2012年1月，羅某在A保險(xiǎn)公司購買終身壽險(xiǎn)、意外傷害保險(xiǎn)，附加意外醫(yī)療保險(xiǎn)。身故受益人為羅某女兒。保險(xiǎn)合同成立并生效。終身壽險(xiǎn)基本保額12萬元，意外傷害保險(xiǎn)基本保額為8萬元，兩款保險(xiǎn)產(chǎn)品均約定，被保險(xiǎn)人無合法有效駕駛證駕駛或駕駛無有效行駛證的機(jī)動(dòng)車，保險(xiǎn)人不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。
2015年12月，黃某駕駛小型客車因駕車觀看手機(jī)且超速行駛，正面碰撞同向行駛的羅某駕駛的二輪摩托車尾部，事故導(dǎo)致羅某當(dāng)場死亡。
交通事故責(zé)任認(rèn)定書認(rèn)定，黃某違規(guī)行使，承擔(dān)此次事故的全部責(zé)任，羅某未取得機(jī)動(dòng)車駕駛證，其行為與事故發(fā)生無因果關(guān)系，羅某不承擔(dān)此次事故責(zé)任。
2016年2月，羅某女兒向A保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠，被拒賠。拒賠理由為，羅某出險(xiǎn)時(shí)無合法有效駕駛證并駕駛無有效行駛證的機(jī)動(dòng)車，符合保險(xiǎn)條款關(guān)于免責(zé)條款的約定，屬免責(zé)范疇，因而拒賠。
羅某女兒遂將A保險(xiǎn)公司起訴至法院。
一審判決，A保險(xiǎn)公司賠付20萬保險(xiǎn)金。
A保險(xiǎn)公司不服，上訴至二審法院。
二審法院判決，撤銷一審判決，駁回羅某女兒的訴求。
羅某女兒不服，向高級(jí)人民法院提請(qǐng)?jiān)賹彙?/p>
再審法院判決，撤銷二審判決，維持一審判決。
本案一波三折后，又返回到第一次的決定，非常具有戲劇性，同時(shí)也引發(fā)我們的好奇心，來對(duì)判決理由一探究竟。下面從三個(gè)方面來展開分析。
1、保險(xiǎn)合同是否有效
本案中，羅某與A保險(xiǎn)公司簽訂的保險(xiǎn)合同，系雙方當(dāng)事人真實(shí)意思表示，內(nèi)容未違反法律、行政法規(guī)的強(qiáng)制性規(guī)定，合同合法有效，依法應(yīng)受法律保護(hù)。羅某依約支付了保險(xiǎn)費(fèi)，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)按照約定支付保險(xiǎn)金。
2、保險(xiǎn)合同約定的免責(zé)條款是否有效
《保險(xiǎn)法》第十七條對(duì)保險(xiǎn)公司的提示說明義務(wù)作出了明確的規(guī)定，未盡到提示說明義務(wù)則會(huì)導(dǎo)致條款不生效的法律后果。本案中，保險(xiǎn)條款均在特別加黑字體的責(zé)任免除條款中約定“被保險(xiǎn)人酒后駕駛、無合法有效駕駛證駕駛，或駕駛無有效行駛證的機(jī)動(dòng)車，保險(xiǎn)人不負(fù)責(zé)賠償”。羅某投保時(shí)，在投保書上親筆書寫“本人已閱讀保險(xiǎn)條款、產(chǎn)品說明書和投保提示書，了解本產(chǎn)品的特點(diǎn)和保單利益的不確定性”并簽名。由此可見，保險(xiǎn)公司已經(jīng)就保險(xiǎn)合同免責(zé)事項(xiàng)向投保人進(jìn)行提示和說明。那么，保險(xiǎn)合同的雙方當(dāng)事人均應(yīng)嚴(yán)格遵照?qǐng)?zhí)行。
3、有無合法有效駕駛證并駕駛無有效行駛證的機(jī)動(dòng)車，是否能免除保險(xiǎn)公司的保險(xiǎn)責(zé)任
理賠，就是理由的賠付；而有理由，就是有道理有依據(jù)，包括兩個(gè)層面的依據(jù)，即法律層面和事實(shí)層面。上述分析的兩個(gè)原因，保險(xiǎn)合同是否合法有效與免責(zé)條款是否生效，屬法律層面的依據(jù)，系社會(huì)公眾在某方面達(dá)成的共識(shí)上升至法律規(guī)范層面指導(dǎo)社會(huì)生活，法律可以被修訂，也可以廢止，但有效適用時(shí)，應(yīng)當(dāng)被遵照?qǐng)?zhí)行。
另一個(gè)層面，就是事實(shí)方面的原因，無論法律有無約定，都不影響事故發(fā)生時(shí)的真實(shí)狀態(tài)，它客觀存在，不以人的意志為轉(zhuǎn)移，表現(xiàn)為因果關(guān)系的判斷與認(rèn)定。在本案中，造成羅某意外死亡決定性、有效性的原因就是黃某的違規(guī)駕駛，羅某未持有有效駕駛證及駕駛無有效行駛證的機(jī)動(dòng)車，與保險(xiǎn)事故的發(fā)生不存在因果關(guān)系。
此時(shí)，會(huì)有人有疑問了，本案就是追究保險(xiǎn)合同責(zé)任，屬法律層面的判斷，而非追究侵權(quán)責(zé)任，無關(guān)乎事實(shí)上因果關(guān)系的認(rèn)定。
是的，對(duì)于保險(xiǎn)責(zé)任的認(rèn)定，還是應(yīng)當(dāng)回歸保險(xiǎn)條款的具體約定上來，但事實(shí)上的因果關(guān)系確實(shí)是保險(xiǎn)條款，尤其是免責(zé)事由，應(yīng)當(dāng)參考的重要因素，所以應(yīng)當(dāng)在結(jié)合事實(shí)因果關(guān)系的基礎(chǔ)上，結(jié)合條款約定來綜合判斷。
本案的保險(xiǎn)條款中約定“因下列情形之一導(dǎo)致被保險(xiǎn)人身故的，我們不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任：……被保險(xiǎn)人酒后駕駛、無合法有效駕駛證駕駛，或駕駛無有效行駛證的機(jī)動(dòng)車”。
本案采用格式條款訂立保險(xiǎn)合同，羅某女兒即受益人與保險(xiǎn)人即A保險(xiǎn)公司對(duì)此條款的理解產(chǎn)生重大分歧。羅某女兒認(rèn)為案外人黃某的侵權(quán)行為是導(dǎo)致羅某死亡的決定性因素，是造成保險(xiǎn)標(biāo)的損失的近因，羅某無合法有效證件駕駛機(jī)動(dòng)車不是本次交通事故的近因，不屬于保險(xiǎn)合同的責(zé)任免除范圍。而保險(xiǎn)公司則主張羅某為無證駕駛，屬責(zé)任免除事項(xiàng)。
在這種兩難的境地下，法院根據(jù)《保險(xiǎn)法》第三十條的相關(guān)規(guī)定認(rèn)為，對(duì)于免責(zé)條款的理解，應(yīng)作出對(duì)受益人羅某女兒有利的理解。于是，法律層面上，按照本案的保險(xiǎn)合同，雙方約定保險(xiǎn)公司責(zé)任免除的條件是因無合法有效駕駛證駕駛或駕駛無有效行駛證的機(jī)動(dòng)車導(dǎo)致被保險(xiǎn)人身故的。同時(shí)，事實(shí)層面上，羅某身故的原因是交通事故，且案外人承擔(dān)全部事故責(zé)任，無證據(jù)顯示羅某無證駕駛行為與交通事故存在有因果關(guān)系。從而判決，保險(xiǎn)公司應(yīng)理賠。
回到先前提及的一句話來做本案的總結(jié)，理賠就是有理由的賠付，應(yīng)在事實(shí)的因果關(guān)系基礎(chǔ)上來理解保險(xiǎn)合同這一法律層面上的約定。
《保險(xiǎn)法》第三十條，采用保險(xiǎn)人提供的格式條款訂立的保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)人與投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人對(duì)合同條款有爭議的，應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋。對(duì)合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或仲裁機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險(xiǎn)人和受益人的解釋。
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