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建中評述
中藥調(diào)劑是保障用藥安全性和有效性的重要環(huán)節(jié)，其中，中藥藥囑是中藥臨床調(diào)劑技術(shù)的主要支撐內(nèi)容之一，也是開展中醫(yī)臨床藥學(xué)服務(wù)的重要依據(jù)。《傷寒論》是最早論述藥囑的著作，北京中醫(yī)藥大學(xué)翟華強(qiáng)博士撰寫《<傷寒論>中藥藥囑初步分析》發(fā)表于《中國中藥雜志》。該文系統(tǒng)總結(jié)了醫(yī)圣張仲景對有關(guān)中藥藥囑論述與應(yīng)用，對當(dāng)今臨床中藥調(diào)劑具有借鑒意義。
⊙作者：劉童，翟華強(qiáng)，張?zhí)?，金世?
⊙編輯：小余
通訊作者：翟華強(qiáng)，男，博士后，副教授、副主任醫(yī)師。從事中醫(yī)藥臨床工作二十年，先后伺診于全國著名中醫(yī)藥學(xué)家顏正華教授、金世元教授。主要從事中藥藥性理論與中藥調(diào)劑研究工作,主持科研課題10余項(xiàng)，獲獎成果共4項(xiàng)，發(fā)表學(xué)術(shù)論文60余篇，主編出版《實(shí)用中藥臨床調(diào)劑技術(shù)》。
藥囑是藥師對患者臨床用藥的指示，俗稱“發(fā)藥交代”。中藥藥囑作為中藥臨床合理應(yīng)用的重要組成部分之一，是開展中醫(yī)臨床藥學(xué)服務(wù)的重要依據(jù)。系統(tǒng)搜集和整理歷代文獻(xiàn)中有關(guān)“中藥藥囑”內(nèi)容，具有重要的學(xué)術(shù)價(jià)值和現(xiàn)實(shí)意義。本文旨在對《傷寒論》中有關(guān)中藥藥囑的內(nèi)容進(jìn)行分析，歸納概括中藥藥囑的主要內(nèi)涵，以冀引起同道重視和批正。
1.《傷寒論》劑型分析
《傷寒雜病論》全書共載方113首，用藥84味。其中，湯劑59方，散劑30方，丸劑15方，還有栓劑、酒劑和膏劑等。主要將三種劑型的制法及選用進(jìn)行分析比較。
1.1湯劑的煎法
煎煮用溶媒：現(xiàn)代研究《傷寒論》的文獻(xiàn)中指出，湯劑煎煮溶媒一般都用甘瀾水，潦水，流水，酒和蜜，水是最常用的溶媒，而使用酒則是增加活血通絡(luò)的作用。用蜜主要是解毒緩和藥性。故我們現(xiàn)今煎煮溶媒多選擇自來水和井水，當(dāng)湯劑中有活血通絡(luò)藥物組成時，可以加入酒共煮；當(dāng)組分中有毒性藥時，可以加入蜂蜜共煮，這是藥師在發(fā)藥時需要交代給患者的注意事項(xiàng)。
特殊煎法的中藥：《傷寒論》中對藥物的煎法有如下描述，“麻黃湯，右四味，以水九升，先煮麻黃減二升，去上沫，納諸藥，煮取二升半，去滓”。從以上舉例不難看出，特殊煎法藥物如麻黃，葛根應(yīng)先煎祛除浮沫，百合先浸漬去除浮沫?，F(xiàn)代文獻(xiàn)研究指出因麻黃浮沫令人心煩。故應(yīng)清除。栝蔞，茵陳，澤漆也需先煎，栝蔞，茵陳藥先煎的目的是為了防止藥渣損耗其他藥物組分的藥汁，澤漆先煎是為了去腥味。大黃，芒硝宜后下，香豉也需后放。阿膠，蜂蜜，飴糖都是待湯藥煎成后加入，加熱烊化。故我們在交代特殊藥物煎煮方法時，應(yīng)注意有麻黃組成的湯劑，應(yīng)交代麻黃先煎，雖這種只是一種新的提法，并沒有被完全認(rèn)同。但對于麻黃煎出的浮沫，則應(yīng)該交代予以清除。還有一些久煎容易造成成分破壞的藥物，如大黃，香豉應(yīng)交代患者煎煮時后下。
煎藥的火候和時間：《傷寒論》中的白虎湯，竹葉石膏湯中以粳米的成熟為湯劑成熟的標(biāo)志。還有如大烏頭煎的“煎令水氣盡，”甘草粉蜜湯中“煎如薄粥”都是要控制煎煮火候的?，F(xiàn)今發(fā)藥交代中湯劑的煎藥火候表述，可建議患者在湯劑中加入粳米，米熟湯成?；鸷蛞沧匀坏靡钥刂?。煎藥時間一般與加水的多少，火力的強(qiáng)弱，藥物吸水能力和治療作用有關(guān)，如解表藥煎煮時間較短，而滋補(bǔ)功效的藥物時間就較長。
1.2丸劑的制法
《傷寒論》中丸劑也為一主要劑型。制法一般均以蜜和丸，也有使用水制丸的。和成丸的大小在傷寒論中也代表了它的劑量，劑量有如下規(guī)格，彈丸，梧桐子，雞子黃，小豆?！叭绱笙菪赝琛∪鐝椡枰幻丁睂τ谶@些劑量，《本草經(jīng)集注》中有相應(yīng)的考量:如凡丸藥有云如細(xì)麻者，即今胡麻也……如彈丸及雞子黃者，以十梧子準(zhǔn)之。現(xiàn)今丸劑的劑型多樣，如蜜丸，濃縮丸，水蜜丸，滴丸等。一般根據(jù)丸劑的大小交代服用量。
1.3散劑的制法
現(xiàn)在散劑在臨床應(yīng)用的較少。但對于散劑的傳統(tǒng)制法也應(yīng)知曉。有將各種藥味混合后再粉碎為散劑，然后過篩。還有分別粉碎，再混合過篩。如瓜蒂散的制法，“右二味，各別搗篩，為散已，合治之。”還有像燒焜散和雄黃散的制法現(xiàn)已比較少見了。
1.4湯劑、丸劑與散劑之間的比較
三者之間是有區(qū)別的，湯劑更能體現(xiàn)藥味組成之間的配伍特色。凡病起急驟，欲取速效者，多用湯劑，攻逐里實(shí)之證，多用丸劑。而散劑比湯劑徐緩，較丸劑迅速，且服用方便。但是，散劑和湯劑也有共通之處，如不能服用散劑時，可以將它煎煮成湯劑服用。所以劑型的選擇要根據(jù)臨床的實(shí)際需要
2.《傷寒論》服藥分析
2.1湯劑的服法
湯劑的服藥方法：現(xiàn)今《傷寒論》文獻(xiàn)研究總結(jié)出了溫服，冷服，頓服，食前服，少少含溫服等服藥法?，F(xiàn)今湯劑藥囑服法，一般應(yīng)交代溫服，如發(fā)汗解表藥需要熱服，以利發(fā)汗；冷服只適用于嘔吐的患者；頓服一般用于急癥的患者。具有補(bǔ)益作用的藥物，應(yīng)該飯前服用。如果要緩慢而持久達(dá)到療效，要少量持續(xù)溫服。
湯劑的服用劑量：一般都是以合和升來記量湯劑的服用量。如大烏頭煎，“強(qiáng)人服七合，弱人服五合?！睂τ趥撝蟹脛┝繐Q算，現(xiàn)代中醫(yī)藥工作者做了相應(yīng)研究，渠敬文[5]對以容積計(jì)量的藥物進(jìn)行研究，選容量200 ml的量筒作為漢代1升。作用峻猛或是含有毒性組成的湯劑服用量的選擇要根據(jù)病人體質(zhì)的強(qiáng)弱，劑量也有所不同。
湯劑的服藥次數(shù)及時間：李海鵬等總結(jié)《傷寒論》的服藥次數(shù)有如下多種，一日四，五服、頓服、日一服、日二服、日三服、頻服、夜一服、晝?nèi)箖煞?；服藥時間包括，晨起空腹服、晝服、夜服等。一般一日兩服和一日三服的湯劑較多，日兩服由于湯劑迅猛，需要控制藥物的功效，保證作用平穩(wěn)；日三服是湯劑作用舒緩，要保證一定的血藥濃度。由于為了使中藥及時吸收，像十棗湯這樣就要晨起空腹服。服藥時間與次數(shù)的變化是要根據(jù)方劑主治病證的不同，需要達(dá)到的治療目的不同，相應(yīng)服法也必然不同。
2.2丸劑的服法
《傷寒論》中對于丸劑服法，有用水溶開服下，也有用水直接服下，還用酒服下。還有在飯前服用或是飯后服用。服用次數(shù)一般都為一日三服，或是日三服，夜一服或是兩服。而服用丸劑劑量的多少，根據(jù)形狀大小遞增。如腎氣丸，“丸如梧子大，酒下十五丸，”。如理中丸，“如雞子黃大，以沸湯數(shù)合和一丸?！睂τ谕鑴﹦┝看笮〉暮饬坑腥缦陆忉?，“梧桐子大，十梧桐子大相當(dāng)于一方寸匕，一方寸匕草木藥末約為1g?！边€有方劑組成中若有毒性中藥，服用量也相比常用量減少。如九痛丸方，“強(qiáng)人初服三丸，日三服，弱者二丸?！焙拘越M分的丸劑，根據(jù)患者體質(zhì)的強(qiáng)弱增減服用量?，F(xiàn)今丸劑服法一般用水送服，我們是否可以遵從傳統(tǒng)服法，用熱水化開服用。能夠提高丸劑吸收及利用度。對于具有活血止痛和滋補(bǔ)功效的丸劑，也可以交代患者用酒送服，從而增強(qiáng)活血止痛和強(qiáng)腎壯骨的功效。
2.3散劑的服法
《傷寒論》中對于散劑用法，一般用溫開水調(diào)服，也有用沸湯，酒和大麥粥送服。雄黃散是外用散劑，用煙熏的方法。服散劑的劑量一般一方寸匙，含有毒性組成的散劑服用量都是半到一錢匙。服用次數(shù)多是一日三次。根據(jù)病人的身體的強(qiáng)弱來增減劑量。如白散方，“以白飲和服，強(qiáng)人半錢匙，羸者減之”。方寸匙與錢匙之間的大小比例應(yīng)該為，1方寸匙>1錢匙。當(dāng)今對散劑劑量的換算，如劉敏等換算出“碁子大小如方寸匕”的大黃約為5.47g?，F(xiàn)今散劑應(yīng)用較少，在飲片調(diào)劑中使用的六一散和黛蛤散，一般在發(fā)藥交代中交代患者包煎，與群藥共煮即可。
3.《傷寒論》服藥和飲食宜忌分析
3.1湯劑的服藥和飲食宜忌
《傷寒論》對服藥飲食禁忌有如下描述禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭惡等物。這些可以作為服用湯劑忌口的總綱。由于患者患病時臟腑功能低下，因此飲食宜清淡，寒熱得當(dāng)，容易消化等。否則會加重病情或誘發(fā)其他疾病。如《金匱要略》言：“所食之味，有與病相宜，有與身相害，若得宜則益體，害者成疾，以此致危，例皆難療。”具體的飲食宜忌如十棗湯服后應(yīng)宜用“糜粥自養(yǎng)”，糜粥為羹，易于消化， 相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之流質(zhì)， 半流質(zhì)。服藥宜忌如小建中湯中提到嘔吐的病人禁止服用該湯劑。在現(xiàn)實(shí)發(fā)藥交代中，我們應(yīng)該交代患者在服湯劑后食粥調(diào)養(yǎng)，服發(fā)汗解表湯劑時要忌服生冷，油膩，腥臭，辛辣的食物。而且還不宜吃與湯劑功效相反或影響治療的食物。
3.2丸劑的服藥和飲食宜忌
《傷寒論》中對服丸劑的飲食通忌為禁食生冷，滑膩，腥臭等物。要服用滋補(bǔ)功效的丸劑要忌服相反功效的食物，如茶和蘿卜等
3.3散劑的服藥和飲食宜忌
服散劑的飲食宜忌如服藥同時與粥服下，意在養(yǎng)胃。如硝石礬石散，“用大麥粥汁和服，方寸匙，日三服?！狈幰思扇缭诜系偕r應(yīng)避諱血虧和身體虛弱的人群，要結(jié)合病人的體質(zhì)。
4.《傷寒論》服藥護(hù)理分析
4.1服湯劑后的護(hù)理及療效觀察
服發(fā)汗解表湯劑護(hù)理：在服用像桂枝湯這樣的發(fā)表劑后，在做覆蓋護(hù)理時，應(yīng)服熱粥以助藥力，發(fā)汗要出微汗，不能大汗淋漓。大青龍湯服后應(yīng)微汗，并用藥粉將汗吸附，目的為了固表止汗，防止汗出而亡陽。疾病祛除了，就不必把所有湯劑都吃光了。如果療效不好，可以縮短服藥間隔或增加服藥劑量.我們在交代患者服用發(fā)汗解表劑后護(hù)理上應(yīng)注意，讓患者多喝熱水或熱粥，要避風(fēng)，全身出微汗，還應(yīng)吃一些補(bǔ)充營養(yǎng)的食物，防止汗出過多而造成身體虛弱。
服瀉下湯劑護(hù)理：服用像大承氣湯這樣的瀉下湯劑服后應(yīng)當(dāng)去廁所。療效如果不好，應(yīng)當(dāng)全部服下。已經(jīng)去過廁所了，就不要再服用了。要中病即止。飲食上應(yīng)服稠粥調(diào)養(yǎng)，如上所說的十棗湯“得快下利后，糜粥自養(yǎng)”來護(hù)理。對于有瀉下功效方藥，在服藥護(hù)理上應(yīng)讓患者適度如廁，如可讓其服用熱粥以利瀉下，如果瀉下不止，可服冷粥促停。瀉下過多使患者身體虛弱，而且體液流失過多。故應(yīng)給其適當(dāng)?shù)氖澄镅a(bǔ)充，在病情穩(wěn)定后予以補(bǔ)液。
服湯劑的療效觀察：利濕退黃的湯劑茵陳蒿湯，服后應(yīng)看小便顏色?；钛鰷珓┤缦吗鲅獪?，服后應(yīng)觀察血的形態(tài)。瀉下湯劑還應(yīng)觀察大便瀉下程度，要以通為度[13]，瀉下效果好，就應(yīng)及時停藥。如果瀉下不止，應(yīng)該做相應(yīng)的護(hù)理措施.如大陷胸湯，“得快利，止后服”。服藥后的療效反應(yīng)，是我們臨床藥師需要關(guān)注的，必須在發(fā)藥時予以告知。為患者和醫(yī)生做出正確判斷。如一些正常的藥理反應(yīng)，是我們藥師要指導(dǎo)患者需要甄別的，而不是誤判為副作用而停藥。
4.2丸劑的服藥后護(hù)理及療效觀察
“以知為度”是《傷寒論》中對服丸劑療效的一個描述。如采用下法的大陷胸丸，就是以服后瀉下為衡量。而理中丸以腹中是否有熱為度，如果沒有，可再次服用或是增加單服劑量。有顯著療效了，服藥就應(yīng)該相應(yīng)停止。還有如鱉甲煎丸用清酒服藥以增加效果，如果不能飲酒的，那么還用白開水服用。抵當(dāng)丸療效觀察為，“晬時，當(dāng)下血；若不下者，更服。現(xiàn)在臨床丸劑成藥較多，在交代中應(yīng)告知患者當(dāng)有顯著效果后，及時停藥。效果不明顯，增加劑量。在護(hù)理上服疏肝解郁的丸劑要注意調(diào)理患者的情志，保持其舒暢。作用迅猛的丸劑要注重病人后期身體的恢復(fù)，予以適當(dāng)調(diào)養(yǎng)。
4.3服散劑護(hù)理及療效觀察
服用散劑的護(hù)理方法：服五苓散后多喝熱水以利發(fā)汗，使疾病痊愈。如瀉下的散劑白散方，要使病人服熱粥以利于瀉下。瀉下不止的要服用冷粥讓其停止。不能服用散劑的病人，將其散劑煎煮成湯劑，稍微放涼些，讓其少量咽下。服瓜蒂散后需要病人嘔吐緩解病癥的，不嘔吐的，要少量增加服用量。嘔吐了就不能再服了。治療瘡瘍疾病湯劑王不留行散護(hù)理方法，如小瘡?fù)庥媚ǚ?，大瘡則可以服用。發(fā)汗解表散劑在服用后需要喝熱水利發(fā)汗，要避風(fēng)。瀉下劑護(hù)理時要注意讓患者服熱粥提高功效，用冷粥防止瀉下不止。散劑的用藥途徑多樣，不但內(nèi)服入湯劑，而且可以外用。護(hù)理患者服用散劑需要根據(jù)藥物功效選擇不同送服方法，酒送服就是要提高藥物的活血止痛和溫陽的作用。這些都是我們要交代患者在服散劑時需注意的護(hù)理要點(diǎn)。
服散劑的療效觀察：如服用瓜蒂散，病在膈上的服后必然嘔吐，病在膈以下的服后必然瀉下。硝石礬石散就是服后觀察大小便顏色以確定療效。從以上分析療效觀察可歸納為幾點(diǎn)：觀察是否嘔吐、出汗的程度、瀉下程度及觀察二便顏色和血的形態(tài)。
5發(fā)藥交代規(guī)范的形成
通過以上三種劑型藥囑的分析比較結(jié)果，見表1，可作為藥師發(fā)藥交代的要點(diǎn)借鑒。
表1傷寒論中不同劑型發(fā)藥交代規(guī)范表
| 湯劑 | 丸劑 | 散劑 | |
| 制法 | 毒性組成湯劑加蜜共煎、麻黃先煎祛浮沫、火候衡量米熟湯成，煎煮時間與多因素有關(guān) | 和蜜為丸 | 粉碎過篩混合為散，可入煎 |
| 服法 | 服藥溫度、服藥次數(shù)及時間、針對病證有所不同、因病因人 | 用水，酒送服、日三服 | 內(nèi)服，外用，一日三次
|
| 服用劑量 | 合或升 | 彈丸、梧桐子、雞子黃、小豆 | 錢匙、方寸匙 |
| 服藥和飲食宜忌 | 宜食糜粥調(diào)養(yǎng)，不宜食與藥物主治功效相反的食物 | 飲食禁忌 如滋補(bǔ)功效丸劑忌食蘿卜和茶等 | 飲食宜忌和服藥宜忌 結(jié)合病人體質(zhì) |
| 護(hù)理和療效觀察 | 服發(fā)汗解表劑和瀉下劑的護(hù)理：覆蓋護(hù)理、喝稀粥以利發(fā)汗，喝稠粥以利于調(diào)養(yǎng) 療效觀察:藥后觀察出汗程度、下二便的程度、大小便顏色、血的形態(tài) | 以知為度 療效不明顯增加劑量，顯著應(yīng)立即停止。 | 瀉下藥和發(fā)汗藥的護(hù)理：服熱水以利發(fā)汗、服熱粥以利瀉下、服冷粥停止瀉下、注意藥物的用藥途徑、觀察大小便顏色、藥后觀察嘔吐的情況 |
6小結(jié)與討論
《傷寒論》中對中藥湯劑的藥囑最為詳盡?？梢宰鳛楫?dāng)今指導(dǎo)我們進(jìn)行用藥交代的參照，煎藥火候的控制是保證湯劑療效的關(guān)鍵。對于麻黃先煎這一提法是否能夠在臨床中繼承，還需要不斷探討。藥師要在服藥宜忌中向患者交代同時需忌服的食物，及調(diào)養(yǎng)身體的食物。服湯劑后的護(hù)理是發(fā)藥交代的新內(nèi)容。服解表劑和服瀉下劑均需要喝粥，兩者作用不同，一是發(fā)汗，而另一個是要調(diào)養(yǎng)?！秱摗穼τ盟幒蟮纳矸磻?yīng)已有明確表述。藥師在現(xiàn)今發(fā)出湯劑時有義務(wù)告知患者在用藥后身體的反應(yīng)，如血，尿及排泄物的變化，從而達(dá)到對藥物療效監(jiān)測的目的。
對于丸劑的藥囑，與湯劑相比，沒有湯劑那么豐富，現(xiàn)在臨床的丸劑都是制得的中成藥，服用起來也較方便。故我們在藥囑交代中也需告知患者用水送服，也可用熱水化開送服以增加療效。而用酒送服則是為了增強(qiáng)活血止痛和滋補(bǔ)的功效。對于飲食宜忌與湯劑比也基本相同。服藥后的護(hù)理方法也比湯劑相應(yīng)減少，主要觀察服藥后的病理產(chǎn)物的變化，根據(jù)變化增減藥量。散劑與丸劑服用方法較為接近。也可還原為湯劑。在用法上相對廣泛，藥囑內(nèi)容也就相應(yīng)豐富起來。不光可以內(nèi)服，同樣也可以外用。故我們要根據(jù)患者病情輕重進(jìn)行交代。綜上所述，《傷寒論》詮釋了中藥藥囑的內(nèi)涵。有許多內(nèi)容仍舊可以用于我們當(dāng)今臨床。尤其是在調(diào)劑的發(fā)藥交代的過程中，中藥師應(yīng)把這些相關(guān)內(nèi)容告知給患者，正確指導(dǎo)病人合理使用中藥，繼承和發(fā)揚(yáng)祖國中醫(yī)藥傳統(tǒng)。
參考文獻(xiàn)：略
