脂肪性肝病的概述
范建高
脂肪肝（fatty liver）是各種原因引起的肝細胞內(nèi)脂肪堆積，最早于1842年由W.Bowman W提出，其后研究資料主要來自肝活檢病理學(xué)報道。20世紀80年起，隨著B超和CT檢查的普及，脂肪肝作為一種常見的影像學(xué)發(fā)現(xiàn)而漸引起臨床關(guān)注，但真正將脂肪肝作為一種臨床綜合征甚或獨立性疾病來對待，還是在1986年F.Schaffner 等提出脂肪性肝病(fatty liver disease，F(xiàn)LD)概念之后。病理上，F(xiàn)LD指病變主體在肝小葉以肝細胞大泡性脂肪變性和脂肪貯積為主的廣泛疾病譜，包括單純性脂肪肝、脂肪性肝炎、脂肪性肝硬化三種主要類型；臨床上則有酒精性脂肪性肝?。ê喎Q酒精性肝?。┖头蔷凭灾拘愿尾。╪on-alcoholic fatty liver disease, NAFLD）之分。
非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)是一種肝組織病理學(xué)改變與酒精性肝病相類似但無過量飲酒史的臨床綜合征。早在1962年H.Thaler 對此病就有描述，1980年和1986年J.Ludwig 和F.Schaffner等相繼提出非酒精性脂肪性肝炎（non-alcoholic steatohepatitis, NASH）及NAFLD的概念，但當時并未引起重視。直到1998年Day CP報道15%～50%NASH患者發(fā)生不同程度肝纖維化，NAFLD方得到極大關(guān)注。目前認為，NAFLD疾病譜包括單純性脂肪肝、NASH、脂肪性肝硬化三種主要類型。隨著社會經(jīng)濟發(fā)展，NAFLD患病率迅猛增高，現(xiàn)已成為危害人類健康的三大肝病之一，并與失代償期肝硬化、肝功能衰竭、原發(fā)性肝癌的發(fā)生密切相關(guān)。
基本概念
脂質(zhì)是生物體內(nèi)的一類重要物質(zhì)，主要分為脂肪和類脂兩大類。前者即中性脂肪—甘油三酯（triglyceride，TG），后者包括磷脂、膽固醇/膽固醇酯、類固醇及糖脂。正常人每100克肝臟濕重約含4～5克脂質(zhì)，主要用于構(gòu)成生物膜的脂質(zhì)雙層結(jié)構(gòu)，其中磷脂占50%以上，TG占20%，游離脂肪酸（free fatty acid，F(xiàn)FA）占20%，膽固醇占7%，其余為膽固醇酯等。
肝臟是人體內(nèi)脂質(zhì)代謝最為活躍的器官，肝細胞在體內(nèi)脂質(zhì)的攝取、轉(zhuǎn)運、代謝及排泄中起著重要作用。在正常肝組織內(nèi)，僅貯存維生素A的肝星狀細胞胞漿內(nèi)含有少量脂滴，而肝細胞由于其脂質(zhì)合成與排泄保持動態(tài)平衡，一般并無脂質(zhì)堆積，僅偶見營養(yǎng)良好者肝小葉內(nèi)散在性肝細胞脂滴存在（一般不超過5%）。
當肝內(nèi)脂肪含量超過肝臟濕重的5%，或肝組織切片光鏡下每單位面積見30%以上肝細胞有脂滴存在時，稱為脂肪肝。脂肪肝時肝細胞內(nèi)異常蓄積的脂質(zhì)50%以上為TG，其他脂類成分、糖原含量、蛋白質(zhì)及水分也相應(yīng)增加，但磷脂/膽固醇酯比例常下降。
絕大多數(shù)的脂肪肝是由于TG在肝內(nèi)積聚所致；但也可由其他脂質(zhì)引起，如由于脂代謝酶的遺傳性缺陷而導(dǎo)致類脂在單核巨噬細胞系統(tǒng)異常沉積的類脂質(zhì)沉積?。篧olman病、膽固醇酯貯積病、Gaucher病（葡萄糖腦苷脂堆積）等，以及由于胺碘酮、環(huán)已哌啶（心舒寧）等藥物誘發(fā)的肝細胞溶酶體磷脂沉積病。通常所述脂肪肝主要指肝細胞胞漿內(nèi)TG堆積，根據(jù)其脂滴大小不同分為小泡性、大泡性、以及混合性脂肪肝三種類型，前者因呈急性經(jīng)過故有急性脂肪肝或特殊類型脂肪肝之稱，狹義的脂肪肝即FLD主要指慢性大泡性或大泡性為主的混合性脂肪肝。丙型肝炎、自身免疫性肝病、Wilson病等有時雖也可引起肝細胞內(nèi)TG異常堆積，但因其有特定疾病命名，故亦不屬于FLD范疇。
病理學(xué)
大體觀察：脂肪肝的肝臟外觀呈彌漫性腫大，邊緣鈍而厚，質(zhì)如面團，壓迫時可出現(xiàn)凹陷，表面色澤蒼白或帶灰黃色，切面呈黃紅或淡黃色，有油膩感。肝組織切片H.E或油紅O染色，光鏡下示肝細胞腫大，胞質(zhì)內(nèi)含有數(shù)量不等及大小不一的脂滴或脂肪空泡。多數(shù)病例脂滴首先累及肝腺泡3區(qū)，但亦有以肝腺泡1區(qū)病變?yōu)橹髡?，嚴重時脂滴彌漫累及整個肝腺泡。
根據(jù)肝臟脂肪含量占肝濕重的比例，或肝組織切片H.E或脂肪染色光學(xué)顯微鏡下脂肪變性肝細胞占視野內(nèi)總體肝細胞的百分比，可將脂肪肝分為輕度、中度和重度三種類型（表14-1）。光鏡下肝小葉內(nèi)不足30%視野的肝細胞內(nèi)有脂滴存在稱為肝細胞脂肪變性。根據(jù)肝細胞脂肪變性累及的范圍可將脂肪肝分為常見的彌漫性脂肪肝和彌漫性脂肪肝伴正常肝島(focal fatty sparing)，以及少見的局灶性脂肪肝（focal fatty liver）。
起初肝細胞內(nèi)蓄積的脂質(zhì)呈多個無膜包繞的微球狀，直徑小至1～3μm，位于肝細胞漿無結(jié)構(gòu)區(qū)域，胞核居中。當脂滴數(shù)量變多、直徑增大至5μm時，光鏡下可見脂滴呈串珠狀聚集在肝細胞竇面，進而細胞質(zhì)內(nèi)充滿這些微小脂滴，此即小泡性脂肪變(microsteatosis)。隨著肝內(nèi)脂肪含量增加，微小脂滴大小可保持不變或迅速融合成單個或多個直徑大于25μm的大脂滴，將細胞核和細胞器擠壓至細胞邊緣，此即大泡性脂肪變(macrosteatosis)。大泡性脂肪變在吸收消散時往往先變成多個小的脂滴。因此，小泡性脂肪變可為大泡性脂肪變的輕型、前期或恢復(fù)期的表現(xiàn)形式。
小泡性脂肪肝一般不伴有肝細胞壞死和炎癥，但其線粒體損害明顯。而大泡性脂肪肝常呈慢性經(jīng)過，病程早期表現(xiàn)為單純性脂肪肝（simple fatty liver），肝活檢僅示肝細胞脂肪變性；進一步為發(fā)展為脂肪性肝炎（steatohepatitis），即在脂肪變的基礎(chǔ)上合并肝細胞氣球樣變、小葉內(nèi)炎癥，并常伴有肝細胞點狀壞死及肝纖維化；晚期可通過進展性肝纖維化最終發(fā)生脂肪性肝硬化。
病因?qū)W
1．大泡性脂肪肝
大泡性脂肪肝主要病因包括：
（1）營養(yǎng)缺乏，包括惡性營養(yǎng)不良?。↘washiorkor）、消瘦、全胃腸外營養(yǎng)（total parenteral nutrition,TPN）、熱帶兒童肝硬化、重度貧血、低氧血癥，以及短期饑餓、體重急劇下降等；
（2）營養(yǎng)過剩，包括肥胖、2型糖尿病、高脂血癥，以及短期內(nèi)體重增長過快等；
（3）藥物性，包括氮絲氨酸、博萊霉素、嘌呤霉素、四環(huán)素等抗生素，天冬酰胺、氮胞苷、氮尿苷、氨甲喋呤等細胞毒性藥物，以及芐丙酮香豆素鈉、二氯乙烷、乙硫胺酸、溴乙烷、雌激素、糖皮質(zhì)激素、酰肼、降糖氨酸、雄激素、黃樟醚等其他藥物；
（4）中毒性，包括銻、鋇鹽、硼酸鹽、二硫化碳、鉻酸鹽、低原子量的稀土、鉈化物、鈾化物等金屬，有機溶劑，毒性蘑菇，以及乙醇及其代謝產(chǎn)物乙醛等；
（5）先天代謝性疾病，如乏β脂蛋白血癥、脂質(zhì)萎縮性糖尿病、家族性肝脂肪變、半乳糖血癥、糖原累積病、遺傳性果糖不耐受、高胱氨酸尿癥、系統(tǒng)性肉堿缺乏癥、高酪氨酸血癥、Resfum 病、Schwachman綜合征、Weber-Christian綜合征、Wilson病等；
（6）其他，如丙型肝炎、炎癥性腸病、胰腺疾病、獲得性免疫缺陷綜合征、結(jié)核病，以及空－回腸旁路術(shù)、胃成形術(shù)、廣泛小腸切除術(shù)、膽胰轉(zhuǎn)流術(shù)等外科手術(shù)。其中肥胖癥、空-回腸短路手術(shù)、TPN、糖尿病、乙醇、大劑量雌激素等因素可引起脂肪性肝炎，而其他因素一般只引起單純性脂肪肝。
2．小泡性脂肪肝
小泡性脂肪肝的主要病因有妊娠急性脂肪肝，Reye綜合征，牙買加人嘔吐病，丙戊酸鈉、四環(huán)素、水楊酸、fialuridine等藥物中毒，磷、蠟樣芽胞桿菌毒素，先天性尿酸酶缺乏癥，線粒體脂肪酸氧化基因缺陷，乙醇性泡沫樣脂肪變性，以及丁型肝炎等。
3．肝磷脂沉積癥（hepatic phospholipidosis）
肝磷脂沉積癥主要由于溶酶體內(nèi)磷脂內(nèi)堆積，常見病因包括Wolman病，膽固醇酯貯積病，以及氨碘酮、環(huán)已哌啶等藥物中毒，后者尚可引起脂肪性肝炎。
各種致病因素與其肝脂肪變類型之間雖有一定相關(guān)性，但有時并不盡然。例如，酗酒主要引起大泡性脂肪肝，但偶亦可導(dǎo)致小泡性脂肪肝，同樣，妊娠和AIDS既可引起小泡性脂肪肝也可導(dǎo)致大泡性脂肪變。就肝病理學(xué)改變而言，至今無法準確區(qū)分酒精性和非酒精性FLD。盡管現(xiàn)有檢測手段十分先進，但至今仍有20%左右的脂肪肝的病因不明。
發(fā)病機制
脂肪肝的發(fā)病機制復(fù)雜，主要涉及正常的肝細胞如何發(fā)生TG堆積、脂肪變性的肝細胞發(fā)生氣球樣變和點狀壞死、小葉內(nèi)炎癥以及脂肪肝并發(fā)纖維化等諸方面。
1．單純性脂肪肝
各種致病因素可通過影響以下一個或多個環(huán)節(jié)導(dǎo)致肝細胞TG堆積。（1）由于高脂飲食、高脂血癥以及外周脂肪組織動員增加導(dǎo)致脂肪的合成原料--FFA輸送入肝增多；（2）線粒體功能障礙導(dǎo)致肝細胞FFA氧化磷酸化以及β氧化減少；（3）肝細胞合成TG能力增強或從碳水化合物轉(zhuǎn)化為TG增多，或肝細胞從肝竇乳糜微粒殘核內(nèi)直接攝取TG增多；（4）極低密度脂蛋白（very low density lipoprotein, VLDL）合成及分泌減少導(dǎo)致TG轉(zhuǎn)運出肝障礙。
小泡性脂肪肝主要由于線粒體功能障礙導(dǎo)致FFA氧化利用減少所致，而大泡性脂肪肝則與肝細胞脂質(zhì)合成與排泄失衡有關(guān)，其中胰島素抵抗相關(guān)的營養(yǎng)過剩性脂肪肝主要由于脂肪合成顯著多所致，而營養(yǎng)不良以及某些藥物和毒性物質(zhì)則主要通過影響VLDL的合成與分泌而誘發(fā)脂肪肝。肝臟局部血流供應(yīng)異?？赡芘c局灶性脂肪肝以及彌漫性脂肪肝伴正常肝島有關(guān)。
2．脂肪性肝炎
單純性脂肪肝是FLD的早期階段，盡管脂肪變性的肝細胞尚能存活，但其對各種繼發(fā)打擊特別敏感。
單純性脂肪肝時伴存或繼發(fā)的胰島素抵抗、FFA增多、肝臟細胞色素P450（cytochrome P450），CYP 2E1和CYP4A表達增強、氧應(yīng)激和脂質(zhì)過氧化損傷、腸源性內(nèi)毒素血癥或肝臟對內(nèi)毒素敏感性增強、枯否細胞激活及其釋放的炎性細胞因子和介質(zhì)等，均可導(dǎo)致脂肪變的肝細胞發(fā)生氣球樣變性、點狀壞死，同時吸引中性粒細胞和淋巴細胞趨化至肝小葉內(nèi)，從而形成脂肪性肝炎。此外，氧化應(yīng)激可通過形成活性氧，引起肝細胞內(nèi)蛋白質(zhì)、DNA和脂質(zhì)變性并積聚，進而形成Mallory小體并激發(fā)自身免疫反應(yīng)。因此，氧應(yīng)激/脂質(zhì)過氧化損傷在脂肪性肝炎的發(fā)生中可能起重要作用。
3．脂肪性肝纖維化
與酒精性脂肪肝可直接導(dǎo)致肝纖維化不同，非酒精性脂肪肝必須通過脂肪性肝炎這一中間階段過渡才能進展為肝硬化，提示導(dǎo)致脂肪性肝炎的各種因素及其所致炎癥本身為脂肪性肝纖維化發(fā)生的前提條件。脂肪肝時肝組織內(nèi)異常增加的脂質(zhì)（特別是過氧化脂質(zhì)）、FFA ，以及可能并存的鐵負荷過重均可通過增強脂質(zhì)過氧化反應(yīng)和（或）剌激Kupffer細胞釋放炎癥介質(zhì)，進而促進肝星狀細胞激活、轉(zhuǎn)化及合成大量細胞外基質(zhì)，從而誘發(fā)進展性肝纖維化。肝微循環(huán)障礙、肝細胞缺血缺氧等因素也參與脂肪性肝纖維化的發(fā)病。
臨床病理研究表明，絕大多數(shù)FLD處于單純性脂肪肝階段，僅有部分病例并發(fā)脂肪性肝炎，而進展性肝纖維化和肝硬化者則更少見。為此，Day 和James的“多重打擊(multiple-hit)”學(xué)說認為，胰島素抵抗等初次打擊主要導(dǎo)致肝細胞脂肪變性并啟動細胞適應(yīng)程序，而這些適應(yīng)反應(yīng)可增加細胞對其他應(yīng)激的反應(yīng)性，結(jié)果通過氧化應(yīng)激/脂質(zhì)過氧化損傷等二次打擊誘發(fā)肝細胞壞死和炎癥浸潤。而接著增加的炎癥介質(zhì)可激活肝星狀細胞誘發(fā)肝纖維化。除非能夠及時阻止炎癥-壞死循環(huán)，引起細胞外基質(zhì)的降解超過合成，否則將會發(fā)生肝硬化。
流行病學(xué)
急性脂肪肝非常少見，普通人群患病率一般低于10/100,000，但其分布國家和地區(qū)廣泛。1984年美國產(chǎn)婦妊娠急性脂肪肝發(fā)病率為1/13328，懷孕雙胞胎、初產(chǎn)婦以及后代為男性者發(fā)病率相對較高，病因不明，部分病例可能與靜滴大劑量四環(huán)素有關(guān)。1973年美國報道Reye綜合征2900例，其中800例死亡，并且98%患者年齡小于20歲，當時推測其發(fā)病率為2.8%～4.7%。流感病毒、水痘病毒感染和（或）服用阿斯匹林以及宿主的易感性可能與其發(fā)病有關(guān)，近來隨著對其發(fā)病危險因素的控制，Reye綜合征發(fā)病率明顯下降，在1980～1997年間新發(fā)Reye綜合征1207例。我國僅有妊娠急性脂肪肝、Reye綜合征以及四氯化碳中毒性脂肪肝的零星報道。
通常流行病學(xué)所調(diào)查的脂肪肝為慢性脂肪肝。在西歐、***和美國， B超普查顯示普通成人脂肪肝檢出率高達25%，脂肪肝現(xiàn)已成為健康體檢人群血清轉(zhuǎn)氨酶升高的常見原因，嗜酒和肥胖與脂肪肝的高發(fā)密切相關(guān)，地理分布和尸體解剖學(xué)顯示，肝硬化的流行率在肥胖的嗜酒者中最高，提示長期飲酒和肥胖對脂肪肝的發(fā)病有協(xié)同作用。目前脂肪肝的起病漸趨低齡化，***兒童脂肪肝的患病率高達2.6%。
我國目前已有多篇通過B超調(diào)查脂肪肝患病率的報道，由于所調(diào)查人群的樣本對象、年齡和性別構(gòu)成比不同，各組報道結(jié)果差異較大。作者曾對上海市4009名機關(guān)職員進行調(diào)查，結(jié)果脂肪肝患病率為12.9%，隨著齡增，脂肪肝患病率增加，50歲以前男性脂肪肝患病率顯著高于女性，其后性別差異不明顯。相關(guān)分析表明，肥胖（特別是內(nèi)臟性肥胖）、高血脂、高血糖、高血壓以及年老等指標與脂肪肝密切相關(guān)；而血清HBsAg陽性率與脂肪肝患病率之間雖有相關(guān)性，但隨著齡增，兩者的發(fā)展趨勢正好相反。進一步的病例對照研究顯示，嗜酒、高脂高蛋白飲食、臨睡前加餐、睡眠過多或白天精神萎靡、嗜睡，以及有肥胖癥和/或糖尿病、脂肪肝家族史等為脂肪肝的危險因素；而有一定的工作節(jié)奏和勞動強度，經(jīng)常參加體育鍛煉，以及少量飲酒則為脂肪肝的保護因素。
臨床表現(xiàn)
脂肪肝臨床表現(xiàn)與其病因、病理類型及其伴隨疾病狀態(tài)密切相關(guān)。根據(jù)起病方式可將脂肪肝分為急性和慢性兩大類。前者病理上多表現(xiàn)為小泡性脂肪肝，而后者則為大泡性或以大泡性為主的混合性脂肪肝。
1．急性脂肪肝
急性脂肪肝臨床表現(xiàn)類似急性或亞急性重癥病毒性肝炎，但愈合后一般不會發(fā)展為慢性肝病?；颊叱Ｓ衅?、惡心、嘔吐和不同程度黃疸，甚至出現(xiàn)意識障礙和癲癇大發(fā)作。嚴重病例短期內(nèi)迅速發(fā)生低血糖、肝性腦病、腹水、腎功能衰竭以及彌散性血管內(nèi)凝血(disseminated intravascular coagulation,DIC)，最終可死于腦水腫和腦疝。當然，也有部分急性脂肪肝病例臨床表現(xiàn)輕微，僅有一過性嘔吐及肝功能損害的表現(xiàn)。
妊娠期急性脂肪肝一般發(fā)生于妊娠第7～9月，常于上呼吸道感染后起病，主要表現(xiàn)為伴有出血傾向和暴發(fā)性肝功能衰竭的多臟器功能不全，常伴有高血壓、蛋白尿、少尿以及急性胰腺炎癥象。盡管黃疸明顯但罕見皮膚瘙癢。
Reye綜合征主要見于兒童，多在流行性感冒或水痘后出現(xiàn)，某些患者有近期服用水楊酸鹽類藥物史?；純涸诔霈F(xiàn)劇烈的惡心、嘔吐后迅速發(fā)生昏迷。肝臟可腫大，但無黃疸和局灶性神經(jīng)體征。
（二）慢性脂肪肝
慢性脂肪肝主要為肥胖、糖尿病和慢性酒精中毒所致的FLD，起病隱匿，臨床癥狀輕微且乏特異性。即使已發(fā)生脂肪性肝炎甚至肝硬化，有時癥狀仍可缺如，故多在評估其他疾病或健康體檢作肝功能及影像學(xué)檢查時偶然發(fā)現(xiàn)。肝腫大為慢性脂肪肝的常見體征，發(fā)生率可高達75%以上，多為輕至中度腫大，表面光滑、邊緣圓鈍、質(zhì)地正?；蛏杂捕鵁o明顯壓痛。門靜脈高壓等慢性肝病體征相對少見，脾腫大檢出率在脂肪性肝炎病例一般不超過25%。局灶性脂肪肝由于病變范圍小，臨床表現(xiàn)多不明顯。
部分慢性脂肪肝患者在其漫長病程中，除有其原發(fā)疾病表現(xiàn)外，可出現(xiàn)肝區(qū)疼痛、腹脹、乏力、納差等主訴，主要與肝脂肪浸潤導(dǎo)致肝腫大、肝包膜過度伸張有關(guān)。在肝內(nèi)脂肪浸潤消退、肝腫大回縮后，相關(guān)癥狀可緩解。極少數(shù)酒精性和糖尿病性脂肪肝因肝細胞脂肪迅速沉積或并發(fā)脂肪性肝炎，可出現(xiàn)右上腹疼痛、局部肌緊張和反跳痛，同時伴發(fā)熱、外周血白細胞總數(shù)增加以及中性粒細胞左移等全身炎癥反應(yīng)表現(xiàn)，易誤診為外科急腹癥。
象大多數(shù)其他慢性肝病一樣，F(xiàn)LD患者的臨床表現(xiàn)與其組織學(xué)改變相關(guān)性差。在FLD某一階段缺乏肝病相關(guān)癥象并不提示其預(yù)后良好，因為許多脂肪性肝炎甚至肝硬化患者在肝功能衰竭和門脈高壓并發(fā)癥發(fā)生之前往往呈“良性”臨床經(jīng)過。
惡性營養(yǎng)不良病引起的脂肪肝一般見于飲食中蛋白質(zhì)攝入不足的兒童，常有右上腹觸痛，水腫、腹水和生長發(fā)育遲緩，可出現(xiàn)肝纖維化但不會進展為肝硬化。飲食中補充蛋白質(zhì)后肝臟病變可迅速逆轉(zhuǎn)。蛋白質(zhì)-熱量營養(yǎng)不良引起的脂肪肝見于饑餓狀態(tài)或某些胃腸道疾病，如嚴重的吸收不良，多僅表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶輕度升高。肥胖者行空回腸旁路引起的脂肪肝部分是因蛋白質(zhì)-熱量不足所致，常發(fā)生亞急性脂肪性肝炎，如果不加干預(yù)則病變可迅速進展為失代償期肝硬化。
皮質(zhì)類固醇等藥物引起的單純性脂肪肝，臨床表現(xiàn)輕如，停藥后病變恢復(fù)，臨床意義不大；但胺碘酮、氨甲喋呤等藥則易導(dǎo)致脂肪性肝炎，并可發(fā)生亞急性肝功能衰竭和失代償期肝硬化。
實驗室改變
脂肪肝實驗室改變與肝活檢結(jié)果相關(guān)性差，僅20%～30%肝活檢證實的脂肪肝有1項或多項肝功能指標異常，且至今尚無反映脂肪肝有無及其程度的理想實驗室指標，但對影像學(xué)檢出的脂肪肝，實驗室檢查有助于判斷其病因、病理類型及預(yù)后。
急性脂肪肝可出現(xiàn)DIC所致的血液學(xué)改變，血氨、脂肪酸、以及轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶和膽紅素可不同程度增高，并常伴有低血糖和血漿蛋白水平下降。
慢性脂肪肝可出現(xiàn)血清轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）等輕度升高，轉(zhuǎn)氨酶水平一般不超過正常值上限2～4倍；血清總膽紅素、白蛋白和凝血酶原時間（prothrombin time,PT）一般正常。血清轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)升高或明顯異常常提示并發(fā)脂肪性肝炎，伴膽紅素升高和PT延長則提示病情嚴重。Ⅲ型前膠原肽、Ⅳ型膠原-7S成分、透明質(zhì)酸等血清纖維化指標可反映是否合并肝纖維化。
營養(yǎng)過剩性脂肪肝血清AST/ALT比值多小于1（并發(fā)脂肪性肝硬化時例外），伴空腹血糖、血脂、尿酸和膽堿酯酶活性增高；而低蛋白（包括白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白）血癥、低膽固醇血癥、營養(yǎng)性貧血則提示營養(yǎng)不良性脂肪肝；AST/ALT比值大于2，線粒體AST（ASTm）和GGT顯著升高提示酒精性脂肪肝。此外，平均紅細胞容積和免疫球蛋白A選擇性升高（IgA1/IgA2比值降低），以及血清糖類缺乏性轉(zhuǎn)鐵蛋白(carbohydrate deficient transferrin, dTF)升高等亦有助于酒精性肝病的診斷。血清銅蘭蛋白濃度降低，而尿銅含量增加提示W(wǎng)ilson病，嗜肝病毒血清學(xué)標記物檢測則可明確有無慢性病毒性肝炎。
放射/影像學(xué)改變
脂肪肝的診斷主要依靠影像學(xué)檢查，超聲和CT可粗略判斷脂肪肝的有無及其程度，并反映肝內(nèi)脂肪分布類型，提示是否存在肝硬化、肝內(nèi)占位性病變以及膽道病變。缺點為敏感性和特異性不高，無法反映肝內(nèi)炎癥和纖維化的有無，不能提示脂肪肝的病因。
實時超聲對彌漫性脂肪肝診斷的敏感性高于CT，當脂肪變性累及30%以上肝細胞時，B超即可作出脂肪肝診斷。主要依據(jù)為：
（1）肝區(qū)近場彌漫性點狀高回聲，回聲強度高于腎臟（明亮肝）；
（2）遠場回聲衰減，光點稀疏；
（3）肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)顯示不清；
（4）肝臟輕度或中度腫大，肝前緣變鈍。
CT診斷脂肪肝的特異性高于B超，但價格昂貴，診斷依據(jù)為肝臟密度普遍低于脾臟或肝/脾CT比值≤1。根據(jù)肝/脾CT比值可粗略判斷脂肪肝程度，肝臟CT值稍低于脾臟，肝/脾CT比值≤1.0者為輕度；肝/脾CT比值≤0.7，肝內(nèi)血管顯示不清者為中度；肝臟密度顯著降低甚至呈負值，肝/脾CT比值≤0.5，肝內(nèi)血管清晰可見者為重度。
MRI對脂肪肝的確診并不敏感，無論從信號強度，還是計算弛豫時間，均難以將脂肪肝與正常肝組織相區(qū)分，這與脂肪肝肝臟含水量不增加有關(guān)。臨床上利用這一缺點，可鑒別CT上難以與肝臟惡性腫瘤區(qū)分的局灶性脂肪肝和彌漫性脂肪肝伴正常肝島，其中位相磁共振(Phase-contrast MRI)的診斷價值最大。
影象學(xué)發(fā)現(xiàn)肝裂增寬、肝包膜厚度增加，肝表面不規(guī)則、肝內(nèi)回聲/密度不均勻、各肝葉比例失常、門脈主干內(nèi)徑增粗、脾臟體積增大、膽囊壁增厚等，提示可能發(fā)生肝硬化。
診斷與鑒別診斷
臨床上，脂肪肝的診斷應(yīng)包括脂肪肝的病因及其誘因、程度和分期、并發(fā)癥以及伴隨疾病診斷等諸方面。隨著影像檢測技術(shù)發(fā)展，單純依賴影像學(xué)技術(shù)一般可檢出脂肪肝；結(jié)合臨床資料的進一步實驗室檢查可推測其病因、是否合并肝功能損害（脂肪性肝炎）和肝纖維化，對于急性脂肪肝則可明確有無多臟器功能衰竭癥象。但脂肪肝的確診及其程度和分期的準確判斷則需依靠肝活檢，完整的病理學(xué)評估包括肝細胞脂變類型，累及肝腺泡部位，伴同病變，以及脂肪肝的分型和分期。
由于伴隨于肝活檢的費用和危險性等原因，目前肝活檢僅用于某些特殊的臨床情況。例如：
（1）局灶性脂肪肝或彌漫性脂肪肝伴正常肝島難以與惡性腫瘤相區(qū)別；
（2）探明Wolman病、 Wilson病、肝糖原貯積病等引起脂肪肝的少見病因；
（3）無癥狀性可疑的非酒精性脂肪性肝炎；
（4）疑似酒精性肝病但有不能解釋的臨床或?qū)嶒炇腋淖冋?，以及酒精性肝炎考慮皮質(zhì)類固醇治療前不能排除活動性嗜肝病毒感染者；
（5）肥胖引起的脂肪肝在體重下降10%后，肝功能酶學(xué)指標仍持續(xù)異常者。肝活檢顯示，F(xiàn)LD的肝細胞損害、炎癥和纖維化主要位于肝小葉內(nèi)，并且病變常以肝腺泡3區(qū)為重；而慢性病毒性肝炎、自身免疫性肝炎、Wilson病等盡管可有明顯肝細胞脂肪變，但肝組織學(xué)改變主要位于匯管區(qū)，且常有其特征改變，據(jù)此可作出鑒別診斷。
治療和預(yù)后
1．治療原則
急性脂肪肝一旦確診需立即給予綜合性搶救措施，防治多器官功能衰竭，妊娠期急性脂肪肝應(yīng)及時中止妊娠。
慢性脂肪肝宜采取調(diào)整飲食、增加運動、修正不良行為并輔以各種中西藥物等綜合性防治措施。局灶性脂肪肝除針對其可能的病因進行治療外，一般無需特殊處理。
病毒性肝炎合并脂肪肝可根據(jù)其臨床類型而采取相應(yīng)的治療措施。對于FLD合并亞臨床型慢性HBV或HCV感染，治療重點為脂肪肝及其基礎(chǔ)疾病——肥胖，并強調(diào)戒酒的重要性，多數(shù)患者無需抗病毒治療；病毒性肝炎性脂肪肝則需按病毒性肝炎常規(guī)處理，但應(yīng)避免過分強調(diào)休息及營養(yǎng)；病毒性肝炎合并FLD，應(yīng)兼顧防治病毒性肝炎和脂肪肝，建議先通過戒酒和控制體重、改善胰島素抵抗和降低血糖等措施治療脂肪性肝炎，其后再考慮是否需要抗病毒治療。
2．預(yù)后和轉(zhuǎn)歸
脂肪肝患者的臨床病程和預(yù)后取決于引起脂肪肝的基礎(chǔ)病因、病理類型和起病方式，大多數(shù)情況下，隨著原發(fā)疾病控制并停止接觸和應(yīng)用有害藥物，肝內(nèi)脂肪沉積可消退。
急性小泡性脂肪肝病情嚴重，預(yù)后差。近來由于及時中止妊娠和妥善處理，妊娠期急性脂肪肝母嬰死亡率已從原先的90%、70%分別降至10%～35%和7%～50%，再次妊娠一般不再發(fā)病。
Reye綜合征死亡率30%～50%，出現(xiàn)顱內(nèi)壓明顯增高者預(yù)后極差。大多數(shù)酒精性泡沫樣變性患者戒酒后病變消失，但也可能死于肝功能衰竭。
絕大多數(shù)慢性脂肪肝近期預(yù)后良好，但遠期預(yù)后不容樂觀。酒精性肝病患者多數(shù)死于肝病相關(guān)并發(fā)癥，偶爾可死于脂肪栓塞、低血糖和重癥胰腺炎。NAFLD預(yù)后優(yōu)于酒精性肝病，肝病相關(guān)殘疾和死亡主要見于NASH病例，但伴隨于NAFLD的動脈硬化性心腦血管疾病和惡性腫瘤可影響其遠期預(yù)后。
局灶性脂肪肝常為一可逆性改變，在隨訪中?？梢姴≡钚螒B(tài)改變或消失，故其對患者健康并不構(gòu)成危害。肝炎后脂肪肝預(yù)后主要取決于病毒性肝炎本身的進程，但并存的脂肪肝可促進其肝纖維化進展。 |
