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胡懿郃

中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)委員

中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)常委

中南大學(xué)湘雅醫(yī)院骨科主任

概述

• 膝翻修：1.26% [1]

• PPF：2.8% ~6.3% [2]

• 十年后：673% —348萬(wàn)！[3]

[1] Labek G, Thaler M. et al.Revision rates after total joint replacement: CUMULATIVE RESULTS FROMWORLDWIDE JOINT REGISTER DATASETS. J Bone Joint Surg Br. 2011;93B(3): 293-297.

[2] Berry D. Epidemiology: hip and knee.Orthop Clin North Am. 1999;30(6):183-190.

[3] Kurtz S, Ong K, Lau E, et al.Projections of primary and revision hip and knee arthroplasty in the UnitedStates from 2005 to 2030. J Bone Joint Surg Am 2007;89(4):780.

• 分型理念

• 復(fù)位、固定、功能鍛煉

• 內(nèi)植物選擇

• 假體的存在

• 患者一般情況、骨質(zhì)較差

• 固定與翻修并存

• 創(chuàng)傷：輕微創(chuàng)傷為主

• 應(yīng)力異常：局部骨溶解、僵直、力線不良、翻修術(shù)后

• 骨量減少：老齡、骨質(zhì)疏松、類風(fēng)關(guān)、激素

• 神經(jīng)系統(tǒng)疾患：癲癇、帕金森癥、重癥肌無(wú)力、腦癱

治療方法

• 保守治療

• 切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定（ORIF）

• 一期翻修

• 一期ORIF及翻修

• 分期ORIF及翻修

期望目標(biāo)

• 關(guān)節(jié)無(wú)痛 , 骨折愈合

• 膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度>90 °

• 步態(tài)恢復(fù)正常

①短縮＜２ｃｍ

②內(nèi)／外翻＜５°

③屈／伸畸形＜１０°

常用分型

分型依據(jù)：解剖位置、有無(wú)位移 、假體穩(wěn)定性。

股骨髁上：

• Rorabeck分型

• Kim分型

脛骨：

• Filex分型

髕骨：

• Goldberg分型

股骨假體周圍骨折

股骨干骨折

股骨髁上骨折：膝關(guān)節(jié)線以上<15cm

Rorabeck分型[1]

Ⅰ型：骨折無(wú)移位，假體未松動(dòng)

Ⅱ型：骨折已移位，假體未松動(dòng)

Ⅲ型：無(wú)論骨折有無(wú)移位，假體已松動(dòng)或毀損

[1] Rorabeck CH, Taylor JW. Classificationof periprosthetic fractures complicating total knee arthroplasty. Orthop ClinNorth Am1999; 30:209-214

Rorabeck I型的治療

• 骨牽引

• 管型石膏、支具

2、ORIF

• 逆行髓內(nèi)釘

• LCP、LISS

Rorabeck II型的治療

ORIF

• 逆行髓內(nèi)釘

• LCP、LISS

• Elizarov外固定架

Rorabeck III型的治療

翻修

• 髁限制性假體

• 鉸鏈膝

• 處理骨缺損

• 植骨、骨水泥、墊塊

股骨髁上骨折Kim分型[1]

[1] Kim KI, Egol KA, Hozack WJ et al.Periprosthetic fractures after total knee arthroplasty. Clin Orthop Relat Res2006, 446:167-175.

股骨髁骨折

• 原因：術(shù)中多發(fā)，髁間截骨，多見(jiàn)于內(nèi)髁

• 處理：拉力螺釘、骨水泥，帶柄假體橋接應(yīng)力

脛骨假體周圍骨折

Felix分型[1]

• Ⅰ型:脛骨平臺(tái)骨折

• Ⅱ型:假體柄所在部位骨折

• Ⅲ型:假體以遠(yuǎn)部位骨折

• Ⅳ型:脛骨結(jié)節(jié)骨折

• 各型中分別含A、B、C亞型“A型：假體固定良好；B型：假體松動(dòng)；C型：術(shù)中骨折”

[1] Felix NA, Stuart MJ, Hanssen AD (1997) Periprostheticfractures of the tibia associated with total knee arthroplasty. Clin OrthopRelat Res 345:113–124

危險(xiǎn)因素

• 表面重修（最主要）

• 創(chuàng)傷

• 髕股關(guān)節(jié)對(duì)線不良

• 截骨過(guò)多或不對(duì)稱

髕骨假體周圍骨折

Goldberg分型[1]

• Ⅰ型：髕韌帶完好，未累及關(guān)節(jié)面

• Ⅱ型：髕韌帶損傷，或累及關(guān)節(jié)面

• Ⅲ型：髕骨下極骨折，髕韌帶損傷Ⅲa，髕韌帶完好Ⅲb

• Ⅳ型：髕骨骨折脫位

[1] Goldberg VM,Figgie HE 3rd,Inglis AE,etal. Patellar fracture type and prognosis in condylar total knee arthroplasty.Clin Orthop. 1988;236:115-122．

備注：主要依據(jù)伸膝裝置的完整性、髕骨假體的固定情況和骨折的解剖部位將髕骨假體周圍骨折分為4型

• 手術(shù)效果不穩(wěn)定，存在爭(zhēng)議[1]

• 未累及關(guān)節(jié)面，髕韌帶完好（I，IIIa）——保守治療

• 累及關(guān)節(jié)面或髕韌帶受累（II，IIIb，IV）——ORIF