| 【名稱】 脊髓髓內(nèi)腫瘤切除術(shù)（Resection of Intramedullary Tumors of Spinal Cord ） 【概述】 脊髓髓內(nèi)腫瘤約占椎管內(nèi)腫瘤的15%~20%，以發(fā)生于頸、胸段椎管者多見。髓內(nèi)腫瘤中，主要為各類型的膠質(zhì)瘤，少數(shù)為上皮樣囊腫、皮樣囊腫、血管網(wǎng)狀細(xì)胞瘤和脂肪瘤等，還可有轉(zhuǎn)移瘤和脊膜瘤。髓內(nèi)腫瘤大都以感覺障礙為首發(fā)癥狀，從外科治療的觀點(diǎn)來看，脊髓髓內(nèi)腫瘤可以分成兩類，一類是質(zhì)地軟的浸潤性腫瘤，如惡性星形細(xì)胞瘤、多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤，此類腫瘤呈浸潤性生長，常有液化、壞死和囊性變，與正常脊髓組織無明確界限，不可能完全切除；另一類的質(zhì)地偏硬，與周圍的脊髓組織有清楚的分界，有可能全部切除，如室管膜瘤、血管網(wǎng)狀細(xì)胞瘤和星形細(xì)胞瘤1級（毛細(xì)胞型）等。
髓內(nèi)腫瘤手術(shù)時，必須切開脊髓，將腫瘤與之分離，才能將腫瘤摘出。一般統(tǒng)計(jì)，髓內(nèi)腫瘤發(fā)生于頸段脊髓者約占50%，術(shù)后因神經(jīng)損傷和脊髓水腫可加重原已存在的癥狀，甚或發(fā)生呼吸肌麻痹、中樞性高熱等并發(fā)癥，故手術(shù)的危險性較大。如應(yīng)用顯微外科技術(shù)，可將手術(shù)損傷性減輕到最低程度。 【適應(yīng)證】 確診為脊髓髓內(nèi)腫瘤并有進(jìn)行性加重的神經(jīng)功能障礙者。 【禁忌證】 同“硬脊膜內(nèi)髓外腫瘤切除術(shù)”。 【術(shù)前準(zhǔn)備】 （1）同“椎板切除手術(shù)”。
（2）準(zhǔn)備顯微外科手術(shù)器械。
（3）脊髓髓內(nèi)腫瘤的性質(zhì)術(shù)前多難以估計(jì)，手術(shù)有損傷性，全切率較低，故在術(shù)前，醫(yī)生必須向病人親屬交代各種可能，取得他們的理解和配合。 【麻醉與體位】 氣管內(nèi)插管全身麻醉。一般取側(cè)臥位。 【手術(shù)步驟】 （1）手術(shù)切口和椎板切除：根據(jù)脊髓造影和MRI顯示的腫瘤長度，決定手術(shù)切口和椎板切除的數(shù)目。椎板切除后，可見病變部位的硬脊膜外脂肪大部消失，硬脊膜囊呈梭形膨大，觸之有堅(jiān)實(shí)感，在膨大的上方可見到搏動，而下方則搏動消失。椎板切除務(wù)必超過此腫大區(qū)域，至呈現(xiàn)正常硬脊膜外脂肪為度。
（2）硬脊膜切開：在硬脊膜上兩側(cè)各縫合數(shù)針牽引線后，將硬脊膜在脊髓的膨脹部做中線切開（圖1A）。需注意的是，有時脊髓可與硬脊膜粘連，故切開硬脊膜時先在瘤周無粘連處切開一小口，然后伸入顯微剝離子探查，有粘連則邊分離邊切或，著力點(diǎn)應(yīng)偏向硬脊膜一側(cè)，不宜做硬脊膜的一次性切開，因?yàn)檫@樣做可能造成脊髓損傷。髓內(nèi)腫瘤所在的脊髓節(jié)段呈梭形膨大，脊髓表面?？床坏侥[瘤，但可呈淡黃色或褐紫色，脊髓表面的血管多少不定。有時位于脊髓腹側(cè)的髓外腫瘤可使脊髓向背側(cè)隆起，而被誤認(rèn)為髓內(nèi)腫瘤。尤其是未做MRI檢查者，故在對脊髓做診斷性穿刺前必須細(xì)致探查，排除此種可能性，再行穿刺為妥。 （3）腫瘤切除：因腫瘤性質(zhì)不同，在切除方法上亦有所不同，現(xiàn)將主要的脊髓髓內(nèi)腫瘤的切除過程分述如下：
①星形細(xì)胞瘤：本瘤約占髓內(nèi)腫瘤的30%。Ⅰ級星形細(xì)胞瘤與鄰近的脊髓組織之間可有明顯分界，由增生的神經(jīng)膠質(zhì)和小血管構(gòu)成，部分星形細(xì)胞瘤可有囊性變。惡性星形細(xì)胞瘤和多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤富含血管，常并有出血、壞死，與鄰近脊髓組織境界不清，部分腫瘤甚至突出于脊髓表面。星形細(xì)胞瘤的具體手術(shù)方法為：囊性腫瘤先在脊髓背側(cè)隆起而又無血管的位置上，用22號穿刺針頭向脊髓內(nèi)刺入，深度不宜超過5mm，因?yàn)樾切渭?xì)胞瘤多位于脊髓背側(cè)軟脊膜下數(shù)毫米，刺入囊內(nèi)則可抽出淡黃或橘紅色液體。如為實(shí)體腫瘤，可在脊髓背側(cè)做正中切開（圖1B）或貼近腫瘤表淺的旁正中縱行切開，若腫瘤質(zhì)地柔軟與脊髓無清楚界限，則多呈浸潤性生長的分級高的Ⅲ、Ⅳ級星形細(xì)胞瘤，只能行腫瘤的部分或大部切除，取得減壓的效果。如果腫瘤質(zhì)地偏硬且與周圍的脊髓組織有明顯分界，多為星形細(xì)胞瘤Ⅰ級或Ⅱ級，則可采用顯微手術(shù)方法予以全切，切除方法與室管膜瘤相同。
②室管膜瘤：此瘤在髓內(nèi)腫瘤中較常見，好發(fā)于胸段脊髓，也可見于脊髓的頸段和圓錐部位，圓錐部位的室管膜瘤可由脊髓內(nèi)長出侵及馬尾神經(jīng)根。室管膜瘤多屬分化良好，具有假包膜，呈擴(kuò)張性生長，多呈橢圓形，血管較少，其血供來自脊髓腹側(cè)和正中的血管，有時腫瘤伴有囊腫，腫瘤與周圍的脊髓有明顯界限。在手術(shù)探查判明可能為室管膜瘤后，宜采用顯微外科手術(shù)方法，在術(shù)野放大6~10倍的條件下進(jìn)行操作。一般在脊髓背側(cè)做正中切開或在最接近腫瘤表面的旁正中處縱行切開，用顯微剝離子分開脊髓后索，顯露出腫瘤表面，腫瘤可呈淡紅色或灰褐色。在行腫瘤與脊髓的分離時，器械的著力點(diǎn)應(yīng)偏于腫瘤一側(cè)，盡量不觸碰脊髓，使用顯微吸引器，并調(diào)小吸力，雙極電凝器的功率也要調(diào)小。以蛇牌雙極電凝器為例，其輸出功率調(diào)至儀表顯示的讀數(shù)在1.5~1.8間即可。先游離出腫瘤的一端，在此做數(shù)個貫穿牽引縫線，通過它將腫瘤提起并沿腫瘤邊緣進(jìn)一步分離（圖1C和1D）。
有的脊髓髓內(nèi)室管膜瘤的實(shí)質(zhì)常常很脆，在分離中易被撕破，但在脊髓與腫瘤實(shí)質(zhì)間總是存在界限的，耐心細(xì)致的進(jìn)行分離直至將腫瘤完全摘出（圖1E）。一般說來，腫瘤的兩極中總有一極相對地易于游離，此時可從易于游離的一端將腫瘤分離出來，再貫穿數(shù)條粗絲線，做牽引腫瘤用，繼續(xù)向粘連和纖維化多的一端進(jìn)行分離，這樣的操作有利于腫瘤脫離瘤床，顯露術(shù)野前方的腫瘤血管，便于電凝和切斷。若在腫瘤的分離過程中發(fā)現(xiàn)腫瘤與脊髓界面不清，就要立即停止分離，僅切除已經(jīng)分離出來的腫瘤部分。否則將導(dǎo)致脊髓損害加重。 ③亞室管膜瘤（subependymoma）：此瘤由于組織病理學(xué)與室管膜瘤不同，含有致密的纖維基質(zhì)，故WHO腫瘤分類將其列為一新類型。多發(fā)生于脊髓的頸胸段，呈偏心生長，與脊髓分界明顯。在顯微鏡下分離，可減少手術(shù)的損傷，Jallo等（1996）報告6例，均全切治愈。
④血管網(wǎng)狀細(xì)胞瘤（血管母細(xì)胞瘤）：是髓內(nèi)腫瘤中比較少見的良性腫瘤，它可完全位于脊髓內(nèi)或部分突出于脊髓表面。此瘤可發(fā)生于脊髓的各節(jié)段。由于血管豐富，多呈肉紅色，術(shù)前做脊髓血管造影，將能對本病的診斷和手術(shù)提供參考。此瘤具有完整的包膜，大多為實(shí)質(zhì)性，有時呈囊性性變。手術(shù)切除方法與室管膜瘤類似，在手術(shù)顯微鏡下，通過細(xì)致的分離，可將腫瘤的供應(yīng)動脈游離出一小段，用雙極電凝處理后切斷，即可完整地將腫瘤摘出，并可減少術(shù)中出血，需強(qiáng)調(diào)的是不可做腫瘤分塊切除，因斷面出血多，止血困難，且容易損傷脊髓。
⑤脂肪瘤：它常呈分葉狀侵入脊髓，在腫瘤組織間雜有神經(jīng)纖維，故此種髓內(nèi)腫瘤切除困難，為了不損傷脊髓，只能將瘤組織部分切除減壓，激光可有助于切除。
既往對脊髓髓內(nèi)腫瘤使用二期手術(shù)法。即首次手術(shù)時確定為脊髓髓內(nèi)腫瘤后，僅做脊髓背側(cè)的中線切開，以利腫瘤自行從脊髓內(nèi)脫出，此時可用一片硅膠膜覆蓋在脊髓上與切開的兩側(cè)硬脊膜切緣縫合。二次手術(shù)時重新打開切口，取出硅膠膜，將從脊髓中脫出的腫瘤切除。此方法目前在顯微外科發(fā)展的情況下已少用。
（4）切口縫合：脊髓髓內(nèi)腫瘤在做部分切除或全部切除后，術(shù)野徹底止血，對腫瘤完全切除者可嚴(yán)密縫合硬脊膜，腫瘤部分切除者硬脊膜可敞開減壓，將其邊緣縫吊于周圍的肌肉上，肌肉、深筋膜、皮下組織、皮膚分層縫合。
圖1 【術(shù)中注意要點(diǎn)】 （1）脊髓髓內(nèi)腫瘤切除，要爭取做到既盡可能多地切除瘤組織，又不增加脊髓功能障礙為目標(biāo)，因此，術(shù)者必須熟悉髓內(nèi)腫瘤的操作要領(lǐng)，應(yīng)用顯微外科技術(shù)，耐心、細(xì)致地進(jìn)行操作。
（2）對于難以全切的腫瘤，如脂肪瘤，Ⅱ級以上的星形細(xì)胞瘤和上皮樣囊腫等，要求在不加重脊髓損傷的情況下，做到腫瘤切除適度，防止腫瘤未能全切，而脊髓功能又遭受嚴(yán)重?fù)p害或完全喪失。 【術(shù)后處理】 （1）同“硬脊膜內(nèi)髓外腫瘤切除術(shù)”。
（2）術(shù)后應(yīng)用激素、脫水和改善神經(jīng)組織代謝的藥物。 【主要并發(fā)癥】 （1）同“椎板切除術(shù)”和“硬脊膜內(nèi)髓外腫瘤切除術(shù)”。
（2）術(shù)中脊髓損傷致功能障礙加重。 | 
