昨天上傳了夢(mèng)蝶在2014年6月29日天壇國(guó)際腦血管病會(huì)議，叩診錘論壇分會(huì)場(chǎng)（眩暈專場(chǎng)）的發(fā)言：眩暈的病史詢問(wèn)及體格檢查。夢(mèng)蝶2013年12月4日曾為叩診錘論壇的錘友寫過(guò)“眩暈的病史詢問(wèn)和體格檢查”。
眩暈的病史詢問(wèn)及體格檢查
源自：叩診錘論壇/頭暈眩暈相關(guān)問(wèn)題討論一的第1526和第1527樓
作者：夢(mèng)蝶醫(yī)生
對(duì)于眩暈疾病的診斷，病史和體格檢查是最重要，詳細(xì)而又完整的病史可使70%的患者明確診斷，下面是我個(gè)人粗略的體會(huì)，不當(dāng)處還請(qǐng)廣大捶友批評(píng)指正：
詳細(xì)的病史詢問(wèn)應(yīng)包括以下6個(gè)方面：
1、患者主訴頭暈的性質(zhì)：眩暈？還是頭暈？不平衡?或暈厥前？眩暈更多的是有天旋地轉(zhuǎn)的感覺(jué)，或者本來(lái)不動(dòng)的外界物體或自身出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)的幻覺(jué)，更多與前庭系統(tǒng)損害相關(guān)；頭暈多指的是頭昏昏沉沉、腦子不清楚的感覺(jué)，沒(méi)有運(yùn)動(dòng)的幻覺(jué)，可以是前庭損害后恢復(fù)期的表現(xiàn)，但更多的是與精神因素相關(guān)；不平衡更多指在行走時(shí)出現(xiàn)不穩(wěn)、要摔倒的感覺(jué)，此類癥狀更多的是神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病、深感覺(jué)障礙或雙側(cè)前庭神經(jīng)損害相關(guān)；而暈厥前更多是指眼前發(fā)黑、快失去意識(shí)的感覺(jué)，主要與心腦血管相關(guān)。雖然分這4大類，但是必須強(qiáng)調(diào)頭暈眩暈是患者的主觀感覺(jué)，各人感受不一，表達(dá)不一，連我們醫(yī)生都沒(méi)辦法完全分清楚這中間的細(xì)微差別，更不要說(shuō)病人，切不可只根據(jù)病人的主訴直接判定是哪個(gè)類型。
2、每次眩暈發(fā)作持續(xù)時(shí)間：秒？分鐘？小時(shí)？天？
數(shù)秒： BPPV、外淋巴瘺、上半規(guī)管裂（SSCD）、前庭陣發(fā)癥（VP）
數(shù)分鐘：后循環(huán)缺血（TIA）、VP
數(shù)十分鐘-數(shù)小時(shí)：Meniere ?。?/span>MD）
數(shù)天-數(shù)周：前庭神經(jīng)元炎（VN）、迷路炎、PCI/后循環(huán)出血、MS、突聾
偏頭痛性眩暈（MV可變：數(shù)秒-天都有，大概比例為數(shù)秒10%，其余各30%）
持續(xù)性：頭暈，常為精神源性.
3、誘發(fā)因素：
行走加重：雙側(cè)前庭神經(jīng)病、多感覺(jué)神經(jīng)損害、神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病
頭位改變 (重力方向)：BPPV
轉(zhuǎn)頭：VP（非頸性眩暈）
咳嗽、壓力或聲音變化：外淋巴瘺、SSCD
特定場(chǎng)合、應(yīng)激：精神源性
激素改變（女性月經(jīng)期前后）、失眠、食物等：MV
4、發(fā)作次數(shù)：
是首次發(fā)作還是反復(fù)發(fā)作?首次發(fā)作呈持續(xù)性（指超過(guò)24小時(shí)）常?？紤]前VN、PCI、突聾，反復(fù)發(fā)作的疾病主要考慮：BPPV、MV、MD、VP，掌握字母表示的6個(gè)疾病再加上精神源性頭暈，大概可以解決臨床85%的眩暈疾病。
5、相關(guān)癥狀：耳鳴、耳聾？共濟(jì)、肌力？
6、既往史：偏頭痛史、耳疾、高血壓、糖尿病等血管病因素、感染史、服藥史，尤其是眩暈發(fā)作前是否有新增加藥物等。
----每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間、誘發(fā)因素、以及是單次持續(xù)發(fā)作還是反復(fù)發(fā)作很重要
體格檢查除了常規(guī)的神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查外，特別應(yīng)對(duì)眼球運(yùn)動(dòng)進(jìn)行詳細(xì)的檢查，體格檢查應(yīng)包括以下內(nèi)容：
1、 步態(tài)和姿勢(shì)：步態(tài)明顯異常時(shí)大家都會(huì)看，但臨床癥狀較輕時(shí)卻很容易忽視，此時(shí)更多應(yīng)讓患者在限定的范圍內(nèi)行走和轉(zhuǎn)身如在地上畫2條寬約1250px的直線，或者要求患者在同一直線的瓷磚上行走，應(yīng)注意患者有無(wú)向一側(cè)傾斜或者在轉(zhuǎn)身時(shí)有無(wú)搖晃不穩(wěn)，傾斜側(cè)或轉(zhuǎn)身時(shí)出現(xiàn)明顯搖晃側(cè)常常為前庭功能減弱側(cè)；至于姿勢(shì)更多要注意頭部姿勢(shì)，注意頭部有無(wú)向一邊傾斜，必要時(shí)可用眼科麥?zhǔn)乡R片檢查，如有傾斜則應(yīng)進(jìn)一步注意眼位在垂直方向是否匹配，以及眼球有無(wú)共軛旋轉(zhuǎn)，這常常需要拍眼底片來(lái)證實(shí)，這3方面的表現(xiàn)也就是常說(shuō)的眼偏斜反應(yīng)（OTR）。延髓以下?lián)p害時(shí)頭偏向患側(cè)，橋腦至中腦的損害頭偏向?qū)?cè)，中腦以上一般不出現(xiàn)偏斜。常規(guī)Romberg未見(jiàn)傾倒時(shí)可以試試加強(qiáng)TandemRomberg（腳尖并腳跟），陽(yáng)性率比常規(guī)高多了。
2、 星跡步態(tài)試驗(yàn)或原地踏步試驗(yàn)(Fukuda)：前者一般書上已介紹，常常受場(chǎng)地限制而無(wú)法檢測(cè)，此時(shí)可用原地踏步試驗(yàn)來(lái)替代，讓患者閉眼原地踏步50或100下，看患者是否恒定向一邊偏斜，偏斜側(cè)常常是前庭功能減弱側(cè)。
3、 聽(tīng)力：Rinne、Weber試驗(yàn)
4、 檢查有無(wú)自發(fā)性眼震，如有請(qǐng)描述眼震的類型（水平、扭轉(zhuǎn)、垂直）及方向（向左、右、上、下），垂直眼震馬上想到是中樞疾病，垂直向下多見(jiàn)于雙側(cè)小腦絨球、延髓扁桃體下疝，垂直向上多見(jiàn)于中腦和延髓病變；接下來(lái)讓患者盯住一個(gè)目標(biāo)看（固視），觀察此時(shí)的眼震速度和幅度是否有變化，如出現(xiàn)明顯的速度和幅度降低，常提示外周，而如果不出現(xiàn)降低，常提示中樞；再接著讓患者從左、右、上、下各方向凝視再觀察眼震類型、方向和速度有無(wú)變化，如果改變凝視方向后出現(xiàn)眼震類型或/和方向改變，提示中樞，外周疾病可出現(xiàn)眼震速度幅度變化，但眼震類型和方向不會(huì)改變，通常凝視眼震快相側(cè)時(shí)眼震明顯，而凝視慢相側(cè)眼震減弱，（也就是亞歷山大定律），慢相側(cè)常常是病灶側(cè)。隨后的位置性眼震檢查時(shí)也應(yīng)注意眼震的類型、方向有無(wú)變化。
5、 前庭眼反射（VOR）：1、甩頭試驗(yàn)---跟病人面對(duì)面坐著，讓病人盯著你的鼻尖，然后快速將病人頭部向一邊甩，幅度不超過(guò)20°即可，注意患者雙眼是否能夠始終盯著你的鼻尖，如果盯不住會(huì)出現(xiàn)糾正的掃視動(dòng)作，頭向右甩時(shí)出現(xiàn)掃視，提示右側(cè)前庭功能下降，常常是周圍性損害。2、搖頭試驗(yàn)：患者閉眼，先將患者快速搖頭20次，再睜眼看有無(wú)眼震，此時(shí)出來(lái)眼震方向常指向健側(cè)，但因?yàn)槲覜](méi)有專門記錄眼震的設(shè)備，發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性率不高，而且中樞、外周均可引出，自覺(jué)鑒別意義不大，但如果水平搖頭誘發(fā)出垂直眼震則提示中樞損害。
6、 視動(dòng)反射：包括凝視、掃視、平滑追蹤、反跳性眼震、視動(dòng)性眼震和VOR抑制試驗(yàn)，出現(xiàn)異常均提示中樞損害，凝視前面以及述及不再詳說(shuō)，如果是出現(xiàn)垂直凝視眼震提示中腦損害，水平凝視眼震提示橋腦病變（注意有時(shí)終末眼震是生理性的）。
掃視：讓病人頭部不動(dòng)和病人面對(duì)面，檢查者伸出兩手呈握拳狀分別位于患者雙眼外側(cè)，告之患者如果看到哪一邊手指伸出，請(qǐng)快速注視伸出的手指，檢查者在患者明白操作后隨意伸出一邊的食指，注意觀察患者的眼球運(yùn)動(dòng)包括潛伏期、速度和精確度，前二者需要有一定的經(jīng)驗(yàn)積累才能發(fā)現(xiàn)異常，而精確度相對(duì)比較好觀察，如果患者雙眼出現(xiàn)眼球運(yùn)動(dòng)先超過(guò)注視點(diǎn)，然后有一個(gè)糾正的補(bǔ)償掃視叫過(guò)沖，臨床多見(jiàn)于小腦疾病，而如果眼球運(yùn)動(dòng)先只能運(yùn)動(dòng)到一半，略有停頓然后再掃視至注視點(diǎn)叫欠沖，臨床多見(jiàn)于腦干疾病。查完水平方向再查垂直方向。
平滑追蹤：讓患者頭部不動(dòng)，讓患者注視一個(gè)勻速移動(dòng)的目標(biāo)（手指、筆均可），注意患者眼球運(yùn)動(dòng)時(shí)是否有停頓，出現(xiàn)時(shí)提示腦干疾病。
反跳性眼震：向一個(gè)方向長(zhǎng)時(shí)凝視（10秒夠了）后，眼球回復(fù)原位時(shí)出現(xiàn)反方向眼震，提示小腦疾病。
視動(dòng)性眼震：讓患者注視前面有黑白條紋的轉(zhuǎn)動(dòng)鼓，注意看不同方向轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)患者眼震方向和對(duì)稱度，分別檢查水平和垂直方向，異常提示腦干損害。
VOR抑制：讓患者坐在可轉(zhuǎn)動(dòng)的椅子上，讓患者雙手向前伸出拇指，囑患者盯住拇指，然后轉(zhuǎn)動(dòng)椅子，看患者雙眼是否能始終盯著自己的拇指，出現(xiàn)盯不住時(shí)常提示小腦損害。
7、 Dix-Hallpike誘發(fā)試驗(yàn)、Rolltest誘發(fā)試驗(yàn)：這個(gè)不需要再多說(shuō)
8、 其他眼球運(yùn)動(dòng)：做輻輳反射時(shí)出現(xiàn)眼震，稱匯聚性眼震，提示中腦后聯(lián)合病變，內(nèi)側(cè)縱束損害時(shí)出現(xiàn)分離性眼震應(yīng)該不需再說(shuō)，其他如蹺蹺板眼震、眼陣攣、周期性眼震臨床很少見(jiàn)，均屬于中樞性疾病。
9、 立臥位血壓：懷疑暈厥前的患者時(shí)比較立臥位收縮壓、舒張壓的差值和心率變化，這個(gè)很多教科書上已經(jīng)述及。
10、 過(guò)度換氣試驗(yàn)：臨床懷疑精神源性頭暈時(shí)過(guò)度換氣30秒?？烧T發(fā)出與平時(shí)相似或更明顯的癥狀。至于另一些疾病如聽(tīng)神經(jīng)瘤、多發(fā)性硬化、前庭陣發(fā)癥過(guò)度換氣后可誘發(fā)出眩暈和眼震，但過(guò)度換氣的時(shí)間各家不一，我個(gè)人喜歡讓患者過(guò)度換氣3分鐘。
11、如果患者對(duì)聲音或壓力敏感，可做耳屏加壓試驗(yàn)和Valsalva試驗(yàn)，瓦氏試驗(yàn)可分別嘗試捏鼻、和不捏鼻，然后用力憋氣，如果能夠誘發(fā)出眩暈或眼震發(fā)作，常常提示內(nèi)耳存在第三窗。
-----請(qǐng)各位捶友嘗試著做做吧，先把自發(fā)眼震的觀察和甩頭試驗(yàn)、以及BPPV相關(guān)的Dix-hallpike會(huì)了，再嘗試其他的檢查方法
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