良反應等諸多因素，進行合理有效的治療。
