本文是一例嚴重心理問題的心理咨詢案例報告，求助者患社交恐懼一年多，害怕出入公共場合和社交場合，不能正常地進行學習和生活，咨詢師根據求助者的情況采用了認知行為療法，經過四次咨詢，求助者的情緒問題基本解決，取得了較好的咨詢效果。
一、一般資料 張某，男，現年18歲，高二年級學生，休學一期在家，身高160cm左右，由家人陪同前來咨詢。身體狀況尚可，著裝比較整潔?？偠阍诩胰松砗?，不敢見人。
張某從小生活在工人家庭，家境一般，有一個姐姐，年長他8歲，姐姐大學畢業(yè)，現在是一名記者，性格活潑，其父母說，這兩姐弟，簡直不像兩姐弟，性格相差太大。
張某小的時候，姐姐經常罵他“沒有用”，還打他，他當時很怕姐姐，自覺長得矮小，又不英俊，也不像姐那樣能言善辨，逗人喜歡，比較自卑。覺得自己像一只丑小鴨，一只永遠變不成白天鵝的丑小鴨，進入高中后，發(fā)現自己喜歡注意班上的女孩子，但認為沒有哪個女孩子會喜歡他，所以只有偷偷地瞟幾眼，有一次，他正偷偷地注視一個漂亮女孩，被她覺察。她瞪了一眼，叫道：“看什么，討厭！”幾個不懷好意的男同學聽到了，便起哄，叫到：“看什么，討厭。”他當時羞得真想找個地洞鉆進去。從那以后，便開始怕與女孩子的目光接觸，甚至不敢與所有人目光接觸，并且越來越嚴重，覺得自己的目光是不正常的，不道德的，是惹人討厭的。從此害怕出入公共場合和社交場合，現以休學在家。
求助者做了SBS，SDS、SCL-90心理測試，結果SBS75，SDS53，SCL-90顯示中度的強迫、焦慮、抑郁。
二、主訴與個人陳述 主訴：不敢對視所有人目光，害怕公共場合，害怕見任何人。
個人陳述：自從被同學譏笑過后，開始害怕與人目光接觸，害怕別人譏笑他，在背后議論他，不敢出入公共場合，覺得自己不正常，不道德。失眠、焦慮、非常痛苦。
三、觀察和他人反映 咨詢師觀察到，張某衣著整潔，膽小少言，精神狀態(tài)倦怠、焦慮、痛苦。
其家人反映張某平素寡言，交往的朋友少，喜歡一個人呆在自己的屋里，同學反映張某平時少言寡語，一般不和同學來往，像個“羞妹兒”。
四、評估與診斷 根據張某人的臨床資料，綜合其相關因素以及精神活動正常與異常的三原則判斷，可排除張某有重性精神病，張某目前心理與行為問題，有現實意義，持續(xù)時間長達一年多，不良情緒泛化，對社會功能影響嚴重，但無器質性病變，符合嚴重心理問題的診斷標準。
主要表現為：
1、害怕社會交往。
2、情緒焦慮、睡眠不好。
五、咨詢目標 根據咨詢目標的原則，與張某共同協商達成口頭或書面協議，初步確定：
1、近期目標：（具體目標）
(1)改變其錯誤的認知觀念，自卑心理以及性觀念。
(2)改善焦慮情緒，消除社交恐懼心理。
(3)改善睡眠
2、長遠目標：（終極目標）
促進張某心理健康發(fā)展，完善其人格， 自我心理調整，構建合理的認知模式。
六、咨詢方案
1、主要咨詢方法和適用原理
咨詢方法：認知行為療法。
咨詢原理：認知心理學認為，認知是指一個對某件事的認識的看法，包括對過去事情的評價，對當前事件的解釋，以及對未來發(fā)生事件的預期。認知是行為和情感的基礎，錯誤的認真對待知和觀念是導致情緒與行為問題的根源，而一旦對這種觀念和認知過程加以糾正，就可以改變不適應的情緒與行為。認知行為治療就是通過改變求助者關于自身的錯誤的思維方式和觀念，并教會求助者一些適應環(huán)境的技能，以幫助他們糾正導致不良行為和情緒的觀念的認知過程。
引起張某心理問題產生的原因：
(1)生物因素：不明顯
(2)社會因素：同學們的斥責和譏笑
(3)心理行為方面的認知因素：
①家庭成員環(huán)境，使張某形成自卑心理。
②性需要和性道德觀念的沖突。一方面與異性接觸的愿望，另一方面又認為這種愿望是罪惡的，不道德的。
③恐懼泛化，不愉快的經歷，包括童年受到姐姐的打罵，高中時受到女孩的呵斥和同學的起哄，這種經歷引起的羞辱和恐懼反應，逐漸泛化到其他人身上。
以上由生物因素和社會因素、認知因素引發(fā)的問題行為互為因果，相互交錯，加重了張某的負面感受，給她帶來精神痛苦。及時采取，可操作性、目的性、時效性，雙方可以接受的認知行為療法加以矯正，可以避免不良循環(huán)造成的進一步破壞。
另外，張某人為高中生，有一定文化素養(yǎng)，對自己的心理問題有一定的認識，適用于認知行為療法。
2、雙方各自的特定責任、權利、義務。
求助者的責任、權利和義務：
責任
(1)向咨詢老師提供與心理問題有關的事實資料：
(2)積極主動地與咨詢老師一起探索解決問題的方法：
(3)完成雙方商定的作業(yè)。
權利
(1)有權利了解咨詢老師的受訓背景和執(zhí)業(yè)資格；
(2)有權利了解咨詢的具體方法、過程和原理；
(3)有權利選擇或更換合適的咨詢老師；
(4)有權利提出轉介或中止咨詢；
(5)對咨詢方案的內容有知情權、協商權和選擇權。
義務
(1)遵守咨詢機構的相關規(guī)定；
(2)遵守和執(zhí)行商定好的咨詢方案各方面的內容；
(3)尊重咨詢老師，遵守預約時間，如有特殊情況提前告知咨詢師。
咨詢老師的責任、權利和義務：
責任
(1)遵守職業(yè)道德，遵守國家有關的法律法規(guī)；
(2)幫助求助者解決心理問題；
(3)嚴格遵守保密原則，并說明保密例外。
權利
(1)有權利了解與求助者心理問題有關的個人資料；
(2)有權利選擇合適的求助者；
(3)本著對求助者負責的態(tài)度，有權利提出轉介或中止咨詢。
義務
(1)向求助者介紹自己的受訓背景，出示營業(yè)執(zhí)照和執(zhí)業(yè)資格等相關證件；
(2)遵守咨詢機構的有關規(guī)定；
(3)遵守和執(zhí)行商定好的咨詢方案各方面的內容；
(4)尊重求助者，遵守預約時間，如有關特殊情況提前告知求助者。
3、咨詢時間
咨詢時間：每周1次，每次1小時。
七、咨詢過程 1、診斷評估與咨詢關系的建立階段
2、心理幫助階段
3、結束與鞏固階段
操作原理：
(1)通過談話，使求助者認識自身的問題是因為對現實的歪曲認知造成的。
(2)認識其內在被曲解的認知，促使其改變固有錯誤的認知，幫助其構建新的合理認知模式。
(3)以量化行為為指標，通過新認知模式的運用——鞏固——再運用——再鞏固，最終達到糾正的總體目標。
具體操作步驟
第1次咨詢：時間2006年９月6日
目的：
(1)了解基本情況。
(2)建立良好的咨詢關系。
(3)探尋改變的意愿。
(4)找出張某當前急需解決的目標。
(5)進行咨詢分析。
方法：會談法、心理測驗法、認知行為療法。
過程：
(1)填寫咨詢登記表，詢問其基本情況，介紹咨詢中有關事項與規(guī)則。
(2)與本人交談收集臨床資料，促使張某得到充分的渲泄，釋放內心的焦慮和沖突。
(3)雙方共同確定咨詢目標，矯正對疾病不合理的認知。
(4)將測驗結果反饋給張某本人，結合問題行為作出初步分析，讓他了解問題行為的成因。
其一：自卑心理。對自己認識不當，評價過低，認為自己是個沒用的人，討厭的人。
其二：性需要和道德觀念的沖突。
其三：恐懼泛化。
其四：內向害羞的性格特點。
布置家庭作業(yè)，采用放松訓練緩解求助者的焦慮情緒。并讓求助者做認知家庭作業(yè)。
第2次咨詢：時間2006年９月13日
目的：
1、加深咨詢關系。
2、確定問題：提問及自我審查技術。
3、檢驗表層錯誤觀念。
方法：談話法，認知行為療法。
過程：
1、討論家庭作業(yè)，張某對放松訓練法的反饋。“睡眠有所改善，心情較前一段放松多了。”
2、鞏固咨詢關系。
3、采用認知療法幫助求助者認識癥狀產生和發(fā)展過程，使求助者識別自己的錯誤認知和觀念。以社交受挫事件為線索去探尋求助動詞者的負性自動思維，通過回憶、想象的方式引導求助者去探尋，自己為什么會這樣。求助者的歪動詞曲認知和錯誤觀念有：“自己是一只不會變成天鵝的丑小鴨”或“我的目光是不正常的，不道德的。”改變功能失調的情緒和行為的最直接方式就是修改不正確的及功能失調的思維。咨詢師引導求助者通過一種評價過程來確認這些歪曲和功能失調的認知。通過與咨詢師合作共同努力，求助者學會把他們的想法和現實中發(fā)生的事件區(qū)分開來。
4、布置家庭作業(yè)：
1)把認為自己想法不合理的地方寫在本子上，并寫出想法合理的地方。
2)從成長經歷中自我剖析對現在心理問題產生負面影響的事件。
5、繼續(xù)完成放松訓練的家庭作業(yè)。以日記的形式記錄下來。
第3次咨詢：時間2006年１０月20日
目的：
1.分析自己心理問題產生的深層原因（核心錯誤觀念）
2.提高自我情緒和行為的調控能力。
方法：談話法，認知行為療法。
過程：
1.
反饋咨詢作業(yè)：通過對家庭作業(yè)的分析，使求助者明白，是現實生活事件使他產生了心理沖突，但是她核心的錯誤觀念導致了他的不良情緒和行為。部分內容如下：
咨詢員：你偷偷注視一個漂亮女孩，她瞪了你一眼并罵了你，你不敢看她，這是可以理解的。你們班的同學知道這件事，你在他們面前覺得不好意思，這也情有可原。但你連陌生人都不敢看，這就不合情理了。
當事人：我覺得只要我看他們，他們就會看著我。
咨詢員：是否別的人都不干自己的事情，都圍著你看？
當事人：不是。
咨詢員：要不要在身上貼“不許看我的字？
當事人：那人們就都來看我了！
咨詢員：那你剛才說的別人都看你，是否是真的？
當事人：是我頭腦中想象的……
咨詢員：即使別人看你，也很正常，你為什么害怕呢？
當事人：別人一看我，就會討厭我。
咨詢員：是你頭腦中想象的，是嗎？
當事人：是。
咨詢員：假如現在有這樣一個人，他想象著一只大老虎走進房間，想著想著就被嚇得哇哇亂叫。你覺得什么年齡的人才可能這樣呢？
當事人：小孩，小孩才可能這樣。
咨詢員：為什么？
當事人：成年人不會把想象的東西當成真的……這是不合邏輯的。
咨詢員：你想象著別人都在看你、都討厭你，為此真的緊張和害怕，不愿見人。這到底是成人的邏輯還是幼兒的心理？
當事人：似乎是幼兒心理，不合乎成年人的邏輯。
此后咨詢員進一步步為營向當事人解釋了其行動是由成年人不應有的恐懼心理所支配的，這種恐懼心理往往在幼年期形成，在成年后，遇到心理沖突后即顯現出來，并起支配作用。要用成年人的態(tài)度來對待它。咨詢員要求當事人思考、寫書面體會和回憶生活經歷。
在第四次咨詢中，當事人一個人來，沒有讓家人陪同，他表示情緒有好轉，但仍有恐懼心理。咨詢員進一步強化當事人的成人感，要用成人的方式去對待問題，不能讓幼兒心理主宰自己的行動。
上述認知調節(jié)采用認知領悟療法，效果較好。張某經過4次咨詢，消除了不合理的認知，癥狀大為減輕，敢上班、上街了。
八、咨詢效果評估
1、求助者本人和其他人的評價
(1)張某情緒明顯好轉，自述“恐懼心理得到改善，睡眠很少驚醒，質量有所提高”。
(2)朋友和同事說：“張某又回到了從前，精神放松，情緒穩(wěn)定，心情好轉了。
2、咨詢師評估
通過回訪，了解張某本人目前狀態(tài)穩(wěn)定，精神面貌較初訪時大有好轉。焦慮情緒得到控制。恐懼感消失，張某自述：“癥狀較為減輕，敢上街，準備復學了。”咨詢基本上達到預期目標。
3、心理測驗評估：
使用SAS和SCL-90對求助者的焦慮情緒進行測量，SAS標準分34分，SCL-90各項指標均已恢復正常。說明求助者心理問題已經基本得到了解決。
