星期二
2019年9月3日
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癌癥相關(guān)VTE 指南
目錄
癌癥患者的VTE風(fēng)險(xiǎn)因素（VTE-A）
VTE-A,1/3
癌癥患者的VTE風(fēng)險(xiǎn)因素
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一般的病人風(fēng)險(xiǎn)因素
●活動(dòng)性的癌癥
●晚期癌癥
●存在高風(fēng)險(xiǎn)的癌癥類型：
?腦
?胰腺
?胃
?膀胱
?婦科
?肺
?淋巴瘤
?骨髓增殖性腫瘤
?腎
?轉(zhuǎn)移性癌
●伴血管外壓的局部大體積淋巴結(jié)病變
●家族性和/或獲得性高凝狀態(tài)（包括懷孕）
●內(nèi)科合并癥：感染，腎病，肺部疾病，充血性心力衰竭，動(dòng)脈血栓栓塞
●體能狀態(tài)差（PS評分低）
●年齡大
正在化療的高危門診病人（基于合并下列危險(xiǎn)因素）1
●與VTE高發(fā)率相關(guān)的活動(dòng)性癌癥：胃，胰腺，肺，淋巴瘤，婦科，膀胱和睪丸
●化療前血小板計(jì)數(shù)>350,000/mcL
●化療前白細(xì)胞 >11,000/mcL
●血紅蛋白 <10>
●使用促紅細(xì)胞生成藥物
●身體質(zhì)量指數(shù) (BMI) 35 kg/m2或以上
●先前有VTE的病史
治療相關(guān)危險(xiǎn)因素
●大手術(shù)
●中心靜脈導(dǎo)管/ IV導(dǎo)管
●化療如：
?沙利度胺/來那度胺/ 泊馬度胺加高劑量地塞米松
●外源性激素治療如：
?激素替代療法（HRT）
?避孕藥2
?他莫昔芬/雷洛昔芬
?己烯雌酚
可改變的危險(xiǎn)因素
●吸煙，煙草
●肥胖
●活動(dòng)水平/運(yùn)動(dòng)
腳注：
1.需要額外的前瞻性隨機(jī)數(shù)據(jù)來評估對具有良好風(fēng)險(xiǎn)-獲益比的門診癌癥患者進(jìn)行常規(guī)VTE預(yù)防的獲益和安全性。列出的危險(xiǎn)因素僅限于包含在近期前瞻性觀察性研究中接受化療的實(shí)體瘤或淋巴瘤門診患者中的癌癥人群。（Khorana AA, et al. Development and validation of a predictive model for chemotherapy-associated thrombosis. Blood 2008;111(10):4902-4907；和Mandalà M, et al. Acquired and inherited risk factors for developing venous thromboembolism in patients with cancer receiving adjuvant chemotherapy: a prospective trial. Ann Oncol 2010;21:871-876.）
2.以下激素類避孕藥與發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)：單純孕激素注射劑和口服聯(lián)合的激素類避孕藥（含雌激素+孕激素），通過透皮貼劑或陰道環(huán)給藥?？诜渭冊屑に仡惐茉兴幓蛲ㄟ^植入物或?qū)m內(nèi)節(jié)育器避孕，尚未明確顯示會(huì)增加普通人群的VTE風(fēng)險(xiǎn)，但可能會(huì)對存在多種危險(xiǎn)因素的患者造成VTE風(fēng)險(xiǎn)。（Tepper NK, et al. Nonoral combined hormonal contraceptives and thromboembolism: a systematic review. Contraception 2016;94:678-700）。
VTE-A,2/3
預(yù)防VTE的風(fēng)險(xiǎn)評估模型
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接受沙利度胺，來那度胺或泊馬度胺治療的多發(fā)性骨髓瘤患者預(yù)防靜脈血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)評估模型1
腳注：
1.經(jīng)許可改編自自然出版集團(tuán)（Nature Publishing Group）. Palumbo A, Rajkumar SV, Dimopolous MA, et al. Prevention of thalidomide-and lenalidomide-associated thrombosis in myeloma. Leukemia 2008;22:414-423. Copyright 2008.
http://www.nature.com/leu/journal/v22/n2/full/2405062a.html
2.免疫調(diào)節(jié)藥（IMiDs），包括沙利度胺，來那度胺和泊馬度胺。
VTE-A,3/3
化療相關(guān)VTE的Khorana預(yù)測模型
英文版
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門診癌癥患者的VTE危險(xiǎn)因素
腳注：
5.經(jīng)許可轉(zhuǎn)載和改編自“ Khorana AA, Kuderer NM, Culakova E, et al. Development and validation of a predictive model for chemotherapy-associated thrombosis. Blood 2008;111:4902-4907.”
6.Khorana AA, et al. Cancer and Coagulation. Am J Hematol 2012;87 Supp 1:S82-87.
抗凝預(yù)防或抗凝治療的禁忌癥及機(jī)械預(yù)防的禁忌癥（VTE-B）
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腳注：
1.一般來說，腦轉(zhuǎn)移瘤是抗凝治療的相對禁忌癥（除非由于轉(zhuǎn)移瘤的位置、腫瘤的類型或其他合并癥的存在而需要更謹(jǐn)慎的情況）。
2.見合并化療誘導(dǎo)相關(guān)血小板減少癥的VTE患者的抗凝管理（VTE-C）。
3.請參閱醫(yī)療機(jī)構(gòu)專用的麻醉實(shí)踐指南（如有）。每日2次預(yù)防劑量的UFH（每12小時(shí)5000單位）和每日1次LMWH（例如：依諾肝素40 mg，每日1次）可用于硬脊膜外麻醉。每日2次預(yù)防劑量的LMWH（例如：依諾肝素每12小時(shí)30 mg）、預(yù)防劑量的磺達(dá)磺達(dá)肝癸鈉（2.5 mg每日1次）、和治療劑量的抗凝應(yīng)非常慎重地用于硬脊膜外麻醉。每日3次預(yù)防劑量的UFH與硬脊膜外麻醉聯(lián)用的安全性尚不明確。(Horlocker TT, et al. Regional anesthesia in the patient receiving antithrombotic or thrombolytic therapy: American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine Evidence-Based Guidelines [Third Edition]. Reg Anesth Pain Med 2010;35:64-101.)
4.LMWH給藥的時(shí)機(jī)：對于LMWH，在給予預(yù)防劑量（例如：用于預(yù)防DVT的劑量）后，應(yīng)延遲放置或拔出硬膜外導(dǎo)管至少12小時(shí)。對于正在接受治療劑量的LMWH的患者，適合考慮延遲更長的時(shí)間（24小時(shí)）。治療后的LMWH給藥不應(yīng)早于導(dǎo)管移除后的4小時(shí)。(FDA Drug Safety Communication. Updated recommendations to decrease risk of spinal column bleeding and paralysis in patients on low molecular weight heparins. November 6, 2013: http://www.fda.gov/downloads/Drugs/DrugSafety/UCM373735.pdf.) 在所有情況下，獲益-風(fēng)險(xiǎn)評估應(yīng)考慮手術(shù)操作和患者危險(xiǎn)因素的血栓形成和出血雙方面風(fēng)險(xiǎn)。
5.Narouze S, et al. Interventional spine and pain procedures in patients on antiplatelet and anticoagulant medications: guidelines from the American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine, the European Society of Regional Anaesthesia and Pain Therapy, the American Academy of Pain Medicine, the International Neuromodulation Society, the North American Neuromodulation Society, and the World Institute of Pain. Reg Anesth Pain Med 2015;40:182-212.
6.對于長期抗血小板治療的患者，重新評估抗血小板治療的需要和如果可能停用/減少抗血小板治療的劑量。
7.使用GCS時(shí)，皮膚潰瘍和創(chuàng)傷更為常見。
END
