講者：朱立（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京康復(fù)醫(yī)院）
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重癥患者的臨床特征及鎮(zhèn)痛需求
重癥患者包括病情嚴(yán)重的病人、隨時(shí)可能發(fā)生生病危險(xiǎn)的病人、存在威脅生命的高風(fēng)險(xiǎn)疾病病人、已經(jīng)出現(xiàn)或有潛在可能性發(fā)生器官或系統(tǒng)功能損害的病人以及發(fā)病急驟、病情危重、變化迅速、稍有不慎常常造成不可彌補(bǔ)的后果的病人，而其中患有威脅生命疾病或者存在潛在致命性危險(xiǎn)因素的高風(fēng)險(xiǎn)病人在臨床中尤其要給予關(guān)注。
臨床重癥患者主要存在以下癥狀：嚴(yán)重創(chuàng)傷或經(jīng)歷嚴(yán)重應(yīng)激反應(yīng)；嚴(yán)重感染；嚴(yán)重代謝紊亂；一個(gè)或以上重要器官嚴(yán)重功能障礙或衰竭；各種病因所致全身血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；免疫功能缺陷或低下；高齡。其臨床特征包括：病情重，足以威脅患者生命；變化快，一日數(shù)變乃至一時(shí)數(shù)變；病情復(fù)雜，多種異常集于一身；需要多種生命支持系統(tǒng)的支持。
基于以上特征，重癥患者常常被收容至ICU集中救治，這里的醫(yī)護(hù)人員與患者接觸較為頻繁，同時(shí)患者還常被ICU特殊的救治環(huán)境所包圍，如嘈雜聲、振動(dòng)、異味、光污染等，因而導(dǎo)致患者晝夜節(jié)律消失以及處于強(qiáng)烈的應(yīng)激狀態(tài)中，繼而給機(jī)體各個(gè)系統(tǒng)帶來(lái)不良影響，例如對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)帶來(lái)緊張、焦慮、恐懼、抑郁厭食等；對(duì)心血管系統(tǒng)帶來(lái)心律加快、收縮力增強(qiáng)、血壓升高，耗氧量增加、內(nèi)臟產(chǎn)生缺血性缺氧等；以及對(duì)消化系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)以及泌尿生殖系統(tǒng)帶來(lái)各種不良影響，種種因素導(dǎo)致患者易出現(xiàn)焦慮、疼痛和譫妄，這也是為何在急診室常能見到患者掙扎的現(xiàn)象。針對(duì)這些現(xiàn)象，有研究顯示，躁動(dòng)可明顯增加醫(yī)療意外的發(fā)生率（如意外拔除器官插管、中心靜脈導(dǎo)管脫出、意外拔除導(dǎo)尿管等），其還可能明顯增加感染發(fā)生率以及導(dǎo)致更嚴(yán)重的各種病發(fā)癥。
此外，重癥患者與普通病員有以下一些本質(zhì)差別：即調(diào)節(jié)能力下降（如血糖、凝血與免疫狀態(tài)調(diào)節(jié)），代償與適應(yīng)能力下降（如心肺功能的代償），預(yù)防能力低下（如更多發(fā)生的內(nèi)源性感染）及修復(fù)能力低下（如更多并發(fā)癥與更長(zhǎng)的疾病過(guò)程）。
因此，對(duì)重癥患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜更像是走鋼絲，保持平衡很重要，其既需要避免鎮(zhèn)靜不足，同時(shí)也要避免鎮(zhèn)靜過(guò)度。鎮(zhèn)靜不足或增加以下癥狀可能性：疼痛、焦慮、人機(jī)對(duì)抗、氧耗增加、高血壓、心動(dòng)過(guò)速、低氧血癥、高碳酸血癥、意外拔管及通氣/血流不匹配；過(guò)度鎮(zhèn)靜則可能增加以下癥狀可能性：昏迷和譫妄、呼吸抑制、抑制咳嗽反射、低血壓、心動(dòng)過(guò)緩、免疫抑制、腎功能不全、深靜脈血栓形成及抑制胃腸蠕動(dòng)等。
重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的一般原則
首先，重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的概念，其特指應(yīng)用藥物手段以消除病人疼痛，減輕病人焦慮和躁動(dòng)，催眠并誘導(dǎo)順行性遺忘的治療。其意義在于通過(guò)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的治療手段使得重癥病人處于“休眠”狀態(tài)，降低代謝和氧需氧耗，以適應(yīng)受到損害的灌注與氧供水平，從而減輕強(qiáng)烈病理因素所造成的損傷，為器官功能的恢復(fù)贏得時(shí)間并創(chuàng)造條件。其發(fā)展演變也經(jīng)歷了從70年代的多數(shù)患者只能忍受疼痛、焦慮、譫妄和睡眠障礙，到90年代逐漸開始為患者減輕痛苦與恐懼感，再到2000年適度、規(guī)范化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜（實(shí)施護(hù)士主導(dǎo)的程序化檢測(cè)和滴定式鎮(zhèn)靜方法，用于改善疼痛控制，避免過(guò)度鎮(zhèn)靜）及2000年后倡導(dǎo)器官功能保護(hù)的過(guò)程。在重癥醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐中，重癥患者對(duì)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的需求無(wú)處不在，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療，是重癥患者救治中一項(xiàng)不可或缺的核心臨床技術(shù)，是為使重癥患者達(dá)到適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果，其既是一項(xiàng)技術(shù)，更是一門藝術(shù)。為此，其目標(biāo)是為患者抑制疼痛，消除病痛記憶；消除焦慮，促進(jìn)睡眠，增加患者對(duì)氣管插管和機(jī)械通氣的耐受；減少氧耗與內(nèi)臟缺血，抑制不良的自主神經(jīng)和血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)，保護(hù)臟器功能，減少意外事件發(fā)生；還要便于醫(yī)療護(hù)理操作，為多種臨床救治措施奠定基礎(chǔ)。
重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的原則有以下幾點(diǎn)：
盡早：指盡可能早的控制疼痛，消除疼痛記憶；
有效：劑量充分，確保有效，盡量維持輕度鎮(zhèn)靜；
協(xié)同：根據(jù)患者需求，采用不同作用機(jī)制的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物聯(lián)合使用，或交替使用，減少毒副作用；
策略：應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑量前，應(yīng)首先控制疼痛，糾正生理學(xué)異常如低氧血癥、低血壓和低糖等；
全程監(jiān)測(cè)：采用無(wú)檢測(cè)，勿鎮(zhèn)靜原則確保患者安全；
動(dòng)態(tài)調(diào)整：以適量藥物達(dá)到最佳治療效果；
綜合治療：重視藥物以外的治療策略。
此外，要注意鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物使用的相對(duì)禁忌癥，包括診斷未明的急性腹痛、慢性阻塞性肺疾病、肝功能嚴(yán)重障礙、重癥肌無(wú)力以及臨床各種低血容量狀態(tài)等。
開展重癥鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的具體措施
該環(huán)節(jié)的具體措施可包括：改善治療環(huán)境，減少對(duì)患者的不良刺激；重視心理安慰，轉(zhuǎn)移患者對(duì)疼痛的注意；出現(xiàn)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜需求時(shí)，首先應(yīng)分析產(chǎn)生這種需求的原因；根據(jù)患者臨床不同的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜需求，以及藥物特性，參考相關(guān)指南，選擇合適的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方案；全程監(jiān)測(cè)與藥物劑量的動(dòng)態(tài)調(diào)整。
其中，分析產(chǎn)生鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜需要的原因?qū)Σ扇∠鄳?yīng)措施尤為重要，應(yīng)注意以下引起患者疼痛與躁動(dòng)的原因：
是否存在尚未察覺的CO2蓄積？
是否存在尚未察覺的胸水或心包積液？
是否存在尚未察覺的低血糖，或者酒精及其他藥物的戒斷反應(yīng)？
是否存在鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的使用不當(dāng)？
是否存在突發(fā)的心臟急性缺血或大動(dòng)脈夾層？
是否存在突發(fā)的心功能不全？是否存在突發(fā)的急腹癥或急性尿潴留？
是否存在腸道大便的機(jī)械梗阻？以及其他可能的原因。
此外，全程監(jiān)測(cè)與藥物劑量的動(dòng)態(tài)調(diào)整也至關(guān)重要，其應(yīng)遵循Master原則：即Monitor drug response regularly（經(jīng)常觀察藥物反應(yīng)）；Alternative agents shouldbe considered（考慮可供選擇的藥物）；Star slow and go slow（in terms of dosing）（用藥謹(jǐn)慎，緩慢調(diào)節(jié)）（劑量方面）；Think about possible drug interactions（synergism）（考慮藥物間可能存在的相互作用）（協(xié)同作用）；Educate physicians and nurses （培訓(xùn)醫(yī)生和護(hù)士）；Review organs functionsand dosing schedule（評(píng)估臟器功能和劑量方案）。不僅如此，應(yīng)動(dòng)態(tài)地進(jìn)行療效評(píng)估和方案調(diào)整。同時(shí)，還應(yīng)當(dāng)對(duì)以下臨床治療的禁忌引起足夠重視：切忌心率一快，就使用β-受體阻滯劑；切忌體溫一增高，就立即使用抗生素；切忌尿量一減少，就使用強(qiáng)效利尿劑；切忌精神一煩躁，就使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥。
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（會(huì)議來(lái)源：2014長(zhǎng)城會(huì)“ICU秘笈：危重患者的綜合管理”專場(chǎng)）
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