李凡成驗案
楊某某，男，31歲?；冀惶嫘员侨?，時流清涕3年余。舌淡，邊有齒痕，苔薄白脈細(xì)弱。檢查見兩側(cè)鼻粘膜色淡，下鼻甲大，收縮反應(yīng)好，鼻道干凈，各鼻道未見分泌物引流。診斷為慢性單純性鼻炎。治以溫補(bǔ)肺脾，辛溫宣竅，方用溫肺止流丹加減：黃芪、黨參、菟絲子、荊芥、桔梗、白芷、訶子、川芎各10g，蒼耳子6g，細(xì)辛4g，炙甘草5g。鼻腔滴用呋麻液。服藥8劑后，已不流清涕，僅晚上鼻塞，改用益氣升清法，處方：黃芪、白術(shù)、桔梗、葛根、白芍藥、當(dāng)歸、川芎各10g，防風(fēng)、炙甘草各6g，升麻4g。續(xù)服5劑后癥狀基本消失，再擬上方去桔梗，5劑。隨訪1年未發(fā)。（李凡成，《江蘇中醫(yī)雜志.1982；2：24-25）
又案：吳某，男，26歲，教師?；颊弑侨?年，早晚明顯，遇寒而重，時有清涕不多。近來天寒，呈持續(xù)性鼻塞，白天稍減。素易感冒，面色不華，乏力，納可，二便調(diào)。查見鼻粘膜色淡暗腫脹，表面光滑，對1%麻黃素收縮反應(yīng)好，下鼻道有少許清白涕潴留。舌偏淡，苔薄，脈細(xì)緩。用溫肺止流丹合桂枝湯加減：黃芪、黨參、白術(shù)、白芍藥、川芎、桂枝、辛夷、荊芥各10g，細(xì)辛3g，生姜3片、甘草6g。外用呋麻液滴鼻。服藥4劑后，諸癥好轉(zhuǎn)，鼻塞時間縮短，程度減輕，下鼻甲嫩紅腫脹。處方：上方去細(xì)辛、荊芥，桂枝減半，加白芷、石菖蒲，續(xù)服5劑，鼻塞基本消失，再以上方續(xù)服10劑收功，并囑加強(qiáng)戶外活動。（李凡成，《遼寧中醫(yī)雜志》1990；11：22-23）
以上兩例均屬肺虛寒滯鼻竅。前例全身證候不太明顯，治以溫肺止流丹溫肺散寒為主，兼溫補(bǔ)脾腎，取培土生金與金水相生之意。方中用荊芥、細(xì)辛溫肺散寒，黃芪、黨參、菟絲子益肺補(bǔ)脾溫腎；白芷、川芎、蒼耳子散邪，通利鼻竅；桔梗肅肺，訶子斂肺止涕，甘草調(diào)和諸藥。取得明顯療效后，僅稍有鼻塞，改用補(bǔ)中益氣湯為主，仍用桔梗肅肺、葛根宣散陽明，以遵鼻屬肺竅，其經(jīng)絡(luò)專屬陽明之理；加川芎、防風(fēng)辛散，祛風(fēng)通竅以利鼻息。
后例素易感冒，則營衛(wèi)不調(diào)之機(jī)明矣，故用參、術(shù)、芪益氣固表，助以荊芥、細(xì)辛祛風(fēng)散寒，合桂枝、白芍藥、生姜、甘草調(diào)和營衛(wèi)；川芎、辛夷、白芷、石菖蒲之類通利鼻竅。兩例相較，既有同病同治之理，又有同病異治之玄。兩例均配伍應(yīng)用呋麻液滴鼻以快一時，補(bǔ)內(nèi)治之不及。
4.脾虛邪滯，鼻竅不利
（1）病歷摘要：某女，患鼻塞6載，屢治不效。伴倦怠懶言，體弱，鼻塞漸甚，持續(xù)不通，嗅覺失靈，涕痰白粘量多，鼻粘膜淡紅腫厚，鼻甲腫實，語聲嗡嗡，舌淡苔白稍膩，脈緩無力。證屬肺脾兩虛，濕滯鼻竅。治以補(bǔ)益肺脾，化濕通竅：黃芪20g，白術(shù)15g，茯苓20g，黨參15g，升麻6g，辛夷10g，細(xì)辛3g，川芎、防風(fēng)各12g，僵蠶12g，白芷、地龍、菖蒲各15g，炙甘草6g，蔥白1根，姜、棗為引。另以鼻炎靈滴鼻。上方調(diào)治1周后癥減，兩旬告愈，續(xù)以補(bǔ)中益氣湯善后。（王永欽，《遼寧中醫(yī)雜志》1987；7：2-3）
（2）妙法解析：本例證屬肺脾兩虛，濕滯鼻竅，故治以補(bǔ)益肺脾，化濕通竅。藥用四君子湯加黃芪益氣健脾，治本為君；配伍升麻升發(fā)清陽為佐；辛夷、細(xì)辛、川芎、防風(fēng)、僵蠶、白芷，祛風(fēng)通竅，治標(biāo)為臣；配伍地龍活血通絡(luò)，菖蒲芳香通竅為佐；蔥白、姜、棗外發(fā)風(fēng)邪，內(nèi)安脾胃以為使。綜觀全方。立法平穩(wěn)，標(biāo)本兼治，攻補(bǔ)得宜，主次有序，其效槌鼓相應(yīng)。
（1）病歷摘要：賀某，男，27歲，工人?；颊呓惶嫘员侨?-4年，近來鼻塞夜甚，少許粘白涕。平時易感冒，乏力，近來納差，倦怠，大便尚調(diào)，小便黃，檢查見鼻粘膜紅腫，欠潤。舌淡紅胖，舌中心苔白黃微膩，脈緩。證屬脾肺氣虛，清陽不升，挾熱邪上干清竅。治擬益氣健脾，肅肺清熱：黃芪、黨參、當(dāng)歸、川芎、木通、白術(shù)、黃芩、白芷、桔梗各10g，薏苡仁20g，葛根15g，陳皮、甘草各6g。5劑后鼻塞明顯減輕，飲食增進(jìn)。鼻粘膜仍腫脹，表面不平，舌苔轉(zhuǎn)薄。續(xù)進(jìn)上方去薏苡仁，加路路通。再5劑收功。（李凡成，《遼寧中醫(yī)雜志》1990；11：22-23）
（2）妙法解析：本例證屬脾肺氣虛，清陽不升，挾熱邪上干清竅，治擬益氣健脾，肅肺清熱。方中用黃芪、黨參、當(dāng)歸、白術(shù)、薏苡仁、陳皮、甘草益氣健脾；助以葛根升清，桔梗肅肺，使升降有序；伍黃芩、木通清熱；白芷、川芎通鼻。
5.陽虛寒滯，鼻竅不利
（1）病歷摘要：袁某，男，19歲，學(xué)生。間歇性鼻塞4年，天熱涕粘，天冷則涕清，很少噴嚏。近半月因天冷而持續(xù)性鼻塞，清涕長流。面色不華，畏寒肢涼，食納一般。查見下鼻甲淡暗腫脹，表面不平，對1%麻黃素收縮反應(yīng)欠敏感，下鼻道有多量清涕潴留。舌淡，苔薄白，脈沉細(xì)。證屬陽虛寒凝。用當(dāng)歸四逆湯加減：桂枝、白芍藥、當(dāng)歸、川芎、辛夷、訶子、木通各10g，細(xì)辛3g，附片、甘草各6g。3劑后諸癥明顯好轉(zhuǎn)，清涕已止，仍有間歇鼻塞，涕少而粘，色白。舌正，脈細(xì)緩。上方去附子、訶子、細(xì)辛、桂枝，白芍藥減半；加黃芪、白術(shù)、桔梗、歸尾，５劑收功。（李凡成，《遼寧中醫(yī)雜志》1990；11：22-23）
（2）妙法解析：慢性鼻炎，證屬陽虛寒凝，病在肺脾腎虛，寒凝經(jīng)脈。故方中用桂枝、白芍藥、當(dāng)歸、川芎、甘草、木通調(diào)和營衛(wèi)血脈；附片、細(xì)辛溫陽散寒，辛夷、訶子通鼻止涕；黃芪、白術(shù)益氣固表；桔梗肅肺。
古代對鼻窒論述的文獻(xiàn)資料很多。《內(nèi)經(jīng)》中最早有鼻窒之名。歷代醫(yī)著中亦鼻塞、鼻齆、鼻塞氣息不通、鼻塞不聞香臭、鼻聾等。金元時代劉完素描述了本病交替性鼻塞癥狀及其機(jī)理，如《素問玄機(jī)原病式·六氣為病》說：“鼻窒，窒，塞也?；鹬髟抡婺從[脹，故熱客陽明，而鼻中月真脹則窒塞也……蓋陽氣甚于上，而側(cè)臥則上竅通利而下竅閉塞者，謂陽明之脈左右相交，而左脈注于右竅，右脈注于左竅。故風(fēng)熱郁結(jié)，病偏于左則右竅反塞之也。”歷代醫(yī)家對本病病因病理論述頗多，歸納起來，主要有二個方面。一是從風(fēng)熱火邪郁結(jié)于肺或陽明經(jīng)脈認(rèn)識，如《素問·五常政大論》說：“少陽司天，火氣下臨，肺氣上從……咳、嚏、鼽、衄、鼻窒……”，“少陰司天，熱氣下臨，肺氣上從……寒熱、嚏、鼽、衄、鼻窒……”。又如明·王節(jié)齋《明醫(yī)雜著》卷3說：“鼻塞不聞香臭，或但遇寒月多塞，或略感風(fēng)寒便塞，不時舉發(fā)者……此是肺經(jīng)素有火邪，火郁甚則喜得熱而惡寒，故遇寒便塞，遇感便發(fā)也?！倍菤馓?。如《靈樞·本神》說：“肺氣虛則鼻塞不利少氣?！薄端貑枴び駲C(jī)真臟論》說：“脾為孤臟……其不及則令人九竅不通?！泵鳌ぱ鹤ⅰ睹麽t(yī)雜著》卷3說：“若因肌飽勞役所傷，脾胃升發(fā)之氣不能上升，邪害空竅，故不利而不聞香臭者，宜養(yǎng)脾胃，使陽氣上行則鼻通矣。”但縱觀各家所論，以從火熱認(rèn)識居多。如明·張介賓《景岳全書》卷27說：“大都常塞者多火，暴塞得多風(fēng)寒，當(dāng)以此為辨?！鼻濉堣础稄埵厢t(yī)通》卷8亦說：“暴起為寒，久郁成熱。”所謂“暴起”者，指傷風(fēng)鼻塞而言，“久郁”者，主要指鼻窒而言。
復(fù)習(xí)古今文獻(xiàn)，對本病的辨證論治，可以歸納為三類，一是腑臟郁熱（肺與陽明為主，或從肝膽），二是氣陽不足（肺虛、脾虛、陽氣不足），三是氣血瘀滯。而三證可以互兼，如郁熱證兼氣虛或或氣血瘀滯，氣血瘀滯證兼郁熱或氣虛，陽氣不足證兼氣血瘀滯，或兼寒邪滯留，等。本病的辨證以整體辨證為主要依據(jù)（癥狀、舌、脈體征），鼻甲的色澤、分泌物性質(zhì)往往作為兼證認(rèn)識（參見慢性肥膿性鼻竇炎），但鼻甲肥厚、收縮不良者，多從氣血瘀滯證辨識。
本病的用藥規(guī)律方面，對郁熱上干，鼻竅不利證，宜清腑臟郁熱為主。常用方藥，清肺熱如瀉白散（桑白皮、地骨皮、粳米、甘草）、黃芩湯（黃芩、梔子、桑白皮、麥冬、赤芍藥、桔梗、薄荷、荊芥、甘草、連翹）；清胃熱如升麻葛根湯（升麻、葛根、赤芍藥、甘草），知母；清肝膽熱如黃芩、梔子、龍膽草、菊花、白芍藥、生地黃、石決明等。對氣陽不足，邪毒滯鼻證，宜益氣溫陽為主。常用方藥，補(bǔ)益肺氣可用玉屏風(fēng)散或補(bǔ)中益氣湯（黃芪、黨參、白術(shù)、當(dāng)歸、炙甘草、陳皮、升麻、柴胡）；益氣健脾可用補(bǔ)中益氣湯或參苓白術(shù)散（黨參、白術(shù)、茯苓、甘草、淮山藥、扁豆、蓮子肉、薏苡仁、縮砂仁、桔梗）、六君子湯（黨參、白術(shù)、陳皮、炙甘草、陳皮、法夏）之類；溫陽散寒可用當(dāng)歸四逆湯（當(dāng)歸、桂枝、白芍藥、細(xì)辛、炙甘草、木通、大棗）、真武湯（附片、白術(shù)、茯苓、白芍藥、生姜）之類。
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鼻屬九竅之一，慢性鼻炎以鼻塞為主要癥狀。因此，臨床用藥方面，常須配合使用通利鼻竅之藥。通利鼻竅之品常用的有三類，一是辛溫通竅，在早晚鼻塞明顯，鼻甲色淡等風(fēng)寒滯鼻兼證時宜用，如白芷、細(xì)辛、辛夷、蒼耳子、石菖蒲、丁香、川芎；二是辛涼通竅，在郁熱證中常用，主要是薄荷；三是活血通絡(luò)，在具有鼻甲暗滯、鼻甲肥厚、收縮反應(yīng)不良等氣血郁滯兼證時宜用，如穿山甲、路路通、木通、絲瓜絡(luò)之類。鼻屬肺竅，肺主表，臨床上通利鼻竅在多數(shù)情況下需要藥品具有發(fā)散之力，故三類通利鼻竅之品，以辛溫通竅之品為多，在氣陽不足，寒邪滯鼻證中必用，即使對腑臟郁熱證，也常于大隊清熱藥中配伍辛溫通竅之品而無虞。木通苦寒入心而通血脈、利小便、通九竅，在郁熱證中配伍，還可起到利下竅以通上竅之功。
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