□ 蔣健 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院
朱丹溪“無(wú)痰不作?！闭撆c張景岳“無(wú)虛不作?！闭搶?duì)眩暈的辨治影響深遠(yuǎn)。筆者不揣冒昧，持“無(wú)郁不作?！闭摚J(rèn)為眩暈多由郁證引起，部分痰眩、虛眩屬于郁眩范疇。
“無(wú)痰不作?！笨梢蛴羯?/p>
世人盡知朱丹溪“無(wú)痰不作?！闭?，卻不知此痰生于七情郁結(jié)。再閱《丹溪心法·頭?！吩模骸邦^眩，痰挾氣虛并火，治痰為主，挾補(bǔ)氣藥及降火藥。無(wú)痰則不作眩，痰因火動(dòng)，又有濕痰者，有火痰者?！钡蔷o接著朱丹溪進(jìn)一步分析了痰眩的成因：“又或七情郁而生痰動(dòng)火，隨氣上厥，此七情致虛而眩運(yùn)也?！泵鞔_指出“無(wú)痰不作?！保嬖凇扒橹居艚Y(jié)?痰→眩暈”的病因病機(jī)關(guān)系。
朱丹溪曾受到南宋永嘉學(xué)派及其創(chuàng)始人陳無(wú)擇學(xué)術(shù)思想的影響?！度驑O一病證方論·眩暈證治》如此論述“七情內(nèi)傷—痰—眩暈”的病因病機(jī)關(guān)系：“方書(shū)所謂頭面風(fēng)者，即眩暈是也?！才瓚n思，致臟氣不行，郁而生涎，涎結(jié)為飲，隨氣上厥，伏留陽(yáng)經(jīng)，亦使人眩暈嘔吐，眉目疼痛，眼不得開(kāi)，屬內(nèi)所因?！?/p>
明代許多醫(yī)家亦述此理。張景岳《景岳全書(shū)·雜證謨·痰飲》：“痰者，脾胃之津液，或?yàn)轱嬍乘鶄?，或?yàn)槠咔榱鶖_，故氣壅痰聚?！哂诟?，則眩暈不仁，脅肋脹痛。”龔?fù)①t《壽世保元·眩暈》：“喜怒哀樂(lè)，悲恐憂思，郁而生痰，隨氣上厥，七情致虛而眩暈也?！标懺馈睹麽t(yī)斟酌紅爐點(diǎn)雪·眩暈》：“如得之七情郁而生痰，痰因火動(dòng)，順氣上逆，此七情因虛而致眩暈也?！?/p>
從以上各家所述中可以總結(jié)出，“無(wú)痰不作眩”之“七情致?！闭搶?shí)則痰是表象為標(biāo)，七情郁結(jié)是病因、病機(jī)為本，癥狀看似痰濁作祟，實(shí)乃七情所致。因痰濁既是郁證氣機(jī)不暢的病理產(chǎn)物，又構(gòu)成郁證性病證的病機(jī)部分，郁證性眩暈概不例外。
“無(wú)虛不作?！蹦艘蛴糁绿?/p>
后世醫(yī)家雖知張景岳“無(wú)虛不作眩”論，卻不知此虛可緣于情志不舒。再閱《景岳全書(shū)·雜證謨·眩運(yùn)》原文：“眩運(yùn)一證，虛者居其八九，而兼火兼痰者，不過(guò)十中一二耳?！钡蔷o接著張景岳在其下列舉了虛眩之原由，歸納起來(lái)有以下四大類情況：“一曰傷陽(yáng)中之陽(yáng)，既有勞倦過(guò)度、饑飽失時(shí)、嘔吐、泄瀉、大汗亡陽(yáng)、眴目驚心、焦思不釋、被毆被辱氣奪、悲哀痛楚大叫大呼；二曰傷陰中之陽(yáng)，計(jì)有吐衄便血、癰膿大潰、金石破傷、失血痛極、男子縱欲氣隨精去、婦女崩淋產(chǎn)后去血；三曰有余中之不足，計(jì)有大醉之后濕熱相乘（傷陰）、大怒之后木肆其強(qiáng)（傷氣）、痰飲留中治節(jié)不行（脾弱）；四曰營(yíng)衛(wèi)兩虛，計(jì)有年老精衰、勞倦日積、不眠眩運(yùn)?！?/p>
即虛?？梢?jiàn)于內(nèi)、外、婦、傷科多種疾病，尤其可生于眴目驚心、焦思不釋、被毆被辱氣奪、悲哀痛楚大叫大呼、大怒等七情不遂所致的郁證。明確指出虛證眩暈存在“情志郁結(jié)?虛→眩暈”的病因病機(jī)關(guān)系。
明代秦昌遇《癥因脈治·內(nèi)傷眩暈》指出：“氣虛眩暈之因”為“悲號(hào)引冷以傷肺氣，曲運(yùn)神機(jī)以傷心氣，或惱怒傷肝，郁結(jié)傷脾，入房傷腎”等；“血虛眩暈之因”為“焦心勞思，憂愁郁結(jié)，心脾傷而不能生血；或惱怒傷肝，肝火內(nèi)動(dòng)，而煎熬血室。”可謂是對(duì)張景岳“無(wú)虛不作?！钡慕庹f(shuō)。
許多醫(yī)家也均持有因郁致虛眩的觀點(diǎn)。明代龔?fù)①t《萬(wàn)病回春·眩暈》：“臨事不寧，眩暈嘈雜者，此心脾虛怯也”?！吨胁亟?jīng)》：“（膽）虛則傷寒，寒則恐畏，頭眩不能獨(dú)臥”?！埃ㄐ模┨搫t多驚悸，惕惕然無(wú)眠，胸腹及腰背引痛，喜悲時(shí)?！?。“無(wú)虛不作?！闭搶?shí)則虛是表象為標(biāo)、七情郁結(jié)是病因病機(jī)為本。氣血虧虛既是郁證耗氣傷血的結(jié)果，又構(gòu)成郁證性眩暈的病機(jī)。
“無(wú)郁不作?！敝卦诟斡?/p>
眩暈病因以肝氣、肝火、肝陽(yáng)、肝風(fēng)最為常見(jiàn)。《素問(wèn)·至真要大論》：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝?！薄端貑?wèn)·六元正紀(jì)大論》指出“眩轉(zhuǎn)”為肝郁之甚。肝主疏泄條暢情志，情志不遂肝氣郁結(jié)是引發(fā)眩暈的基礎(chǔ)病機(jī)。
清代林佩琴《類證治裁·眩暈論治》認(rèn)為眩暈?zāi)饲橹疽蛩刂律螝飧位鹗谷唬埃ㄑ灒┝加筛文懩孙L(fēng)木之臟，相火內(nèi)寄，其性主動(dòng)主升。或由身心過(guò)動(dòng)，或由情志郁勃……”。
清代葉天士《臨證指南醫(yī)案·肝火》云：“蓋因情志不舒則生郁，言語(yǔ)不投則生嗔，謀慮過(guò)度則自竭，斯罷極之本，從中變火，攻沖激烈，升之不熄為風(fēng)陽(yáng)，抑而不透為郁氣，脘脅脹悶，眩暈猝厥，嘔逆淋閉，狂躁見(jiàn)紅等病，由是來(lái)矣。古人雖分肝風(fēng)、肝氣、肝火之殊，其實(shí)是同一源?！薄杜R證指南醫(yī)案·郁》云：“郁勃日久，五志氣火上升，胃氣逆則脘悶不饑，肝陽(yáng)上僭，風(fēng)火凌竅，必旋暈咽痹。”這些論述表明情志不暢所生肝氣、肝火、肝風(fēng)實(shí)同一源，可以變生包括眩暈在內(nèi)的諸多癥狀。
清代吳金壽《三家醫(yī)案合刻·卷一》云：“經(jīng)營(yíng)不遂，情懷拂郁，少火化為壯火，風(fēng)木挾陽(yáng)上巔，眩暈不寐，是陽(yáng)不入陰，非陰虛癥也?！敝赋鲅灴蔀椤敖?jīng)營(yíng)不遂，情懷拂郁”導(dǎo)致肝火肝風(fēng)上擾巔頂所致。
肝之氣火風(fēng)陽(yáng)所致眩暈，皆因情志郁勃不舒、情懷拂郁、謀慮過(guò)度、經(jīng)營(yíng)不遂及五志氣火引起，證候或有所異，郁證病因病機(jī)本質(zhì)卻一。
郁證性眩暈臨床識(shí)別
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的精神性眩暈是指焦慮、抑郁、軀體化障礙等精神心理因素所致的眩暈。據(jù)資料顯示，精神性頭暈占門(mén)診頭暈患者的三分之一以上；假性眩暈合并抑郁障礙的發(fā)生率高達(dá)半數(shù)以上。選擇性五羥色胺再攝取抑制劑類抗抑郁藥物和心理療法可顯著改善精神性眩暈患者的病情。臨床識(shí)別需結(jié)合病史、體格檢查以及相關(guān)的輔助檢查以排除器質(zhì)性疾患。
郁證性眩暈特點(diǎn) 眩暈多為非旋轉(zhuǎn)性，程度較輕，主要表現(xiàn)為自身不穩(wěn)感，有時(shí)甚至是擔(dān)心平衡障礙的恐怖感，常伴頭腦不清晰；眩暈可持續(xù)數(shù)周或更長(zhǎng)；可伴主觀感覺(jué)障礙、假性共濟(jì)失調(diào)等癥。
郁證性眩暈病因 起因?yàn)榍橹静粫?，眩暈輕重程度亦與情志波動(dòng)有關(guān)。
伴隨癥狀 具有多樣性、廣泛性、怪異性等“異彩紛呈”的特點(diǎn)，大多屬于自主神經(jīng)功能紊亂或軀體化癥狀。
郁證性眩暈治療方藥
從痰論治
朱丹溪?jiǎng)?chuàng)越鞠丸是行氣解郁治療郁證的方劑，方中蒼術(shù)祛痰濕、梔子清痰火；溫膽湯（半夏、陳皮、茯苓、甘草、枳實(shí)、竹茹、生姜）理氣化痰、清膽和胃，均可治療因郁生痰的眩暈?！稘?jì)生方》玉液湯（半夏、生姜、沉香）主治七情傷感、氣郁生涎之眩暈?！夺t(yī)學(xué)入門(mén)》七氣湯（半夏、厚樸、桂心、白茯苓、白芍、紫蘇、橘皮、人參、姜、棗）及補(bǔ)虛飲（人參、麥門(mén)冬、山藥、茯苓、茯神、半夏、黃芪、前胡、熟地黃、枳殼、遠(yuǎn)志、甘草、姜、秫米）均主治七情臟氣不平、涎迷心竅之眩暈?！稄埵厢t(yī)通》二陳湯加木香、丁香、白術(shù)、砂仁主治郁悒及婦女輩七情郁而生痰令頭眩?！峨s病源流犀燭》清暈化痰湯（陳皮、半夏、茯苓、甘草、川芎、白芷、羌活、枳實(shí)、南星、防風(fēng)、細(xì)辛、黃芩）及茯苓半夏湯（赤茯苓、半夏、陳皮、蒼術(shù)、厚樸）均主治七情為病因?qū)е碌奶碉嬔??！蹲砘ù搬t(yī)案》《古今醫(yī)案按》以香砂四七湯、四七湯均主治抑郁形成的眩暈。
從虛論治
歸脾湯益氣補(bǔ)血、健脾養(yǎng)心安神，可治因郁致虛的眩暈。張景岳創(chuàng)五福飲、七福飲，功效類同歸脾湯。《癥因脈治》里用逍遙散主治氣虛、血虛眩暈者，并以酸棗仁湯主治心氣心血不足之眩暈者?！度f(wàn)病回春》滋陰健脾湯（當(dāng)歸、川芎、白芍、生地黃、人參、白術(shù)、白茯苓、陳皮、半夏、白茯神、麥門(mén)冬、遠(yuǎn)志、甘草、生姜、大棗）主治心脾虛怯之臨事不寧，眩暈嘈雜?！峨s病廣要》定志小丸（菖蒲、遠(yuǎn)志、茯苓、人參）主治心氣不定、五臟不足、憂愁悲傷不樂(lè)、喜忘狂眩，并用妙香散（茯苓、茯神、薯蕷、遠(yuǎn)志、黃芪、人參、桔梗、甘草、辰砂、麝香、木香）主治男婦心氣不足、志意不安、驚怖悲憂慘戚、虛煩少睡、喜怒不常之頭目昏眩。
從肝論治
《證治匯補(bǔ)》以加減逍遙散（當(dāng)歸、白術(shù)、白芍、茯苓、柴胡、牡丹皮、熟地黃、黃柏、炙甘草，或加山梔、薄荷，舒郁尤捷）主治氣血不足、肝腎相火兼郁之頭眩?！侗P(pán)珠集胎產(chǎn)癥治》抑青丸（柴胡、當(dāng)歸、炙甘草、鉤藤、炒白術(shù)）主治大怒氣郁傷肝，肝氣上逆而眩暈?！遁o行訣臟腑用藥法要》小補(bǔ)肝湯（桂枝、干姜、五味子、大棗，一方作薯蕷）主治心中恐疑、頭目眩暈，大補(bǔ)肝湯（小補(bǔ)肝湯加旋覆花、代赭石，一方作牡丹皮）主治肝氣虛、恐懼不安、頭目苦眩。《古今醫(yī)案按》無(wú)方名（代赭石、龍膽草、蘆薈、黃連、蜀漆、牡丹皮、赤芍、牡蠣、龍骨、五味子、豬膽汁、當(dāng)歸、人參、生姜、大棗）主治暴怒厥逆眩暈。
現(xiàn)代中醫(yī)辨治郁證性眩暈常從肝論治，包括平肝、清肝、養(yǎng)肝、疏肝，其中尤為重視疏肝理氣解郁法。有許多臨床報(bào)道以柴胡疏肝散、逍遙散、四逆散、柴胡桂枝湯、柴胡加龍骨牡蠣湯等柴胡類方劑為主治療郁證性眩暈。
三種治法與從郁論治的關(guān)系
臨床上，郁證性眩暈多見(jiàn)諸如肝郁氣滯、痰凝及心脾氣血兩虧等復(fù)合病機(jī)，需將以上多種治則方藥進(jìn)行組合。如《張氏醫(yī)通》即以加味逍遙散、蘇子降氣湯、沉香降氣湯、四磨湯、六磨湯單獨(dú)或合方主治女性“性執(zhí)多偏”“氣易于動(dòng)”之眩暈。
總結(jié)古代論述可以看出，從痰、從虛、從肝論治眩暈皆有七情不遂的病因，屬于從郁論治的范疇。筆者認(rèn)為從郁論治亦有狹義與廣義之分，狹義從郁論治主要是指疏肝解郁、養(yǎng)心安神、清膽定志；廣義從郁論治則包括理氣化痰、活血化瘀、清熱瀉火等調(diào)補(bǔ)臟腑氣血陰陽(yáng)。從痰、從虛論治郁證性眩暈屬于廣義從郁論治的范疇。（蔣?。?/p>
聯(lián)系客服
