在神經(jīng)科門(mén)診就診的患者中，超過(guò)一半以上的患者主訴均為眩暈，而且是五花八門(mén)的暈，患者是囊括了老、中、青各類(lèi)人群；形式就更多了，有昏昏沉沉的暈、天旋地轉(zhuǎn)的暈、頭重腳輕的暈；而醫(yī)生的診斷卻似乎呈現(xiàn)一定的規(guī)律：老年患者 - 腦供血不足，中年患者 - 頸椎病，女性 - 美尼爾綜合癥... ...
是的，眩暈很常見(jiàn)，這是一個(gè)簡(jiǎn)單的臨床癥狀，但是眩暈的診療可一點(diǎn)也不簡(jiǎn)單，那么常見(jiàn)的眩暈診療誤區(qū)有哪些呢？
不辨“真假”眩暈
首先是頭暈、眩暈不分。眩暈指的是自身或環(huán)境的旋轉(zhuǎn)、擺動(dòng)感，是一種運(yùn)動(dòng)幻覺(jué)；頭暈主要表現(xiàn)為自身不穩(wěn)感，常伴有頭腦不清晰感即頭昏。
其次，眩暈也分真假?！凹傩匝灐庇址Q(chēng)為腦性眩暈，多由平衡三聯(lián)（視覺(jué)、本體覺(jué)、前庭覺(jué)）的大腦皮質(zhì)中樞或全身疾病影響到上述皮質(zhì)中樞造成，患者感到“暈暈乎乎”，但是沒(méi)有明確的旋轉(zhuǎn)感；比如高血壓、發(fā)燒、貧血等都會(huì)出現(xiàn)“假性眩暈”的癥狀?！罢嫘匝灐笔且蚱胶馊?lián)病變引起，有明確的旋轉(zhuǎn)感或身體運(yùn)動(dòng)感。
病史采集不充分
采集病史是醫(yī)患關(guān)系建立的開(kāi)始，也是臨床診療的基石，只有獲取詳細(xì)的病史資料才能順利的進(jìn)行定位、定性診斷。
門(mén)診眩暈問(wèn)診要點(diǎn)包括：
1. 誘發(fā)因素：
頭位變化：BPPV、后顱窩腫瘤和偏頭痛性眩暈等；月經(jīng)相關(guān)或睡眠剝奪：偏頭痛性眩暈等；瓦式動(dòng)作：上半規(guī)管裂和外淋巴瘺；站立位：體位性低血壓等；視野內(nèi)的物體運(yùn)動(dòng)：雙側(cè)前庭病。
2. 持續(xù)時(shí)間：
數(shù)秒或數(shù)十秒：BPPV、前庭陣發(fā)癥、變壓性眩暈、頸性眩暈、癲癇性眩暈和昏厥前等；數(shù)分鐘：TIA、偏頭痛性眩暈、前庭陣發(fā)癥、癲癇性眩暈、上半規(guī)管裂、變壓性眩暈等；20min 以上：梅尼埃病和偏頭痛性眩暈；數(shù)天：腦卒中、前庭神經(jīng)炎和偏頭痛性眩暈等；持續(xù)性頭暈：雙側(cè)前庭功能低下和精神疾患。
3. 伴隨癥狀：
腦神經(jīng)或肢體癱瘓：后顱窩或顱底病變；耳聾、耳鳴或耳脹：梅尼埃病、聽(tīng)神經(jīng)瘤、突發(fā)性聾、迷路炎、外淋巴瘺、大前庭水管綜合怔、前庭陣發(fā)癥、耳硬化癥和自身免疫性內(nèi)耳?。晃饭?、頭痛或視覺(jué)先兆：偏頭痛性眩暈。
4. 發(fā)作的頻率：
單次或首次：前庭神經(jīng)炎、腦干或小腦卒中或脫髓鞘、首次發(fā)作的偏頭痛性眩暈、首次發(fā)作的梅尼埃病、迷路炎、外淋巴瘺和藥物性。復(fù)發(fā)性：BPPV、梅尼埃病、TIA、偏頭痛性眩暈、前庭陣發(fā)癥、外淋巴瘺、癲癇性眩暈、自身免疫內(nèi)耳病、聽(tīng)神經(jīng)瘤、耳石功能障礙、單側(cè)前庭功能低下代償不全。
5. 既往用藥史：
卡馬西平 - 可逆性小腦損害；長(zhǎng)期應(yīng)用苯妥英鈉 - 小腦變性，長(zhǎng)期接觸汞、鉛、砷等重金屬 - 損害耳蝸、前庭器和小腦，有機(jī)溶劑甲醛、二甲苯、苯乙烯、三氯甲烷 - 損害小腦。
常見(jiàn)的耳毒性藥物：氨基糖苷類(lèi)、萬(wàn)古霉素、紫霉素和磺胺類(lèi)等抗生素，順鉑、氯芥和長(zhǎng)春新堿等抗腫瘤藥，奎寧，大劑量水楊酸鹽，速尿和利尿酸等利尿劑，部分中耳內(nèi)應(yīng)用的局部麻醉藥，如利多卡因等。二甲胺四環(huán)素僅損害前庭，慶大霉素和鏈霉素的前庭毒素遠(yuǎn)大于其耳蝸毒性。
忽略體格檢查的重要性
當(dāng)然，這點(diǎn)不能全怪醫(yī)生，誰(shuí)叫咱天朝人多啊，醫(yī)生出個(gè)門(mén)診一天看的病人相當(dāng)于人國(guó)外醫(yī)生一周的量（數(shù)量上），問(wèn)診的時(shí)間都沒(méi)有，更別說(shuō)查體了。但是幾個(gè)基本的查體還請(qǐng)大家做到心里有數(shù)。
1.Dix－Hallpike 變位性眼震試驗(yàn)：
患者坐于檢查臺(tái)上，檢查者將患者頭部向右轉(zhuǎn) 45°，保持上述頭位不變，同時(shí)將體位迅速改變?yōu)檠雠P位，頭向后垂懸于床外，與水平面呈 30°；BPPV 者，頭轉(zhuǎn)向患側(cè)時(shí)經(jīng)數(shù)秒潛伏期后出現(xiàn)短暫眩暈和垂直旋轉(zhuǎn)性眼震。
2.Roll maneuver 滾轉(zhuǎn)試驗(yàn)：
患者坐于檢查臺(tái)上，迅速取平臥位，頭部及身體向左側(cè)做 90°桶裝滾動(dòng)，回復(fù)平臥位，再向右側(cè)做 90°桶裝滾動(dòng)；BPPV 者立刻出現(xiàn)劇烈旋轉(zhuǎn)性眩暈和水平向性眼震。
上述測(cè)試對(duì)有嚴(yán)重心臟病、頸椎病、頸動(dòng)脈狹窄的患者慎用或禁用。
3.Head Thrust Test 甩頭試驗(yàn)：
用雙手扶住患者的頭部，咐患者注視著檢查者的鼻子。然后將患者的頭部朝一側(cè)快速轉(zhuǎn)動(dòng) 20 度左右，同時(shí)注意受檢者的眼球運(yùn)動(dòng)情況。倘若前庭功能正常，患者的眼球會(huì)一直停留在檢查著的鼻子上。
過(guò)度依賴藥物治療
其實(shí)最終我們會(huì)發(fā)現(xiàn)，真正病因明確、可采取病因治療的眩暈患者不多，不外乎急性椎 - 基底動(dòng)脈缺血性腦卒中立即溶栓、耳石癥給予手法復(fù)位等，大多數(shù)患者還是采用對(duì)癥治療，即止暈、止吐、抗焦慮抑郁等。
當(dāng)然在眩暈發(fā)作時(shí)或急性期需要應(yīng)用一些抗眩暈的藥物對(duì)癥治療，但是一來(lái)就給靜脈點(diǎn)滴、一滴 14 天真的有必要嗎？這其實(shí)也是一種醫(yī)療資源的浪費(fèi)。而且抗眩暈藥物也不能長(zhǎng)期應(yīng)用，其會(huì)抑制中樞代償機(jī)制的建立，患者應(yīng)該早期進(jìn)行前庭康復(fù)訓(xùn)練；另外，針對(duì) BPPV 的 Epley 耳石復(fù)位法、Semont maneuver 管石復(fù)位法在臨床應(yīng)該真正應(yīng)用起來(lái)。
最后，附上眩暈的診斷流程圖，希望對(duì)大家有一定幫助。
圖片來(lái)源：中華神經(jīng)科雜志，2010 年 5 月第 43 卷第 5 期
編輯： namei314
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