⊙作者：林培政，劉亞敏
⊙編輯：一墨
葉天士是我國(guó)清代名醫(yī)，其醫(yī)術(shù)精湛，醫(yī)理淵博，不僅在溫病理論上有卓著的貢獻(xiàn)，創(chuàng)立了衛(wèi)氣營(yíng)血辨證，而且在中風(fēng)的治療方面也有獨(dú)到的見解。研究和挖掘葉氏的學(xué)術(shù)思想，不僅對(duì)豐富中醫(yī)理論，而且對(duì)指導(dǎo)中醫(yī)臨床均有積極的意義。筆者就葉氏在《臨證指南醫(yī)案》中治療中風(fēng)的特色做一探討。
有關(guān)中風(fēng)的病機(jī)認(rèn)識(shí)大體可分為二個(gè)階段，唐宋以前主要以“外風(fēng)”學(xué)說為主，多以“內(nèi)虛邪中”立論，而其中劉河間主“心火暴盛”，李東垣認(rèn)為“正氣自虛”，朱丹溪主張“濕痰生熱”。三家立論不同，但都偏于內(nèi)因。其后明代醫(yī)家又倡“非風(fēng)”之說，提出“內(nèi)傷積損”的論點(diǎn)。至清代，葉天士綜合了前人的觀點(diǎn)，繼承了“內(nèi)風(fēng)”的理論，又有自己的見解，創(chuàng)立“陽(yáng)化內(nèi)風(fēng)”說。陽(yáng)化內(nèi)風(fēng)是指由于肝的陽(yáng)氣升騰太過，無以制約，而引起肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)的一種病理現(xiàn)象。臨床上可見眩暈、震顫、抽搐、驚厥、肢麻、手足蠕動(dòng)、口眼歪斜、半身不遂或突然昏仆等癥。葉氏認(rèn)為這些癥狀乃是“身中陽(yáng)氣變動(dòng)”，其“精血衰耗，水不涵木，木少滋榮，故肝陽(yáng)偏亢，內(nèi)風(fēng)時(shí)起”是主要原因。由于“肝為風(fēng)木之臟，相火內(nèi)寄，體陰用陽(yáng)，其性剛，主動(dòng)主升”（《臨證指南醫(yī)案·卷一》），故肝的特性決定了肝陰易虛，肝陽(yáng)易亢。引起內(nèi)風(fēng)動(dòng)越的原因在《臨證指南醫(yī)案》中有許多的論述。如“年高水虧，肝陽(yáng)升逆無制”；“凡腎液虛耗，肝風(fēng)鴟張，身肢麻木，內(nèi)風(fēng)暗襲，多有痱中之累”；“有年偏枯，是氣血皆虛”；“木火體質(zhì)，復(fù)加郁勃，肝陰愈耗，厥陽(yáng)升騰”。可見，肝腎陰虛為中風(fēng)的根本，風(fēng)陽(yáng)上亢是其標(biāo)，陰虛陽(yáng)亢、陽(yáng)化內(nèi)風(fēng)是中風(fēng)的主要病機(jī)。葉氏認(rèn)為中風(fēng)的病機(jī)演變與肝關(guān)系密切，但肝陽(yáng)之所以能潛藏，肝風(fēng)之所以能寧謐，“全靠腎水以涵之，血液以濡之，肺金清肅下降之令以平之，中宮敦阜之氣以培之，則剛勁之質(zhì)得為柔和之體，遂其條達(dá)暢茂之性”，故一旦腎虛失榮，血虛失濡，肺虛失清肅，中土失培，皆可致肝失濡養(yǎng)或肝陽(yáng)上亢，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)?？梢姸喾N原因及他臟的盛衰均可導(dǎo)致肝風(fēng)，因而臨床表現(xiàn)復(fù)雜，涉及五臟，往往伴有五臟相關(guān)的癥狀。依據(jù)葉氏“肝陽(yáng)化風(fēng)，涉及五臟”的理論，臨床上對(duì)中風(fēng)患者的辨證，應(yīng)詳辨五臟盛衰，或培土清金以治痰，或平怒清心以降火，或滋水養(yǎng)肝以熄風(fēng)，或理血調(diào)氣以通瘀。筆者曾進(jìn)行國(guó)家科委攻關(guān)項(xiàng)目“中風(fēng)高危因素的研究”，研究中248例腦中風(fēng)患者的資料表明，肝腎虧虛者占51%，肺脾氣虛者占34%，心火亢盛者占15%。葉氏對(duì)中風(fēng)病機(jī)全面而系統(tǒng)的論述，為其臨床用藥提供了理論依據(jù)。
葉氏認(rèn)為“肝為剛臟，非柔潤(rùn)不能調(diào)和也”，因而提出“緩肝之急以熄風(fēng)，滋腎之液以驅(qū)熱”，故在治療上擬定滋腎緩肝為治療大法，并根據(jù)肝風(fēng)標(biāo)本緩急、虛實(shí)之別，確定了不同的治法，采用不同的方藥，臨床上對(duì)養(yǎng)肝、清肝、調(diào)肝、潛肝、熄風(fēng)、滋腎等都有自己獨(dú)特的經(jīng)驗(yàn)。如葉氏養(yǎng)肝以酸甘化陰為主，因“以酸能柔陰”，“甘能緩其急”，用藥如生地黃、阿膠、白芍等。其曰“肝風(fēng)陽(yáng)氣，乘陽(yáng)明之虛上冒，牙肉腫痛，議和陽(yáng)熄風(fēng)，生地、阿膠、牡蠣、天冬、茯神、川斛、旱蓮草、女貞子”。如陽(yáng)亢較甚，則用介類以潛肝，“凡肝陽(yáng)有余，必須介類以潛之，柔靜所攝之，味取酸收，或佐咸降，勿清營(yíng)絡(luò)之熱，則升者伏矣”，常用生牡蠣、龜板、石決明等，甚者用龍骨、磁石重鎮(zhèn)熄風(fēng)。若熱象明顯，則用清肝之品，主要有羚羊角、牡丹皮、連翹等。如葉氏提到“脈數(shù)，面赤。肝風(fēng)尚動(dòng)，宜和陽(yáng)熄風(fēng)。生地、元參、羚羊角、連翹、菖蒲根、鮮銀花、麥冬”。如動(dòng)風(fēng)明顯，則常用天麻、鉤藤、菊花等以熄風(fēng)。而調(diào)肝方面葉氏喜用山茱萸、女貞子、當(dāng)歸等，葉氏認(rèn)為肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，緣于肝腎陰虧，精血虛衰，在治療上應(yīng)注意補(bǔ)肝腎以熄風(fēng)，選藥精確，他提出“精液有虧，肝陰不足，血燥生熱，熱則風(fēng)陽(yáng)上升，竅絡(luò)阻塞，頭目不清，眩暈跌仆，甚則瘛疭痙厥矣”；“肝血腎液內(nèi)枯，陽(yáng)擾風(fēng)旋乘竅，大忌風(fēng)藥寒涼”。故腎陰虛者常予生地黃、熟地黃、何首烏、玄參等。如《臨證指南醫(yī)案·中風(fēng)》中曰“脈虛數(shù)，病在左軀，腎虛液少，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，為病偏枯，非外來之邪。制首烏、生地、杞子、茯神、明天麻、菊花、川斛”；“水虧風(fēng)動(dòng)，舌強(qiáng)肢麻，中絡(luò)之象，當(dāng)通補(bǔ)下焦，復(fù)以清上。熟地、淡蓯蓉、杞子、牛膝、五味、遠(yuǎn)志、羚羊角、茯苓、麥冬、菖蒲”。目前的研究表明，柔肝滋腎之品不僅具有強(qiáng)心、利尿、降血糖的作用，而且具有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈血管及鎮(zhèn)靜的作用，對(duì)中風(fēng)的防治有著積極的作用，我們所觀察的248例中風(fēng)患者的治療也表明，肝腎虧虛型中風(fēng)患者占總數(shù)的一半以上。故柔肝滋腎應(yīng)為中風(fēng)的首要治法。
對(duì)于精血虛極，陰損及陽(yáng)而表現(xiàn)為陰陽(yáng)并損，葉氏主張溫柔通補(bǔ)。臨床上表現(xiàn)為中風(fēng)后期，出現(xiàn)偏枯、肢麻、言謇、神呆、遺尿等癥?！杜R證指南醫(yī)案·中風(fēng)》曰：“左肢麻木，膝蓋中牽縱忽如針刺。中年后，精血內(nèi)虛，虛風(fēng)自動(dòng)，乃陰中之陽(yáng)損”。中風(fēng)之癥，雖以陰虛陽(yáng)亢為本，然陰虛日久，必然導(dǎo)致陰損及陽(yáng)，出現(xiàn)陰陽(yáng)并損。故治療上仍以滋陰養(yǎng)精為主，配以溫補(bǔ)之品，如曰“陰陽(yáng)并損，無陰則陽(yáng)無以化，故以溫柔濡潤(rùn)之通補(bǔ)”。又因“腎虛忌燥，以辛潤(rùn)溫藥?！背＿x用性柔不剛之品，如肉蓯蓉、枸杞子、巴戟天等，不用性剛溫燥之附子、肉桂等藥。如《臨證指南醫(yī)案·中風(fēng)》中曰“中風(fēng)以后，肢麻言謇，足不能行，是肝腎精血?dú)垜v，虛風(fēng)動(dòng)絡(luò)，下寒，兩便艱阻。凡腎虛忌燥，以辛潤(rùn)溫藥。淡蓯蓉、杞子、當(dāng)歸、柏子仁、牛膝、巴戟、川斛、小茴”；又如“液燥下虧，陽(yáng)夾內(nèi)風(fēng)上行，陰不上承，舌絡(luò)強(qiáng)則言謇，氣不注脈則肢痿乏力步趨。凡此皆肝腎臟陰本虛，填補(bǔ)之中，微通其陽(yáng)為法，以臟液虛，不受純溫藥耳。水制熟地、阿膠、女貞子、淡蓯蓉、茯神、旱蓮草、川斛，用精羯羊肉膠為丸”，方中補(bǔ)陰的同時(shí)配以一味溫柔之品肉蓯蓉以通其陽(yáng)，以防陰損及陽(yáng)，可見葉氏遣方用藥的周密。筆者臨床觀察表明，肝腎陰虛、肺脾兩虛等患者一味純滋膩養(yǎng)陰或補(bǔ)陽(yáng)氣其療效均不理想。
葉氏認(rèn)為中風(fēng)乃肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)所致，而五臟的盛衰皆可引起肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，故治療上除了重視滋腎緩肝外，還應(yīng)兼顧他臟的調(diào)理，如培補(bǔ)中宮、清心養(yǎng)血、清燥甘涼、滌痰通絡(luò)等各種治法。如葉氏尤注意肝胃的關(guān)系，認(rèn)為“肝為起病之源，胃為傳病之所”；“陽(yáng)明氣衰，厥陰風(fēng)動(dòng)”；“胃衰肝風(fēng)內(nèi)震，嘔痰咳逆，頭痛眩暈，肢麻，汗出寒熱”；“肝風(fēng)鴟張，胃氣必虛”；“凡中風(fēng)癥，有肢體緩縱不收者，皆屬陽(yáng)明氣虛”，治療上擬培養(yǎng)中宮一法，常用黃芪、人參、白術(shù)、茯苓等藥培補(bǔ)中氣，則內(nèi)風(fēng)無源產(chǎn)生。對(duì)于胃陰虛則以白扁豆、沙參、玉竹、麥冬、天花粉、石斛等養(yǎng)其胃陰。《臨證指南醫(yī)案·中風(fēng)》云：“神傷思慮則肉脫，意傷憂愁則肢厥，皆痿象也，緣高年陽(yáng)明脈虛，加以愁煩，則厥陰風(fēng)動(dòng)，木橫土衰，培中可效。若窮治風(fēng)痰，便是劫爍則謬。黃芪、于術(shù)、桑寄生、天麻、白蒺藜、當(dāng)歸、杞子、菊花汁加蜜丸”；“久熱風(fēng)動(dòng)，津液日損，舌刺咳嗽，議以甘藥養(yǎng)其胃陰。生扁豆、麥冬、北沙參、花粉、甘蔗漿、柿霜、白花百合”。對(duì)于中風(fēng)真氣衰竭，陽(yáng)脫之癥，則以扶正固脫，益氣救陰為法。葉氏認(rèn)為“中后不復(fù)，交結(jié)至四日，寒戰(zhàn)汗泄，遂神昏不醒，是陰陽(yáng)失于交戀，真氣欲絕，有暴脫之慮，擬進(jìn)回陽(yáng)攝陰法。人參、干姜、淡附子、五味子、豬膽汁”。在中風(fēng)之心血虧耗及心營(yíng)內(nèi)熱時(shí)，葉氏則以養(yǎng)營(yíng)熄風(fēng)為治，其曰“營(yíng)虛，內(nèi)風(fēng)逆，心悸頭暈。炒杞子、柏子仁、三角胡麻、川斛、生牡蠣、冬桑葉”；“脈右虛數(shù)，營(yíng)液內(nèi)耗，肝風(fēng)動(dòng)震，心悸頭暈少寐。生地、阿膠、麥冬、白芍”。如心火甚，則常用竹葉心、連翹、菖蒲等以瀉心火。至于痰火阻絡(luò)，葉氏用滌痰通絡(luò)法，常用祛痰熱的藥有浙貝母、竹瀝、膽南星、知母等；燥痰濕的藥有法半夏、橘紅、茯苓等，如曰“痰火上蒙，根本下衰，先宜清上痰火。羚羊角、茯苓、橘紅、桂枝、半夏、郁金、竹瀝、姜汁”。因此，不難看出，葉氏治肝之道，不僅以肝為重心，而且重視五臟與肝之間的關(guān)系，充分體現(xiàn)了葉天士治病的整體觀和辨證觀。
綜上所述，葉天士的中風(fēng)理論是在吸取前人經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，經(jīng)多年的臨床實(shí)踐而提出的，其陽(yáng)化風(fēng)動(dòng)涉及五臟的中風(fēng)機(jī)理，以及柔肝滋腎、陰陽(yáng)互補(bǔ)、調(diào)五臟以熄肝風(fēng)等理論，無疑為中醫(yī)藥治療中風(fēng)提供了寶貴的經(jīng)驗(yàn)。
[本文來源：《新中醫(yī)》2001年11月第33卷第11期。由中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)（TCMISS2014）編校發(fā)表，文章僅代表作者個(gè)人觀點(diǎn)]
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