01 兒童抑郁研究
文丨唐藝 （簡單心理認證·心理咨詢師）
編輯丨減簡
兒童抑郁這個話題可以從大小兩個方面來說。
01 兒童抑郁研究
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流行病學(xué)??
從流行病學(xué)的角度來說，根據(jù)一項元分析研究，中國兒童青少年臨床抑郁流行率的合并值為15. 4%，而非臨床水平的抑郁癥狀比例更高，一項針對中國西部地區(qū)10657名兒童青少年的調(diào)查表明，12歲以下兒童抑郁的盛行率能達到21. 8%。
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兒童抑郁的發(fā)展曲線
有學(xué)者認為，兒童抑郁的發(fā)展應(yīng)該是呈線性的。
許多學(xué)者認為，兒童抑郁一般起于童年中期，而自兒童期到青少年期，抑郁有著較大的增長幅度，且在整個成年期保持著較高水平的盛行率。
相關(guān)的實證調(diào)查也證實了這種說法，兒童期臨床抑郁的發(fā)生率0. 4% ～ 2. 5%之間，而在 12歲時大約有5. 0%的個體達到臨床抑郁水平，到17歲時則急劇增長到17. 0%。
但在抑郁的個體發(fā)展層面上，對于青少年的研究發(fā)現(xiàn)，此時期內(nèi)抑郁總體呈一種“U”型的發(fā)展曲線。且青少年階段的抑郁存在著不同的發(fā)展亞類型。
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兒童抑郁發(fā)展的性別差異
現(xiàn)在多數(shù)研究者認為，抑郁在童年期階段不存在性別差異，只有到了青少年早期，女生抑郁的盛行率才開始高于男生，這種性別比能達到2: 1，且抑郁的這種差異會一直持續(xù)到成年階段。
這種性別差異具體的時間點正在更加明晰，目前有研究證明這個時間點是10歲，但是也有研究證明這種變化并不穩(wěn)定。
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兒童抑郁與成年抑郁的異同
兒童抑郁與成年抑郁相同的地方在于，兒童和成人一樣可以達到重度抑郁障礙的診斷標準。在生理上，兒童抑郁的發(fā)生與免疫失調(diào)有關(guān)。心理功能上，兒童抑郁也會造成和成年抑郁一樣的執(zhí)行功能受損的情況。
二者不同的地方在于，兒童抑郁在生理上的表現(xiàn)——諸如腦電圖、荷爾蒙分泌、血清素等等方面表現(xiàn)和成年人不同。在表現(xiàn)上來說，兒童抑郁除了在情緒的問題之外，較少有言語化的表達，相反，表現(xiàn)更多的是一些隱匿性癥狀。
兒童抑郁很可能以行為問題的方式出現(xiàn)，包括過度活動、攻擊性、注意缺陷、學(xué)業(yè)失敗和軀體主訴等。相對于內(nèi)在問題，兒童的外在問題( 比如破壞性行為) 更容易被表達出來，進而導(dǎo)致我們對于內(nèi)在問題的忽略。
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兒童抑郁產(chǎn)生的原因
張洪波等研究顯示, 成長于不良家庭關(guān)系和家庭環(huán)境中的中學(xué)生表現(xiàn)較多的抑郁癥狀。
魏俊彪以高中生為樣本研究家庭環(huán)境與焦慮、抑郁的關(guān)系。結(jié)果表明家庭親密度和家庭適應(yīng)性對抑郁的預(yù)測比對焦慮的預(yù)測更重要。
王春莉等對高中生的研究結(jié)論也表明, 父母教養(yǎng)方式對子女的抑郁情緒有影響。無抑郁高中生父母的教養(yǎng)方式在情感溫暖理解維度上的得分高于輕、中度抑郁高中生的父母, 在嚴厲懲罰維度的得分低于輕度抑郁高中生的父母。
在過分干涉保護維度上輕度和重度抑郁高中生父母的得分高于無抑郁學(xué)生父母的得分。父母投入的情感溫暖理解越多, 高中生的情緒越積極。
郭蘭婷等研究了影響中學(xué)生抑郁情緒的童年經(jīng)歷、家庭和學(xué)校因素。研究發(fā)現(xiàn)童年經(jīng)歷( 童年時非父母親自撫養(yǎng), 父母關(guān)系不和睦, 家庭成員有自殺或暴力行為, 孩子經(jīng)歷虐待, 童年生活不愉快) 是造成抑郁的重要因素。
總的來說，父母教養(yǎng)方式對孩子的抑郁情緒有一定影響, 父母讓孩子感到溫暖、相互理解, 孩子的抑郁情緒低; 父母的嚴厲懲罰、過分干涉、拒絕和否認、過度保護這些不良的教養(yǎng)態(tài)度越明顯,越容易導(dǎo)致孩子的抑郁情緒。
楊萍等研究得出的結(jié)論是在社會認知神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)中, 知覺的自我效能感從社會的和學(xué)業(yè)的無能兩個方面直接或通過它們對學(xué)業(yè)成績、親社會行為及問題行為的影響而造成了目前及今后的抑郁。
陽德華的研究結(jié)論是初中生的抑郁、焦慮與自我概念有關(guān), 初中生的自我概念總分與抑郁、焦慮各個側(cè)面均有負相關(guān)。
個體所在的班內(nèi)發(fā)生的事件較學(xué)校類型、年級等大范圍中的因素對他們情緒影響更大。學(xué)習(xí)成績不理想及升學(xué)壓力, 個人在班集體中的地位不高, 人際關(guān)系不良這三類因素容易導(dǎo)致中學(xué)生的抑郁情緒。
02 精神分析理論視角下的兒童抑郁
特別注明：在這里使用的個案經(jīng)過了高度的偽裝化，為多個個案的情況拼接而成。
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弗洛伊德在1917年發(fā)表的《哀傷與抑郁》一文中，論述了抑郁在精神層面的一些典型特征。這些特征在理解臨床抑郁的過程中有著非常重要的意義。
在弗洛伊德的理論中，核心是他基于生物學(xué)、進化論所衍生出的一個概念，力比多。力比多是一種心理能量，并且朝向客體。這個朝向客體的過程，用一個更容易明白的話來講，就是我開始對一個話題、一個人或者一個物品產(chǎn)生興趣和迷戀的過程。
有些時候，人的力比多，不一定全然朝向外部，有些時候會朝向內(nèi)部。弗洛伊德研究的，就是精神分裂以及自戀的人。他認為，精神分裂的人就是把自己的力比多全部縮回內(nèi)在，對外在世界失去興趣的人。這個過程他稱之為內(nèi)攝。
弗洛伊德舉了一個很有趣的例子：阿米巴原蟲（沒錯，就是那些毒舌少女毒舌的時候常用的那個阿米巴原蟲）。當(dāng)阿米巴原蟲對外在世界感興趣的時候，它的觸角就會向外運動。但是當(dāng)遇到阻礙或者傷害的時候，阿米巴原蟲就會收縮觸角，回避接觸。
這個理論可以很好的解釋在躁郁癥病人身上極端自我陶醉的現(xiàn)象。同時，弗洛伊德的論述要進一步。
當(dāng)觸角回縮的時候，帶回來的不全是自己，還會帶回來一部分客體的信息。在這個過程里，抑郁患者對自我產(chǎn)生了不同的感覺，覺得自己變成了那個已經(jīng)喪失的人。這是一種很特別的精神狀態(tài)，雖然不正常，但是合乎心理學(xué)的理論。
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這里，弗洛伊德使用了面臨喪失時的哀傷狀態(tài)和抑郁狀態(tài)進行了對比。
人在喪親之后會減少外出活動，并且需要放棄寄托在喪失者身上的愿望，他們會經(jīng)歷巨大的情緒痛苦，才會放棄寄托在已故親人身上的愿望。
他們要記起有關(guān)愛人的每一片記憶，同時也要一點一點的放下，隨著時間的推移，重新建立對世界的興趣，其他興趣也變得越來越活躍，最后走出哀傷。這個過程就像是阿米巴原蟲收回自己的觸角之后，又慢慢的伸向別處的過程。
在哀傷中，對失去者的愛，會是主導(dǎo)的位置。
抑郁則不同。抑郁患者對愛人有著極為矛盾的心理，也就是說，他們在愛著某人的時候，還深深的恨著他。弗洛伊德認為，任何關(guān)系都不可避免的出現(xiàn)攻擊性和恨，而病理會加重他們的強度。
對抑郁癥患者而言，即便是最輕微的怠慢與輕視，也會讓他們覺得原先的愛人變成令人憎恨的樣子，好像愛人真的不見了。接著他們會把注意力轉(zhuǎn)會自身。病人與自己建立的一種特殊的關(guān)系，類似于他與愛人建立連接的模式。最后導(dǎo)致強烈的自我憎恨。
當(dāng)抑郁癥患者沉浸在自己一無是處的想象中時，原本朝向客體的恨意，現(xiàn)在轉(zhuǎn)向了自己。過度的憎恨使病人陷入第一的關(guān)系而無法自拔，無論是先前與他人的關(guān)系，還是現(xiàn)在與自己的關(guān)系。
所以在抑郁中，對客體的恨要多于愛。
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在兒童抑郁的領(lǐng)域中，最根本的原因，還是源于環(huán)境。特別是母子關(guān)系。
發(fā)生在孩子早期的失去——例如父母在孩子早年離異、照顧者的突然離開等等都會引發(fā)孩子最早的失去。在孩子失去的過程中，一大重要的問題，就是失去過程中，孩子的體驗是對照顧者的愛為多，還是恨為多。天平的偏移，取決于兩個因素：
1.孩子在照顧者還在的時候，對照顧者的體驗如何，是否有足夠好的愛。
2.孩子在照顧者離開后，是否有受到較好的安撫。
這兩者都會決定，孩子在失去過程中，體會到的是哀傷，還是抑郁。假如是抑郁，如果這種抑郁長期沒人理解，那么就會固化，形成病理。
在孩子稍大一些的時候，這種病理，就以孩子強烈的攻擊性展現(xiàn)出來。這些攻擊性可以理解成是抑郁過程——也就是憎恨的直接行動化。在很多孩子那里遭遇到的惡性循環(huán)是：
父母懲罰孩子——父母無法理解，孩子行為背后的原因——孩子覺得不被理解——覺得父母變成可恨的人，同時疼愛自己的父母消失——接著回歸自己一個人——與自己建立又愛又恨的模式——自我憎恨——把這種攻擊性帶到社交場合（如學(xué)校）——學(xué)校嚴厲的懲罰孩子——孩子覺得不公平——覺得學(xué)校是可恨的——父母懲罰孩子
這一觀點在下面的個案的訴求以及成長背景中之間的聯(lián)系中有所體現(xiàn)。
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小A來咨詢的原因，是在學(xué)校里經(jīng)常和其他學(xué)生發(fā)生沖突、打架，并且在學(xué)校里不服管教。媽媽經(jīng)常被老師和家委會叫到學(xué)校來。
母親想要盡快的有一個辦法，可以幫助她解決目前孩子的困難。每次叫她過去，向其他人道歉的過程，是一個非常難受的過程，這讓她很焦慮。
小A的成長經(jīng)歷也十分復(fù)雜。小A在很小的時候，媽媽就和爸爸離婚了。原因是那時候爸爸沒有很好的支撐起這個家。在稍大一些時候，一直帶他的外婆也回老家了。從3歲開始，就是媽媽自己一個人撫養(yǎng)他。
從這些成長經(jīng)歷中，可以推斷，其實小A遭受了很多的早期喪失。那么媽媽是否有足夠好的安撫過這個孩子呢？
從媽媽的焦慮水平來看，她是并沒有這個功能。對于她來說，好好生活本身就已經(jīng)花費了她絕大多數(shù)的精力，她更加沒有心力去做到足夠好的安撫。
所以對于小A來說，他的早期經(jīng)驗中，其實多數(shù)的情況都是一個人，母親提供的支持、理解不夠，是比較大的一種體驗。這引發(fā)了他更多的喪失感。這引發(fā)了他的抑郁。
小A在咨詢中展現(xiàn)出了更多的攻擊性：
小A要求玩砸球的游戲，具體就是把一些水果或者石頭當(dāng)做工具，在房間中畫出兩個邊界，之后互相砸。在這個游戲中，他用了非常大的勁，并且非常的開心和專注。他仿佛希望把我砸死，用工具把我埋起來。
在小A的咨詢中，可以看到，咨詢師成為了他投射的客體，小A把對客體的憎恨投射出來，甚至是希望咨詢師死亡的一種程度。
所以，咨詢師所要做的，是讓自己在如此強烈的攻擊性中存活下來，并且證明給他看，他不會失去咨詢師（作為客體）。這是工作開始的第一步。
但是同樣的，除了在孩子的攻擊性中存活之外，咨詢師還需要做的工作是，使自己從媽媽的焦慮中存活下來。和媽媽建立好足夠的治療同盟，確保治療工作不會因為媽媽的因素而終止。從而使孩子免于失去咨詢師，重演過去他過去喪失的體驗。
而后續(xù)的治療思路，就是從存活，到使孩子相信治療師不會因為他的攻擊性死亡的過程，同時，也相信，治療師不會傷害他。
最為關(guān)鍵的一步，是和他分離的過程。和他一起回憶咨詢的過程，體驗哀傷，而非抑郁。
在小A的案例中，可以看到，在對客體的恨與愛的天平中，失衡的原因，以及調(diào)整、干預(yù)的過程。
到這里，本篇文章就結(jié)束了。希望通過這篇文章，可以使大家了解，兒童抑郁的不同觀點，以及一些具體的干預(yù)思路。
Referance：
《童年中晚期抑郁的發(fā)展及其與問題行為的并發(fā):一項兩年追蹤研究》，蘇志強、王 鋼、劉傳星、 張大均，心理發(fā)展與教育 2018，Vol． 34，No． 2，200-209
《中國近 10 年來兒童抑郁研究述評》，魏慧平、 陳健芷、劉愛書，中國健康心理學(xué)雜志，2007, Vol 15,No. 9
《臨床克萊因》，R.D.Hinshelwood著，楊方峰譯，中國輕工業(yè)出版社，P15-P18
