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地址：北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科 目前，腦部卒中已經(jīng)成為全世界人口死亡的三大原因之一。據(jù)資料顯示 ，我國人口中每年死于卒中的患者超過100萬，而且還有增加的趨勢。在現(xiàn)有的400萬卒中幸存者，大部分已遺留不同程度的殘疾，估計有75％殘廢，其中40％嚴(yán)重殘廢。卒中不僅危害患者本人，也給患者家庭及社會帶來沉重的精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。卒中已經(jīng)成為21世紀(jì)威脅人類健康及生活的主要病魔之一。 在我國 ，缺血性卒中占整個卒中發(fā)病率的70-75％，是卒中的主要類型。隨著人口老齡化和各種危險因素的增加，缺血性卒中所占比例會越來越大。在西方國家，缺血性卒中患者的比例已達(dá)８４％。 由于缺血性卒中的致殘率復(fù)發(fā)率比出血性卒中更高，因此，預(yù)防和治療缺血性卒中應(yīng)該成為卒中防治的重點。 近年來，在卒中的病因研究和診斷方面已經(jīng)取得了很多令人鼓舞的進(jìn)展。同時在急性卒中的治療研究上傾注的努力，也取得了卓有成效的成果。特別是近二十年來，抗血小板藥物、抗凝藥物和纖溶藥物不斷得到精制純化，作用的靶環(huán)節(jié)更加準(zhǔn)確，向爭取最大療效同時盡可能減小副作用的方向邁進(jìn)了一大步。尤其是介入治療技術(shù)的發(fā)展，使我們可以通過微創(chuàng)途徑，直接在病變部位進(jìn)行局部治療，大大提高了治療效果。 目前已有多種可供選擇的急性缺血性腦卒中治療方法。包括： １、抗血小板聚集； ２、改變血液粘滯度； ３、抗凝治療； ４、溶栓治療； ５、調(diào)整血壓，控制腦水腫； ６、神經(jīng)保護(hù)劑； ７、外科手術(shù)等。 業(yè)已證實阿司匹林一類的抗血小板制劑，可以防治25-40％的卒中患者復(fù)發(fā)。雖然阿司匹林已經(jīng)是有百年歷史的老藥了，仍不失為缺血性卒中防治的一線藥物。但在急性卒中中的應(yīng)用價值仍有爭議。 溶栓治療研究方興未艾，我國許多醫(yī)院正在進(jìn)行嘗試。1995年美國國立衛(wèi)生研究院(NIH)組織的多中心隨機(jī)雙盲對照研究結(jié)果顯示，卒中發(fā)病３小時內(nèi)靜脈給予組織纖溶酶原激活物(rtPA)溶栓治療可以改善患者的預(yù)后，提高幸存者的生存質(zhì)量。但是，不能降低死亡率。歐洲的多中心研究顯示，使用同樣藥物和劑量在卒中發(fā)生６小時或５小時內(nèi)開始治療，癥狀性腦出血和死亡率比非溶栓治療組顯著增加。因此，目前要求靜脈使用rtPA應(yīng)該限制在３小時內(nèi)，而要做到這一點，難度是很大的。嚴(yán)格的時間窗限制，對于絕大多數(shù)患者來說是可望不可及。即使在發(fā)達(dá)國家，能夠接受溶栓治療的卒中病人也僅有1.6~6%！同時顱內(nèi)繼發(fā)出血的困惑仍懸而未決，絕大多數(shù)卒中患者無法從中得到益處。在我國現(xiàn)有國情下，面臨的情況更嚴(yán)峻，人們普遍缺乏對卒中的認(rèn)識和急救知識，加之交通不便等因素，很難及時輸送患者到達(dá)醫(yī)院。溶栓治療只能解決極小部分卒中患者的問題。而尋求更有效的藥物和治療方法則是我們臨床工作者面臨的迫切任務(wù)。 抗凝治療應(yīng)用于缺血性腦卒中已有相當(dāng)長的歷史。自1916年McLean從肝臟中提取出肝素以來，人們就一直使用肝素治療高凝性疾病。然而，肝素抗凝引起的顱內(nèi)外出血并發(fā)癥發(fā)生率高、死亡率高，令許多醫(yī)生望而卻步。隨著高科技的藥物化學(xué)和生物學(xué)進(jìn)展，缺血性卒中抗凝治療的概念正發(fā)生突破性的變革。我們知道，凝血是機(jī)體的自然保護(hù)機(jī)制，可以防止損傷部位出血不止。治療血栓疾病的機(jī)理，是設(shè)法防止血栓形成或者阻止已有血栓繼續(xù)擴(kuò)大和延長，但同時又要求不干擾機(jī)體其它部位的正常凝血功能。傳統(tǒng)肝素由于其無法選擇性地只抑制血栓形成而不影響凝血功能，容易導(dǎo)致繼發(fā)軀體或顱內(nèi)出血?，F(xiàn)已證實肝素抗血栓形成的作用與其抗活化的凝血因子Ｘ(Xa)有關(guān)，而引起出血并發(fā)癥則與其抗凝血酶(IIa)作用有關(guān)。目前使用現(xiàn)代技術(shù)，已經(jīng)研制出可選擇性抑制Xa而對IIa影響微弱的低分子肝素。并且，隨著藥物本身的不斷改進(jìn)，其抗血栓形成的特異性更高，對身體正常的凝血功能影響極小，從而導(dǎo)致出血并發(fā)癥的危險性也更小。也因此有人提出對于采用低分子肝素的缺血性卒中抗凝治療，稱之為抗栓治療似乎更為確切。當(dāng)然，20世紀(jì)末期，世界范圍內(nèi)進(jìn)行并發(fā)表的20多個較大的臨床應(yīng)用研究中，對低分子肝素治療急性缺血性卒中的效果評價結(jié)論不一。造成這些差別的，可能與使用制劑、開始治療時間、用藥劑量、病例選擇、評價方法、隨診觀察時間長短等等因素的不同有關(guān)。但是我們通過研究分析這一系列研究結(jié)果，或許可以幫助我們在面對應(yīng)該如何使用抗凝治療，什么時候使用，什么類型的缺血性卒中可以使用或不應(yīng)使用等問題時獲得一些有益的指導(dǎo)。 |
