一個普通的小方子，竟可以治強直性脊柱炎>
這兩天強直性脊柱炎在各大新聞刷屏，原來是“李宇春自曝患強直性脊柱炎'，而恰好我就親手治療過患有強直性脊柱炎的患者，借這個機會來給大家聊聊，連明星也逃不掉的強直性脊柱炎究竟是什么，連西醫(yī)都無法根治，那咱們中醫(yī)又是怎么來治療的呢？
什么是強直性脊柱炎？
強直性脊柱炎是一組慢性炎癥性疾病的總稱，以骶髂關節(jié)、脊柱受累為主要特點，也可累及外周關節(jié)或關節(jié)外組織器官。
20-40歲是強直性脊柱炎患者的主要發(fā)病年齡層。盡管強直性脊柱炎的總體患病率比較低，約0.3%左右，但我國有超300萬的患者正受到這一疾病的困擾。據(jù)了解，強直性脊柱炎的病因尚不明確，但目前認為與遺傳、感染、環(huán)境、免疫等多個因素有關。在這里我先講一個我用葛根湯來治療強直性脊柱炎的真實病案。這是一個真實的病案
我記得在十幾年前，大概是2010年，有一個病人，不知道他是從哪里聽說我會看強直性脊柱炎，于是乎就找到我。我記得很清楚，那時候剛入秋，武漢的天氣依舊那么晴朗。下午時分，一位中年人徑直進入診所，小聲問道：“這里是張勝兵大夫的診所嗎？“我抬頭看向他，還沒回話，先被嚇到了。第一眼看過去，不像活人，像個機器人。我首先注意到的是他的穿著，還是大晴天，他居然里三層外三層地把自己包裹著，我心想：有這么冷嗎？又一細看，穿了這么多，但腦門上卻沒有一滴汗水。最重要的是他從進門到現(xiàn)在，一直保持一個奇怪的姿勢——有點駝背不說，主要是脖子好像要跑出來似的，一直想要往前伸，而且很僵硬，完全沒有要收回去的感覺，這也是能讓我記住這么久的原因之一。根據(jù)這個男人的表現(xiàn)，我大致推測到了他的來意，但行醫(yī)必須要嚴謹，不能只認半邊字。經(jīng)過中醫(yī)四診后續(xù)的聞、問、切。我確定了他患有明顯的強直性脊柱炎。除此之外，強直性脊柱炎患者每個人的表現(xiàn)都還有所差異，有的表現(xiàn)在腰，有的表現(xiàn)在髖關節(jié)疼，有的表現(xiàn)在脖子。很明顯，他的這個強直性脊柱炎就表現(xiàn)在脖子上。那表現(xiàn)在腰和表現(xiàn)在脖子的在臨床當中很多，那么這十幾年來我接診的強直性脊柱炎我自己都數(shù)不清了，西醫(yī)對這個病完全沒有什么辦法，但是我治療這個疾病還是頗有心得。小方子治大病
根據(jù)我多年的經(jīng)驗來看，如果強直性脊柱炎表現(xiàn)在頸部的，我就以葛根湯為主；如果強直性脊柱炎表現(xiàn)在腰腿部的，那么我就以獨活寄生湯為主，但不是用單方，而是用復方，我都合用了陽和湯。簡單點說，這個病人找到我的時候就是脖子像個機器人一樣，不能靈活地擺動，而且很明顯的是項背強幾幾，有這個表現(xiàn)，而且沒有流汗，沒有汗的情況下，而且明顯的怕冷。你看無汗、畏寒、項背強幾幾，這不就是葛根湯證嗎？所以不假思索就用葛根湯做主方。但是單用葛根湯來治療強直性脊柱炎那是不夠的。為什么呢？因為畢竟它屬于督脈病變。對于督脈病變，我在臨床當中習慣用鹿茸或者鹿角膠來入督脈，特別是督脈的寒性病變。臨床當中我們見到的強直性脊柱炎絕大多數(shù)都是寒，都屬于腎陽虛有寒。而陽和湯主要治療陽虛寒凝而形成的陰疽、流注，鶴膝風，脫疽、石疽、貼骨疽等爛腫無頭，皮色不變。現(xiàn)在廣泛運用于骨結核、骨髓炎、骨膜炎、慢性淋巴結炎、類風濕性關節(jié)炎、坐骨神經(jīng)炎，血栓閉塞性脈管炎、慢性支氣管炎、慢性支氣管哮喘、腹膜結核、婦女乳腺小葉增生、痛經(jīng)等等，當然也包括強直性脊柱炎等等，證屬陽虛寒凝的都可以用陽和湯。陽和湯里面用鹿角膠來入督脈，因此非常適合強直性脊柱炎，因為脊柱就屬于督脈有病變嘛。陽和湯里面用30克的熟地做君藥，用2-3克麻黃，正所謂熟地得麻黃而不膩，麻黃得熟地而不表，那麻黃在這里是通經(jīng)脈，不解表了，因為它的量比較少。鹿角膠補腎陽入督脈，白芥子去皮里膜外之痰，再加肉桂、炮姜炭、甘草，這都是小劑量的。熟地重用大補陰液，為君；鹿角膠乃生精補髓，血肉有情之品，溫陽，入督脈；炮姜炭能破陰和陽；肉桂溫經(jīng)通脈，引火歸元，歸到腎這個地方；白芥子消皮里膜外之痰，散結；麻黃來調(diào)經(jīng)脈通腠理；甘草既可以調(diào)和藥性，又可以解毒排膿。這些藥合在一起可以出現(xiàn)陽回陰消，血脈宣通，用于陰寒之癥，有如離照當空，陰霾四散，故名陽和湯。因此，陽和湯治療腎陽不足的強直性脊柱炎也好、類風濕性關節(jié)炎也好、風濕也好，非常合時宜，而且臨床當中我常常用它治療癌癥、腫瘤，屬于陰證的。在我的作品《攻癌救命錄》里面，就有好多陰證的方子，都是陽和湯的方子加減化裁的。而他這個強直性脊柱炎會明顯的怕冷，這個怕冷就是腎陽不足，而且頸部強直，因此我就選用了葛根湯和陽和湯。
當然，葛根湯里面有麻黃，陽和湯里面也有麻黃。葛根湯的麻黃是為了解表，這個陽和湯里的麻黃是為了通經(jīng)脈，調(diào)經(jīng)脈通腠理。
因此我在用葛根湯和陽和湯的時候，我就綜合了它們的用量，既沒有用葛根湯里面的麻黃那么多，也沒有用到陽和湯那么少，我把它控制在3克到6克之間，讓它兩者都不耽誤，兩者都兼顧，主要還是通腠理通經(jīng)脈的這個作用。
如果有肢體麻木的，我們以枝通肢，以枝通肢的比如說桂枝、桑枝；以藤通藤的，雞血藤、青風藤、海風藤、絡石藤。以藤通藤，以枝通肢這都是我臨床常用的。
如果說受天氣影響比較重的，那就羌活、獨活、防風；如果是久病入絡的，我會加蟲類的烏梢蛇、蘄蛇、蝎子、蜈蚣等等。
我這么一講，其實把絕招都已經(jīng)講了。那么這個病人我用這個方藥給3到6個月，他的脖子竟然能夠動了，而且也不僵硬了，也不痛了。那么每隔一段時間他都會來找我，這么多年過去了，沒有人將他看得這么好的效果，西醫(yī)甚至認為已經(jīng)強直的脊柱是不可逆的。
至于以腰部為主的強直性脊柱炎，用獨活寄生湯加陽和湯。
治療強直性脊柱炎根據(jù)《傷寒論》“項背強幾幾，葛根湯主之”的理論，臨床治療強直性脊柱炎6例，30日內(nèi)見效者4例，60日內(nèi)見效者1例，5個月見效者1例，在解除臨床癥狀方面，從有效率100%。驗放舉例：柴葛根30g，麻黃10g，桂枝15g,赤、白芍各30g,狗脊30g，骨碎補30g，接骨木20g，大血藤30g,紅藤30g，附子20g，生姜20g。
桂枝加葛根湯強直性脊柱炎
葛根30g，桂枝10g，白芍10g，灸甘草6g，生姜15g，大棗15g
疼痛明顯者加延胡索10g，蜈蚣2條；濕重者加茯苓10g，白術10g，薏苡仁10g；熱象重者加石膏30g；局部發(fā)涼者加制附子5～10g；頸項沉重者加羌活10g，獨活10g；病程纏綿者加天麻10g，全蝎5g，地龍10g；腎元虛衰，腰酸冷乏力者加鹿角霜10g，山茱萸10g，威靈仙10g。
經(jīng)方治療強直性脊柱炎
【概述】強直性脊柱炎(ankylosing
spondylitis，AS)是一種慢性進行性疾病,主要侵犯骶髂關節(jié)、脊柱骨突、脊柱旁軟組織及外周關節(jié)，并可伴發(fā)關節(jié)外表現(xiàn)。嚴重者可發(fā)生脊柱畸形和關節(jié)強直。我國患病率初步調(diào)查為0.26％[1]。AS的病因未明，基因和環(huán)境因素在本病的發(fā)病中發(fā)揮作用，其HLAB－27的陽性率在我國患者達91%。AS的病理性標志和早期表現(xiàn)之一為骶髂關節(jié)炎。
【臨床診斷】
參考1984年修訂的紐約標準[1]：
1.下腰背痛的病程至少持續(xù)3個月，疼痛隨活動改善，但休息不減輕；
2.腰椎在前后和側屈方向活動受限；
3.胸廓擴展范圍小于同年齡和性別的正常值；
4.雙側骶髂關節(jié)炎Ⅱ-Ⅳ級,或單側骶髂關節(jié)炎Ⅲ-Ⅳ級；
如果患者具備4并分別附加1-3條中的任何1條可確診為AS。
【西醫(yī)治療】
AS尚無根治方法，主要的藥物有：非甾體抗炎藥(簡稱抗炎藥)；慢作用藥（如柳氮磺吡啶、甲氨蝶呤等）；糖皮質(zhì)激素；生物制劑（如腫瘤壞死因子TNF－α）。雖有療效，但有較大毒副作用。
【驗 案】
1.桂枝芍藥知母湯：焦樹德醫(yī)案[2]
葛某，男，26歲，2001/12/19日初診。主訴：腰骶部疼痛伴僵硬1年余，加重1月。病史：1年余前，患者自感腰骶部疼痛，畏寒喜暖，伴晨僵,在當?shù)蒯t(yī)院查ESR:60mm/h，CRP:911mg/dl，抗“O”正常，HLA)B27(+)，骶髂關節(jié)CT示：符合強直性脊柱炎改變。予以柳氮磺胺吡啶、非甾體鎮(zhèn)痛劑等口服治療無效。1月前，因天氣轉寒，感癥狀加重，遂來就診，來診時：患者腰骶部疼痛，痛連頸項，腰直僵硬呈板狀，彎腰、后仰均受限，喜暖怕涼，畏寒肢冷，四肢乏力，面色無華，舌淡苔白，脈沉細弦。臨床診斷：大
(腎虛督寒證)。
治法:補腎強督、祛寒化濕、壯骨活血。處方:
桂枝12g，赤白芍各12g，知母15g，骨碎補18g，補骨脂12g，川牛膝10g，澤蘭15g，川斷18g，炒杜仲20g，金狗脊35g，地鱉蟲9g，鹿角鎊6g，防風12g，炙麻黃6g，干姜9g，制附片12g，羌獨活各12g，透骨草15g，自然銅(先煎)6g，焦神曲10g，白僵蠶12g，伸筋草30g。
二診：服藥12劑后，患者欣喜來報，訴病情好轉八成，能從事一般家務活動，舌淡苔白，脈沉細略弦，尺脈弱，仍守上方加減。
處方：桂枝15g，赤白芍各12g，知母15g，骨碎補20g，補骨脂12g，川牛膝10g，澤蘭15g，川斷20g，炒杜仲25g，潼蒺藜12g，金狗脊40g，地鱉蟲9g，鹿角鎊9g，防風12g，炙麻黃6g，干姜10g，制附片12g，羌獨活各12g，透骨草15g，自然銅(先煎)6g，焦神曲10g，白僵蠶12g，伸筋草30g。
三診：服藥30劑后，患者訴腰骶部疼痛基本消失，能前彎側彎，后仰自如，四肢有力，連續(xù)行走1公里而不感覺累，舌苔厚白，脈沉滑細略數(shù)。效不更方，加蒼術12g，炒黃柏10g二味。
四診：服藥30劑后，患者腰骶部未再疼痛，活動自如，時有腰部微酸略痛，已恢復農(nóng)業(yè)勞動，以上方3劑共為細末，每服3g，每日2－3次，溫開水送服，以鞏固治療。
按語：《金匱要略·中風歷節(jié)病脈證并治第五》“諸肢節(jié)疼痛，身體魁羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫文欲吐，桂枝芍藥知母湯主之”原方以祛邪為首務，兼顧養(yǎng)陰。用于此患者主要取其祛風除濕、溫經(jīng)散寒之用，結合此患者畏寒喜暖，伴晨僵等陽虛證象，以及強直性脊柱炎總為先天腎陽虛衰，督脈失溫的辨病認識，故方中伍有溫補腎陽、強筋通督之藥。
方中桂枝、赤白芍、知母、制附片、炙麻黃、干姜、白術溫通陽氣,散寒除濕,化瘀壯腰膝；
骨碎補、補骨脂、熟地補腎陽暖丹田，填精補血壯筋骨；
川斷、杜仲補腎壯腰強筋骨；川牛膝配澤蘭祛腰膝瘀血；
金狗脊、鹿角鎊補督脈養(yǎng)精血，羌獨活、防風祛督脈之風；
川牛膝又兼能引藥入腎。如此標本兼治，顧而顯效。
2.烏頭湯：陳香君醫(yī)案[3]
康某，男，27歲。1997年3月初診。主訴:右骶髂關節(jié)疼痛10年,左骶髂關節(jié)疼痛1年。病史:10年前因劇烈活動而出現(xiàn)右骶髂關節(jié)疼痛，活動不利，經(jīng)休息后可緩解。此后右骶髂關節(jié)疼痛反復，勞累及陰雨天加劇，并且反復出現(xiàn)雙目虹睫炎，予強的松治療好轉。1年前伴見左骶髂關節(jié)疼痛，來本院查HLA-B27(+)，骶髂關節(jié)X攝片示“雙骶髂關節(jié)面毛糙，局部骨質(zhì)硬化，右骶髂關節(jié)間隙略增寬”。
就診時，患者明顯腰骶部疼痛，活動障礙，晨僵4～5h，腰酸畏寒，舌淡紅，苔薄膩，脈沉細。查:雙骶髂關節(jié)壓痛(+)，雙4字試驗(6)，指地距16cm，側彎10°，枕墻試驗(-)?；濫SR：54mm/h，CRP：17(正常<8)。診為脊痹(督脈失溫，寒邪凝滯)。
治療擬祛寒通絡，益腎溫督。
先予:制川烏9g，生麻黃6g，芍藥、黃芪各30g，桂枝、白術、防風、防己、鹿角片、狗脊各12g，杜仲15g，玄參30g，蜂房12g。14劑后，再予熟地15g，鹿角片12g，肉桂3g，桑寄生15g，獨活、狗脊各12g，杜仲、懷牛膝各15g，川芎30g，當歸12g，細辛9g，麻黃、白芥子各6g。連服1月。
同時，結合局部中藥餅劑外敷，藥用:白芥子500g，生川烏、生南星各300g，冰片100g。輔以微波照射,每日1次，每次30min，30天1療程。經(jīng)治療1個月出院時，患者骶髂關節(jié)疼痛明顯好轉，活動正常，晨僵消失，雙骶髂關節(jié)壓痛(-)，雙4字試驗(±)，指地距5cm，脊柱側彎25°,ESR27mmh，CRP：4。出院后繼以后方治療3個月，再予益腎通絡之中成藥鞏固治療，18個月后隨訪，病情穩(wěn)定未復發(fā)。
按語：《金匱要略·中風歷節(jié)病脈證并治第五》“病歷節(jié)不可屈伸、疼痛,烏頭湯主之”。原方治寒濕歷節(jié)為主。
本案患者，就診時疼痛突出，故以祛寒鎮(zhèn)痛為主。尤在涇云“寒濕之邪,非麻黃、烏頭不能去,而病在筋節(jié),又非皮毛之邪可汗出而散者,故以黃芪之補、白芍之收、甘草之緩,牽制二物,俾得深入而去留邪”。
故本方以川烏大辛大熱之品,驅逐寒濕,開通腠理,溫經(jīng)止痙；
生麻黃、桂枝、防風、防己、黃芪、白術共奏發(fā)汗除表濕，健脾除里濕，益氣固衛(wèi)表之效；
芍藥、甘草緩急止痛；反佐知母，以其劑過辛熱，監(jiān)制之也。
14劑后，急性期已過，故化裁為陽和湯，溫陽補血，散寒通滯。
3.當歸四逆湯：趙明芬醫(yī)案[4]
劉某，男性，31歲。因久居濕地，致雙足底疼痛半年，得溫則舒。后增右膝關節(jié)腫脹，起蹲困難。腰部酸困，雙骶髂關節(jié)酸痛。前醫(yī)均以“類風濕性關節(jié)炎”論治，中藥予獨活寄生湯、桃紅四物湯服用而無效，于2000年7月就診，查血沉85mm/h，類風濕因子陰性，抗“O”>500，膝關節(jié)腔積液穿刺為淡黃微混液體，細菌培養(yǎng)陰性，未找到結核桿菌。HLA-B27陰性，雙骶髂關節(jié)CT掃描:兩骶髂關節(jié)模糊；胸片、跟骨、膝關節(jié)X線片無特殊變化。
面色略黑而少華，觸之兩足濕冷，舌質(zhì)淡紅，苔薄紅，脈沉細而遲，中醫(yī)診斷：痛痹。西醫(yī)診斷：強直性脊柱炎。西藥予“柳氮磺胺吡啶”及“扶他林”等藥服用。效果不明顯，予中藥養(yǎng)血通脈，溫經(jīng)散寒。
當歸四逆湯加味：當歸15g，白芍藥15g，桂枝15g，細辛10g，炙甘草6g，通草6g，大棗12枚，制附片10g，薏苡仁30g，雞血藤30g，每日1劑，水煎服，并每日1劑水煎外洗足部，連用1月，癥狀基本消失，血沉20mm/h，抗“O”<250，囑其此后常服“大活絡丹”以善后鞏固療效，并服“柳氮磺胺吡啶”1年。
按語: 當歸四逆湯出自《傷寒論》，仲景用之于厥陰病“手足厥寒，脈細欲絕者”。
原方主要為血虛感寒，血被寒郁，陽氣不能外達于手足而設。此患者相對當歸四逆湯證而言，多一濕邪，故加制附片、薏苡仁以溫陽利濕。
方中桂枝、細辛、附子溫經(jīng)散寒止痛；當歸、白芍藥、大棗、甘草、雞血藤以養(yǎng)血和脈，大棗和中；妙得通草通陽利濕，使寒濕之邪有所出路，其得薏苡仁之助，健脾祛濕，相得益彰，且少量通草淡滲之品無傷陰液，羅東逸曰:“通草其性極通，善開關節(jié)，內(nèi)通竅而外通榮”。
清代葉天士曾曰:“通陽不在溫，而在利小便”。就此案來說:通陽不僅溫，更重利小便。前醫(yī)所用之方無效者，恐乃寒濕之邪無出路，更無通草通利關節(jié)之品。
4.葛根湯：孫秀清醫(yī)案[5]患者，男，３３歲，頸腰板痛５年。患者５年前始覺腰背板痛，口服消炎痛、強地松等藥，疼痛暫得緩解，但頸腰板痛逐年加重，常年靠服消炎鎮(zhèn)痛藥度日。２年前因頸腰板痛加重，僵硬，不可轉側，經(jīng)地區(qū)醫(yī)院確診為強直性脊柱炎，服雷公藤片、小活洛丹、壯骨關節(jié)丸、消炎痛、地塞米松等藥物治療，仍無明顯好轉，頸腰部僵硬疼痛逐日加重，不可轉側，腰背無汗，遂求治于中醫(yī)。
根據(jù)上述病理表現(xiàn)，辨證為腎督虧虛，風寒濕邪侵襲關節(jié)，閉阻脈絡，致關節(jié)粘連、增生、僵硬。治以驅風散寒、溫經(jīng)通陽、解肌除濕、補腎、強筋壯骨為主，佐以活血化瘀、通絡、緩急止痛，
給予葛根30g，麻黃10g，桂枝10g，白芍15g，黃芪30g，狗脊15g，牛膝15g，川芎15g，地龍15g，乳香、沒藥各3g（溶服），甘草6g，生姜10g，大棗７枚。水煎服。10劑后自覺疼痛減輕，頸腰活動較前靈活。
效不更方，守方繼服，囑其將藥渣晾干做藥枕，加強功能鍛煉。20劑后自覺頸腰痛大減，腰以上有汗，且汗后倍覺輕松，脊柱功能活動范圍大增。囑其配合藥枕和功能鍛煉，繼服上方，共服藥50劑，除頸部功能活動略受限外，其余自覺癥狀全部消失，已能從事一般體力勞動。遂將原方改制成丸劑，每服9g，早晚各１次，鞏固治療２個月，注意避風寒。隨訪１年無復發(fā)。
按語：葛根湯出自《傷寒論》太陽病篇，原文“太陽病，項背強幾幾，無汗，惡風者，葛根湯主之”。
又《金匱要略》痙病篇，原文“太陽病，無汗而小便反少，氣上沖胸，口噤不得語，欲作剛痙，葛根湯主之”。
都比較詳細地描述了本方用于治療因風寒之邪侵襲、脈絡痹阻所致之項背僵硬、無汗等的病理表現(xiàn)。此雖言太陽病，但脊柱僵硬疼痛、無汗等病情表現(xiàn)與本案相似。
方中以葛根湯驅風散寒、解肌通陽；黃芪益氣固表；狗脊、牛膝補腎、強筋壯骨；佐以川芎、地龍、乳香、沒藥活血化瘀、通絡止痛，切合病機，故收效顯著。
【總 評】
強直性脊柱炎類似于中醫(yī)“腎痹”、“骨痹”、“歷節(jié)”、“腰痛”等病證。中醫(yī)認為強制性脊柱炎的發(fā)生，為腎督不足于內(nèi)，風寒濕邪侵襲于外。臨床病人多因先天稟賦不足或后天失養(yǎng)，遺精滑精，房室過度，勞累過極，產(chǎn)后失血，月經(jīng)過多等而致腎、督正氣不足，正不勝邪，風寒濕三邪深侵腎、督。
督脈督一身之陽，受邪，則陽氣不得開闔失于布化。寒邪深侵，腎生髓主骨，主腰膝和二陰，腎受邪則髓不能滿，骨失淖澤，而致骨損。肝腎同源，母病及子，肝木失養(yǎng)，則血海不足，沖任失調(diào)，筋骨失養(yǎng)，痹而不已致筋攣。腎督兩虛，脊背腰胯之陽氣失于布化，陰精失于營榮，寒則凝澀而致腰脊疼痛；督陽失布，氣血不化而最終導致脊柱僵曲廢用。
以上病案中，案一和案四外邪與督腎陽虛并重，故治以祛邪和溫補并施，但案一溫補力量大，案四祛瘀的力量大。案二發(fā)病以疼痛為著，寒邪為重，故治以散寒鎮(zhèn)痛為先；案三濕邪偏重，兼有血虛，故治以養(yǎng)血除濕通陽。案一、案三和案四均有扶正祛邪之意，但案二因其處急性期，“急者治其標”，故以祛邪為主；案一、案四與案三較不同處在案一、案四通過溫陽扶正，案二通過養(yǎng)血和脈以扶正。
以上經(jīng)方都能治療不同證型的強直性脊柱炎，桂枝芍藥知母湯證是：風濕抑郁日久，邪熱進而傷陰耗氣，故治以祛邪為首務，兼顧養(yǎng)陰，俾風濕去，則痹宣經(jīng)通，熱去陰復。烏頭湯證是：寒濕歷節(jié)，在外邪中突出寒邪，故治以溫經(jīng)散寒，除濕止痛。當歸四逆湯證是：血虛被寒所克，陽氣不能外達，故治以養(yǎng)血通陽。葛根湯證：太陽表虛，邪氣入內(nèi)，而犯于經(jīng)輸，致經(jīng)輸不利。四者相同之處都有邪氣痹阻不通之證，不同之處桂枝芍藥知母湯證兼邪熱傷陰，烏頭湯證寒邪為重，當歸四逆湯證內(nèi)有血虛，葛根湯證太陽表虛而感邪。參考1984年修訂的紐約標準[1]：
1.下腰背痛的病程至少持續(xù)3個月，疼痛隨活動改善，但休息不減輕；
2.腰椎在前后和側屈方向活動受限；
3.胸廓擴展范圍小于同年齡和性別的正常值；
4.雙側骶髂關節(jié)炎Ⅱ-Ⅳ級,或單側骶髂關節(jié)炎Ⅲ-Ⅳ級；
如果患者具備4并分別附加1-3條中的任何1條可確診為AS。
【西醫(yī)治療】
AS尚無根治方法，主要的藥物有：非甾體抗炎藥(簡稱抗炎藥)；慢作用藥（如柳氮磺吡啶、甲氨蝶呤等）；糖皮質(zhì)激素；生物制劑（如腫瘤壞死因子TNF－α）。雖有療效，但有較大毒副作用。
【驗 案】
1.桂枝芍藥知母湯：焦樹德醫(yī)案[2]
葛某，男，26歲，2001/12/19日初診。主訴：腰骶部疼痛伴僵硬1年余，加重1月。病史：1年余前，患者自感腰骶部疼痛，畏寒喜暖，伴晨僵,在當?shù)蒯t(yī)院查ESR:60mm/h，CRP:911mg/dl，抗“O”正常，HLA)B27(+)，骶髂關節(jié)CT示：符合強直性脊柱炎改變。予以柳氮磺胺吡啶、非甾體鎮(zhèn)痛劑等口服治療無效。1月前，因天氣轉寒，感癥狀加重，遂來就診，來診時：患者腰骶部疼痛，痛連頸項，腰直僵硬呈板狀，彎腰、后仰均受限，喜暖怕涼，畏寒肢冷，四肢乏力，面色無華，舌淡苔白，脈沉細弦。臨床診斷：大
(腎虛督寒證)。
治法:補腎強督、祛寒化濕、壯骨活血。處方:
桂枝12g，赤白芍各12g，知母15g，骨碎補18g，補骨脂12g，川牛膝10g，澤蘭15g，川斷18g，炒杜仲20g，金狗脊35g，地鱉蟲9g，鹿角鎊6g，防風12g，炙麻黃6g，干姜9g，制附片12g，羌獨活各12g，透骨草15g，自然銅(先煎)6g，焦神曲10g，白僵蠶12g，伸筋草30g。
二診：服藥12劑后，患者欣喜來報，訴病情好轉八成，能從事一般家務活動，舌淡苔白，脈沉細略弦，尺脈弱，仍守上方加減。
處方：桂枝15g，赤白芍各12g，知母15g，骨碎補20g，補骨脂12g，川牛膝10g，澤蘭15g，川斷20g，炒杜仲25g，潼蒺藜12g，金狗脊40g，地鱉蟲9g，鹿角鎊9g，防風12g，炙麻黃6g，干姜10g，制附片12g，羌獨活各12g，透骨草15g，自然銅(先煎)6g，焦神曲10g，白僵蠶12g，伸筋草30g。
三診：服藥30劑后，患者訴腰骶部疼痛基本消失，能前彎側彎，后仰自如，四肢有力，連續(xù)行走1公里而不感覺累，舌苔厚白，脈沉滑細略數(shù)。效不更方，加蒼術12g，炒黃柏10g二味。
四診：服藥30劑后，患者腰骶部未再疼痛，活動自如，時有腰部微酸略痛，已恢復農(nóng)業(yè)勞動，以上方3劑共為細末，每服3g，每日2－3次，溫開水送服，以鞏固治療。
按語：《金匱要略·中風歷節(jié)病脈證并治第五》“諸肢節(jié)疼痛，身體魁羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫文欲吐，桂枝芍藥知母湯主之”原方以祛邪為首務，兼顧養(yǎng)陰。用于此患者主要取其祛風除濕、溫經(jīng)散寒之用，結合此患者畏寒喜暖，伴晨僵等陽虛證象，以及強直性脊柱炎總為先天腎陽虛衰，督脈失溫的辨病認識，故方中伍有溫補腎陽、強筋通督之藥。
方中桂枝、赤白芍、知母、制附片、炙麻黃、干姜、白術溫通陽氣,散寒除濕,化瘀壯腰膝；
骨碎補、補骨脂、熟地補腎陽暖丹田，填精補血壯筋骨；
川斷、杜仲補腎壯腰強筋骨；川牛膝配澤蘭祛腰膝瘀血；
金狗脊、鹿角鎊補督脈養(yǎng)精血，羌獨活、防風祛督脈之風；
川牛膝又兼能引藥入腎。如此標本兼治，顧而顯效。
2.烏頭湯：陳香君醫(yī)案[3]
康某，男，27歲。1997年3月初診。主訴:右骶髂關節(jié)疼痛10年,左骶髂關節(jié)疼痛1年。病史:10年前因劇烈活動而出現(xiàn)右骶髂關節(jié)疼痛，活動不利，經(jīng)休息后可緩解。此后右骶髂關節(jié)疼痛反復，勞累及陰雨天加劇，并且反復出現(xiàn)雙目虹睫炎，予強的松治療好轉。1年前伴見左骶髂關節(jié)疼痛，來本院查HLA-B27(+)，骶髂關節(jié)X攝片示“雙骶髂關節(jié)面毛糙，局部骨質(zhì)硬化，右骶髂關節(jié)間隙略增寬”。
就診時，患者明顯腰骶部疼痛，活動障礙，晨僵4～5h，腰酸畏寒，舌淡紅，苔薄膩，脈沉細。查:雙骶髂關節(jié)壓痛(+)，雙4字試驗(6)，指地距16cm，側彎10°，枕墻試驗(-)?；濫SR：54mm/h，CRP：17(正常<8)。診為脊痹(督脈失溫，寒邪凝滯)。
治療擬祛寒通絡，益腎溫督。
先予:制川烏9g，生麻黃6g，芍藥、黃芪各30g，桂枝、白術、防風、防己、鹿角片、狗脊各12g，杜仲15g，玄參30g，蜂房12g。14劑后，再予熟地15g，鹿角片12g，肉桂3g，桑寄生15g，獨活、狗脊各12g，杜仲、懷牛膝各15g，川芎30g，當歸12g，細辛9g，麻黃、白芥子各6g。連服1月。
同時，結合局部中藥餅劑外敷，藥用:白芥子500g，生川烏、生南星各300g，冰片100g。輔以微波照射,每日1次，每次30min，30天1療程。經(jīng)治療1個月出院時，患者骶髂關節(jié)疼痛明顯好轉，活動正常，晨僵消失，雙骶髂關節(jié)壓痛(-)，雙4字試驗(±)，指地距5cm，脊柱側彎25°,ESR27mmh，CRP：4。出院后繼以后方治療3個月，再予益腎通絡之中成藥鞏固治療，18個月后隨訪，病情穩(wěn)定未復發(fā)。
按語：《金匱要略·中風歷節(jié)病脈證并治第五》“病歷節(jié)不可屈伸、疼痛,烏頭湯主之”。原方治寒濕歷節(jié)為主。
本案患者，就診時疼痛突出，故以祛寒鎮(zhèn)痛為主。尤在涇云“寒濕之邪,非麻黃、烏頭不能去,而病在筋節(jié),又非皮毛之邪可汗出而散者,故以黃芪之補、白芍之收、甘草之緩,牽制二物,俾得深入而去留邪”。
故本方以川烏大辛大熱之品,驅逐寒濕,開通腠理,溫經(jīng)止痙；
生麻黃、桂枝、防風、防己、黃芪、白術共奏發(fā)汗除表濕，健脾除里濕，益氣固衛(wèi)表之效；
芍藥、甘草緩急止痛；反佐知母，以其劑過辛熱，監(jiān)制之也。
14劑后，急性期已過，故化裁為陽和湯，溫陽補血，散寒通滯。
3.當歸四逆湯：趙明芬醫(yī)案[4]
劉某，男性，31歲。因久居濕地，致雙足底疼痛半年，得溫則舒。后增右膝關節(jié)腫脹，起蹲困難。腰部酸困，雙骶髂關節(jié)酸痛。前醫(yī)均以“類風濕性關節(jié)炎”論治，中藥予獨活寄生湯、桃紅四物湯服用而無效，于2000年7月就診，查血沉85mm/h，類風濕因子陰性，抗“O”>500，膝關節(jié)腔積液穿刺為淡黃微混液體，細菌培養(yǎng)陰性，未找到結核桿菌。HLA-B27陰性，雙骶髂關節(jié)CT掃描:兩骶髂關節(jié)模糊；胸片、跟骨、膝關節(jié)X線片無特殊變化。
面色略黑而少華，觸之兩足濕冷，舌質(zhì)淡紅，苔薄紅，脈沉細而遲，中醫(yī)診斷：痛痹。西醫(yī)診斷：強直性脊柱炎。西藥予“柳氮磺胺吡啶”及“扶他林”等藥服用。效果不明顯，予中藥養(yǎng)血通脈，溫經(jīng)散寒。
當歸四逆湯加味：當歸15g，白芍藥15g，桂枝15g，細辛10g，炙甘草6g，通草6g，大棗12枚，制附片10g，薏苡仁30g，雞血藤30g，每日1劑，水煎服，并每日1劑水煎外洗足部，連用1月，癥狀基本消失，血沉20mm/h，抗“O”<250，囑其此后常服“大活絡丹”以善后鞏固療效，并服“柳氮磺胺吡啶”1年。
按語: 當歸四逆湯出自《傷寒論》，仲景用之于厥陰病“手足厥寒，脈細欲絕者”。
原方主要為血虛感寒，血被寒郁，陽氣不能外達于手足而設。此患者相對當歸四逆湯證而言，多一濕邪，故加制附片、薏苡仁以溫陽利濕。
方中桂枝、細辛、附子溫經(jīng)散寒止痛；當歸、白芍藥、大棗、甘草、雞血藤以養(yǎng)血和脈，大棗和中；妙得通草通陽利濕，使寒濕之邪有所出路，其得薏苡仁之助，健脾祛濕，相得益彰，且少量通草淡滲之品無傷陰液，羅東逸曰:“通草其性極通，善開關節(jié)，內(nèi)通竅而外通榮”。
清代葉天士曾曰:“通陽不在溫，而在利小便”。就此案來說:通陽不僅溫，更重利小便。前醫(yī)所用之方無效者，恐乃寒濕之邪無出路，更無通草通利關節(jié)之品。
4.葛根湯：孫秀清醫(yī)案[5]患者，男，３３歲，頸腰板痛５年?；颊撸的昵笆加X腰背板痛，口服消炎痛、強地松等藥，疼痛暫得緩解，但頸腰板痛逐年加重，常年靠服消炎鎮(zhèn)痛藥度日。２年前因頸腰板痛加重，僵硬，不可轉側，經(jīng)地區(qū)醫(yī)院確診為強直性脊柱炎，服雷公藤片、小活洛丹、壯骨關節(jié)丸、消炎痛、地塞米松等藥物治療，仍無明顯好轉，頸腰部僵硬疼痛逐日加重，不可轉側，腰背無汗，遂求治于中醫(yī)。
根據(jù)上述病理表現(xiàn)，辨證為腎督虧虛，風寒濕邪侵襲關節(jié)，閉阻脈絡，致關節(jié)粘連、增生、僵硬。治以驅風散寒、溫經(jīng)通陽、解肌除濕、補腎、強筋壯骨為主，佐以活血化瘀、通絡、緩急止痛，
給予葛根30g，麻黃10g，桂枝10g，白芍15g，黃芪30g，狗脊15g，牛膝15g，川芎15g，地龍15g，乳香、沒藥各3g（溶服），甘草6g，生姜10g，大棗７枚。水煎服。10劑后自覺疼痛減輕，頸腰活動較前靈活。
效不更方，守方繼服，囑其將藥渣晾干做藥枕，加強功能鍛煉。20劑后自覺頸腰痛大減，腰以上有汗，且汗后倍覺輕松，脊柱功能活動范圍大增。囑其配合藥枕和功能鍛煉，繼服上方，共服藥50劑，除頸部功能活動略受限外，其余自覺癥狀全部消失，已能從事一般體力勞動。遂將原方改制成丸劑，每服9g，早晚各１次，鞏固治療２個月，注意避風寒。隨訪１年無復發(fā)。
按語：葛根湯出自《傷寒論》太陽病篇，原文“太陽病，項背強幾幾，無汗，惡風者，葛根湯主之”。
又《金匱要略》痙病篇，原文“太陽病，無汗而小便反少，氣上沖胸，口噤不得語，欲作剛痙，葛根湯主之”。
都比較詳細地描述了本方用于治療因風寒之邪侵襲、脈絡痹阻所致之項背僵硬、無汗等的病理表現(xiàn)。此雖言太陽病，但脊柱僵硬疼痛、無汗等病情表現(xiàn)與本案相似。
方中以葛根湯驅風散寒、解肌通陽；黃芪益氣固表；狗脊、牛膝補腎、強筋壯骨；佐以川芎、地龍、乳香、沒藥活血化瘀、通絡止痛，切合病機，故收效顯著。
【總 評】
強直性脊柱炎類似于中醫(yī)“腎痹”、“骨痹”、“歷節(jié)”、“腰痛”等病證。中醫(yī)認為強制性脊柱炎的發(fā)生，為腎督不足于內(nèi)，風寒濕邪侵襲于外。臨床病人多因先天稟賦不足或后天失養(yǎng)，遺精滑精，房室過度，勞累過極，產(chǎn)后失血，月經(jīng)過多等而致腎、督正氣不足，正不勝邪，風寒濕三邪深侵腎、督。
督脈督一身之陽，受邪，則陽氣不得開闔失于布化。寒邪深侵，腎生髓主骨，主腰膝和二陰，腎受邪則髓不能滿，骨失淖澤，而致骨損。肝腎同源，母病及子，肝木失養(yǎng)，則血海不足，沖任失調(diào)，筋骨失養(yǎng)，痹而不已致筋攣。腎督兩虛，脊背腰胯之陽氣失于布化，陰精失于營榮，寒則凝澀而致腰脊疼痛；督陽失布，氣血不化而最終導致脊柱僵曲廢用。
以上病案中，案一和案四外邪與督腎陽虛并重，故治以祛邪和溫補并施，但案一溫補力量大，案四祛瘀的力量大。案二發(fā)病以疼痛為著，寒邪為重，故治以散寒鎮(zhèn)痛為先；案三濕邪偏重，兼有血虛，故治以養(yǎng)血除濕通陽。案一、案三和案四均有扶正祛邪之意，但案二因其處急性期，“急者治其標”，故以祛邪為主；案一、案四與案三較不同處在案一、案四通過溫陽扶正，案二通過養(yǎng)血和脈以扶正。
以上經(jīng)方都能治療不同證型的強直性脊柱炎，桂枝芍藥知母湯證是：風濕抑郁日久，邪熱進而傷陰耗氣，故治以祛邪為首務，兼顧養(yǎng)陰，俾風濕去，則痹宣經(jīng)通，熱去陰復。烏頭湯證是：寒濕歷節(jié)，在外邪中突出寒邪，故治以溫經(jīng)散寒，除濕止痛。當歸四逆湯證是：血虛被寒所克，陽氣不能外達，故治以養(yǎng)血通陽。葛根湯證：太陽表虛，邪氣入內(nèi)，而犯于經(jīng)輸，致經(jīng)輸不利。四者相同之處都有邪氣痹阻不通之證，不同之處桂枝芍藥知母湯證兼邪熱傷陰，烏頭湯證寒邪為重，當歸四逆湯證內(nèi)有血虛，葛根湯證太陽表虛而感邪。
強直性脊柱炎和葛根劑
強直性脊柱炎的第一個大類型是葛根劑。葛根專門解決項背強幾幾，就是脖子，背部，包括腰部的僵硬感覺。葛根劑一共有
葛根湯，桂枝加葛根湯，葛根芩連湯，還有竹葉湯，奔豚湯。除了奔豚湯在強制性脊柱炎的治療中效果不明外，其它的都能看到相對應的情況。比如，無汗脈浮有力的葛根湯。有汗脈浮有力的桂枝加葛根湯。濕熱類型的葛根芩連湯。身體虛弱的竹葉湯加附子。
葛根湯是表證，桂枝加葛根湯也是表證，竹葉湯更是身體虛弱情況下的表證。只有葛根芩連湯是濕熱證，苔黃膩。
很多人對于葛根湯，桂枝加葛根湯治療強直性脊柱炎沒有疑問。
那么，葛根芩連湯為什么可以治療呢？
因為我曾經(jīng)治療過一些舌苔黃厚膩的強直性脊柱炎。這些病人除了背部強直僵硬外，同時大便粘不爽，非常明顯的葛根芩連湯證。
竹葉湯是婦科處方，但處方里專門提到了頸項強，同時處方里有葛根，考慮到婦科病血虛最多，因此，竹葉湯最適合血虛，陽虛的強直性脊柱炎了。
麻黃附子細辛湯加熟地治療強直性脊柱炎
我準備寫一個中醫(yī)治大病系列，為我們中醫(yī)人鼓鼓勁，我選了一些治過的經(jīng)典病例，每個病例都能讓西醫(yī)目瞪口呆，中醫(yī)同仁們，加油啊。
裴慶民，男，安陽人。膀大腰圓，面色暗。身高一米七多。得強直性脊柱炎三年多了，一直在北京大醫(yī)院治療，病情卻一直緩慢進展。他的叔叔肝癌在我處治療，已經(jīng)五年了，感覺不錯。就竭力讓他找我治療。
病人現(xiàn)整個背部發(fā)緊，腰部活動受限，血壓高。舌苔白，邊齒痕。病人對我說，北京的專家說我這是不死的癌癥，到底能不能治好，幾天能見效？我對他說，我天天看真癌癥，你一個假癌癥有啥治不好的？停服一切藥物，明天就見效了。病人聽了大笑，顯然不相信。我也哈哈大笑。又對他說，讓我治可以，不能管我用什么藥，不能讓任何醫(yī)生看我的藥，不能要藥方，不能搞價。同意咱就治，不同意不治。病人說同意。于是處方如下：先停降壓藥和一切藥物，光吃中藥。吃中藥后不能洗澡，不能受涼，不能吃水果，不能喝啤酒，不能吃涼東西。病人問，今天吃中藥前能不能洗洗澡？我說那可以。又問以后啥時間能洗澡？我說身上沒汗的時候都能洗澡。主要是吃中藥后出汗了不能洗，怕冷風再進到體內(nèi)。
熟地100克黑附子10克麻黃50克細辛50克，都一起煮，先泡一小時，水開后煮一小時，煮藥時不能蓋蓋。黑附子不先煎，麻黃也不去沫，因為現(xiàn)在的麻黃根本就沒有沫，或者只有一點點。附子用量較小。所以不先煎了。先拿了一副藥。
第二天下午打電話，說昨晚出了一夜汗，渾身大汗，把被子都浸透了。病已去七成。問啥時來拿藥？我說兩天后。停了兩天，又吃一副，方同上。吃藥后汗出的少了。又停兩天后，又吃了一副。癥狀全消。腰部活動自如。于是停藥。血壓也不高了。降壓藥也不吃了?？煲荒炅?，一直沒復發(fā)。
這其實就是個太陽病，誤治以后到少陰了。如醫(yī)圣在世，當一劑而愈也。本來就是個普通的感冒治錯后導致的，有多難治的？
經(jīng)方好是好，缺點是好的太快，掙不了錢哪。
藥兩日，是候氣來復之意。
西醫(yī)一直說高血壓不能根治，要終生服藥。我是不相信的。水平不夠就說水平不夠，西醫(yī)做不到就認為中醫(yī)也不能做到嗎？笑話。我們中醫(yī)人要挺直腰桿，用療效讓西醫(yī)服氣。
我覺得這個病可以按摩委中穴一帶輔助治療。腰背委中求。我用這個方法輔助用藥，治好過幾個腰部問題的患者。
另外，請問，大量的熟地是啥意思啊？舌有齒痕，應是陽虛，按理應多加附子，如何反而是熟地更多呢？桂枝附子湯去桂加白術湯如何？
說點我自己的經(jīng)驗：附子最好先浸泡半小時至一小時，中間換幾次水。把它表面的膽巴泡掉?，F(xiàn)在的附子，膽巴都是嚴重超標的。我自己用時，都是先打碎了再浸泡的。
點評這個病離了麻黃是絕對不行的。所以桂枝附子湯去桂加白術湯不能用。病人腰不能活動，實際上背沉的嚴重化。有不少人背沉，就要用這個方子。背沉的特別狠，就是強直性脊柱炎了。
熟地黃甘溫入腎，重補肝腎，腎水足、肝木養(yǎng)，則肌肉筋脈得用、氣暢血足。陳士鐸在《本草新編》中論述熟地黃大劑量應用有言：“或問熟地宜多用以奏功，抑宜少用以取效乎？熟地宜多不宜少也。然而用之得宜，雖重用數(shù)兩不見多；用之失宜，雖止用數(shù)錢未見少。用之于腎水大虧之日，多用猶覺少；用之于脾土大崩之時，少用亦覺多；用之于腎火沸騰之病，用多而殊欠其多；用之于胃土喘脹之癥，用少而殊憎其少。全在用之得宜，而多與不多，不必計也?！薄笆斓叵稻帲捎梢粌梢杂弥涟藘??！a陽之藥，可少用以奏功，而補陰之藥，必多用以取效。以陽主升而陰主降。陽升，少用陽藥而氣易上騰；陰降，少用陰藥而味難下達。熟地至陰之藥，尤與他陰藥有殊，非多用之，奚以取勝。”
熟地能防止病人出汗時虛脫。有了大量熟地用麻黃盡管放心大膽的用。另外發(fā)汗沒水可不行啊。所以用熟地。病人舌邊齒痕，說明有濕氣出不去，只要把窗戶打開，濕氣自然就出去了。附子用小量是因為病人身體不太虛。這個病的關鍵是皮膚毛孔不開 造成的。背部屬太陽。
熟地就像油一樣，少了粘性大，不流動，只有多了才能流動。用量小，它就不動了，膩膈，多了，就流動，反而不膩膈了。
葛根湯證更多“非表證”--強直性脊柱炎案
烏貝散
烏貝散 方劑來源 現(xiàn)代．《北京中醫(yī)}(1954年第9期)．
組成與用法 烏賊骨85克 象貝母15克 上藥研極細末，噴入芳香劑，如丁香油、桂皮油等。每服3克，日服 3次。如病情較重者，可適當增加劑量，亦可制成片劑服用。 功效與主治 功能制酸止痛。主治胃脘部疼痛，時發(fā)時止，反復發(fā)作，并伴有泛酸、噯氣、惡心、嘔吐，或有黑便、嘔血等癥。
現(xiàn)代臨床 常用于治療胃、十二指腸潰瘍病及慢性胃炎所致的胃脘疼痛、泛酸、上消化道出血等病癥。例如。 胃、十二指腸潰瘍病 治療62例。結果：有效(一般服藥后3--,5 日，食欲轉佳，泛酸減輕或消失，局部壓痛明顯減輕)59例，無效3例 (《中華內(nèi)科雜志》1959年1期)。治療162例。
從止痛效果及X線鋇餐復查看，總有效率分別為84。2％和65．7％。病例中有44例伴出血，其中35例開始即采用本方治療，出血能很快停止，大便多在工周內(nèi)轉為黃色(《第二軍醫(yī)大學學術資料匯編》1962年)。 應用要點 主要用于治療胃痛泛酸等癥。方用制酸止痛的烏賊骨，佐以清潤的象貝母，為其配伍特點。臨床應用以胃脘疼痛、泛酸，為其辨證要點。 臨床如伴上消化道出血、大便隱血試驗呈陽性者，同服白芨粉、三七粉；胃痛甚者，加延胡索、香附，口苦、中脘灼熱感者，加左金丸、黃連；畏寒、乏力者，加黃芪、桂枝。 甘楞散(《福建中醫(yī)藥》1958年第12期)，由瓦楞子、甘草組成；
功效、主治同本方。 現(xiàn)代藥理研究證實，使用本方后，通過對體內(nèi)及體外的胃液分析． 發(fā)現(xiàn)烏貝散對胃液中的游離酸和總酸度均有強大的中和作用?！?br>除有對抗胃酸的局部作用外，還有抑制胃酸分泌類似抗膽堿能神經(jīng)藥物的全身作用。烏貝散與其他幾種常用抗酸劑比較，其體內(nèi)作用大于其他各藥，而且持久，體外試驗其抗酸作用低于氧化鎂、鎂乳、鈣鎂片，而大于氫氧化鋁凝膠。又有實驗證明烏貝散具有明顯的吸附胃蛋白酶的作用，抑制胃液消化蛋白質(zhì)的作用亦很明顯。上述機理為潰瘍的愈合提供了良好條件。小鼠實驗研究表明，烏貝散確有明顯加速胃潰瘍愈合的作 用．
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