癌癥患者靜脈血栓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是正常人的 4 到 7 倍。這一風(fēng)險(xiǎn)在特定類型的實(shí)體瘤和血癌患者中更高，放化療、手術(shù)以及轉(zhuǎn)移性疾病或遺傳性易栓癥等因素也可增高血栓風(fēng)險(xiǎn)。研究提示相關(guān)機(jī)制包括腫瘤產(chǎn)生的黏蛋白、組織因子相關(guān)因素、半胱氨酸蛋白酶，導(dǎo)致了血栓和局部缺氧的形成。
靜脈血栓栓塞是癌癥患者死亡的第二大病因，并且發(fā)生血栓栓塞的癌癥患者的總體死亡率增高。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，這些患者的 1 年生存率只有無栓癌癥患者的三分之一。癌癥相關(guān)血栓的發(fā)生率有所增高，可能是由于治療手段的改善而使得患者獲得長期生存、目前更加積極的治療方案具有促凝作用、人口老齡化趨勢(shì)和血栓檢出率的增高。
人們開始對(duì)靜脈血栓日益重視。2008 年美國衛(wèi)生局局長號(hào)召預(yù)防深靜脈血栓和肺栓塞，現(xiàn)已有多個(gè)評(píng)估項(xiàng)目啟動(dòng)。醫(yī)學(xué)研究院宣布住院期間發(fā)生的靜脈血栓栓塞為醫(yī)療過失。美國醫(yī)療保健研究與質(zhì)量管理署發(fā)表聲明，認(rèn)為提供靜脈血栓栓塞的預(yù)防性治療是最重要的措施。
盡管缺乏證據(jù)，多數(shù)住院的癌癥患者和手術(shù)的癌癥患者愿意接受預(yù)防性抗凝治療。在門診患者中根據(jù)經(jīng)驗(yàn)應(yīng)用預(yù)防性抗凝治療尚具有爭議。關(guān)于靜脈血栓栓塞最大的預(yù)防性治療試驗(yàn)，PROTECHE 試驗(yàn)和 SAVE-ONCO 試驗(yàn)，顯示接受化療的癌癥患者的靜脈血栓栓塞率降低。
關(guān)于靜脈血栓高風(fēng)險(xiǎn)的癌癥患者，如胰腺癌，小規(guī)模試驗(yàn)顯示應(yīng)用預(yù)防性治療后靜脈血栓發(fā)生率降低幅度更大。但是關(guān)于預(yù)防性治療對(duì)患病率、死亡率和費(fèi)用的影響尚無細(xì)致的研究。
靜脈血栓栓塞發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)和發(fā)生率
靜脈血栓栓塞的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)受多種因素的影響，包括腫瘤類型、治療方案和有無其他伴隨疾病。Khorana 及同事進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性觀察性研究，包括約 2700 例癌癥患者，旨在建立一個(gè)靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分模型。分值為 0-7，得分越高提示靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)越高。
根據(jù)這一模型，在中位時(shí)間為 2.5 個(gè)月的時(shí)間中，低風(fēng)險(xiǎn)患者（0 分）的靜脈血栓發(fā)生率為 0.3%，中度風(fēng)險(xiǎn)患者（1-2 分）的血栓發(fā)生率為 2%，而高風(fēng)險(xiǎn)患者（≥3 分）的血栓發(fā)生率為 6.7%。Khorana 等隨后的驗(yàn)證性研究及其他人進(jìn)行的研究進(jìn)一步證明了這一模型的有效性。
在 PROTECHT 和 SAVE-ONCO 臨床試驗(yàn)中，癌癥患者被隨機(jī)分配到靜脈血栓預(yù)防組和安慰劑組，但并沒有提前根據(jù)血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)情況分組，安慰劑組患者的總體靜脈血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)較低，發(fā)生率為 3% 到 4%。
PROTECHT 試驗(yàn)將 1150 位門診癌癥患者隨機(jī)分配到低分子肝素組和安慰劑組，肝素組動(dòng)靜脈血栓事件降低了 50%。SAVE-ONCO 試驗(yàn)中，共納入 3212 位接受化療的局部晚期實(shí)體瘤患者或轉(zhuǎn)移性患者，隨機(jī)分配接受預(yù)防性劑量的 semuloparin 或應(yīng)用安慰劑。Semuloparin 組靜脈血栓栓塞發(fā)生率為 1.2%，安慰劑組為 3.4%。
近期一項(xiàng)納入 27479 位患者的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，化療 3.5 個(gè)月后靜脈血栓發(fā)生率為 7.3%，在第 12 個(gè)月累積增加到 13.5%。另一項(xiàng)回顧性研究中，70% 診斷為無癥狀肺栓塞的癌癥患者出現(xiàn)了癌癥自身或治療引起的胸部癥狀。一項(xiàng)研究比較了由于偶然發(fā)現(xiàn)肺栓塞而接受抗凝治療，和由于肺栓塞癥狀而接受抗凝治療的患者，發(fā)現(xiàn)兩組的臨床結(jié)局如周期性靜脈血栓栓塞、出血和死亡無明顯差別。這兩項(xiàng)研究都證實(shí)了抗凝治療對(duì)兩種肺栓塞患者帶來的獲益相當(dāng)。
盡管預(yù)防性抗凝治療與門診癌癥患者的靜脈血栓發(fā)生率降低顯著有關(guān)，但絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的差別卻很小，且研究未發(fā)現(xiàn)生存獲益。PROTECHT 和 SAVE-ONCO 兩項(xiàng)試驗(yàn)也未發(fā)現(xiàn)預(yù)防組和對(duì)照組的出血情況有明顯差別。
門診癌癥患者其它的靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)還包括：長期制動(dòng)、激素治療和血管生成抑制劑的應(yīng)用。在考慮是否應(yīng)用預(yù)防性抗凝治療時(shí)需考慮的因素還包括：深靜脈血栓史、腫瘤或腺病引起的血管壓迫和遺傳性易栓癥。
在血癌和胰腺癌患者具有類似的靜脈血栓栓塞的高風(fēng)險(xiǎn)；然而，由于骨髓受累和骨髓抑制性化療的應(yīng)用，血癌患者中出血風(fēng)險(xiǎn)可能更高。這些病人在臨床試驗(yàn)中一般被排除在外，個(gè)體化評(píng)估血栓和出血風(fēng)險(xiǎn)有利于制定正確的臨床決策。
預(yù)防劑量的抗凝治療，引起的出血風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)該低于急性靜脈血栓栓塞時(shí)的完整劑量的抗凝治療。門診接受化療和預(yù)防性抗凝治療的癌癥患者需要密切關(guān)注，如果發(fā)現(xiàn)腎功能或血小板計(jì)數(shù)改變提示有出血風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)及時(shí)停止抗凝治療。所有的指南指示，若血小板計(jì)數(shù)低于 50000/mm3
指南
來自美國胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ACCP）、美國臨床腫瘤學(xué)會(huì)（ASCO）和美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）的現(xiàn)行指南有著細(xì)微的差異，但都不建議在大多數(shù)門診癌癥患者中常規(guī)應(yīng)用預(yù)防性抗血栓治療。唯一例外是接受沙利度胺，或來那度胺聯(lián)合化療，或地塞米松治療的多發(fā)性骨髓瘤患者。
據(jù)報(bào)道該類患者的靜脈血栓栓塞發(fā)生率為 23%-75%。依諾肝素或華法林都被推薦應(yīng)用，但不同指南推薦的目標(biāo)國際標(biāo)準(zhǔn)化比值不同。對(duì)于靜脈血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)增高的患者，若 Khorana 評(píng)分≥3 分，或是胰腺癌、肺癌或胃癌患者，ASCO 和 NCCN 指南建議向患者介紹預(yù)防性抗凝治療的風(fēng)險(xiǎn)和獲益，而 ACCP 指南建議應(yīng)用預(yù)防性劑量的小分子肝素或普通肝素。
編輯： oncol202
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