ＸＸ科醫(yī)療質(zhì)量與安全持續(xù)改進(jìn)管理
目 錄
一、 醫(yī)療質(zhì)量與安全管理
（一）醫(yī)療質(zhì)量管理制度
（二）科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組組織架構(gòu)
（三）科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組職責(zé)
（四）ＸＸ科室醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)（醫(yī)務(wù)處下發(fā)）
（五）XX科醫(yī)療質(zhì)量與安全目標(biāo)（科室自行制定）
（六）XX科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組工計(jì)劃（科室自行制定）
（七）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理考核標(biāo)準(zhǔn)（醫(yī)務(wù)處300分標(biāo)準(zhǔn)）
（八）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組工作記錄本（見xxx）
（九）XX科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理分析總結(jié)
二、 疑難危重、死亡病人管理
（一）疑難病例討論制度
（二）死亡病例討論制度
（三）疑難危重病例討論記錄（見《疑難危重病例討論記錄本》）
（四）死亡病例討論記錄（見《死亡病例討論記錄本》）
（五）疑難危重、死亡病人管理培訓(xùn)
（六）XX科疑難危重病例統(tǒng)計(jì)總結(jié)分析（每季度一次）
（七）XX科死亡病例統(tǒng)計(jì)總結(jié)分析（每季度一次）
三、住院時(shí)間超過30天病人管理
（一）住院時(shí)間超過30天病人管理規(guī)定
（二）住院時(shí)間超過30天的患者上報(bào)表
（三）住院時(shí)間超過30天病人管理規(guī)定培訓(xùn)
（四）XX科住院時(shí)間超過30天病人統(tǒng)計(jì)分析（每季度一次）
四 、危急值管理
（一）“危急值”報(bào)告制度及報(bào)告流程
（二）“危急值”報(bào)告制度及報(bào)告流程培訓(xùn)
（三）危急值登記見《危急值報(bào)告登記本》
五、醫(yī)療不良安全事件管理
（一）醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告制度
（二）醫(yī)療不良安全事件上報(bào)表（從電子病歷中打出模板）
（三）醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告培訓(xùn)
（四）XX科醫(yī)療不良安全事件統(tǒng)計(jì)分析（每季度一次）
六、圍術(shù)期管理
（一）術(shù)前討論管理
1.術(shù)前討論制度
2.術(shù)前討論記錄見《術(shù)前討論記錄本》
（二）非計(jì)劃再手術(shù)管理
1.非計(jì)劃再次手術(shù)上報(bào)及監(jiān)管制度
2.非計(jì)劃再手術(shù)上報(bào)表（從電子病歷中打印出空白模板）
3.非計(jì)劃再手術(shù)評(píng)價(jià)分析表（從電子病歷中打印出空白模板）
4.XX科非計(jì)劃再手術(shù)原因分析、總結(jié)（每季度一次匯總）
（三）手術(shù)并發(fā)癥管理
1.XX科常見術(shù)后并發(fā)癥及表現(xiàn)（自己科室制定）
2. XX科手術(shù)并發(fā)癥分析總結(jié)（每季度一次）
（四）重大手術(shù)管理
1. 重大手術(shù)報(bào)告審批制度
2.《重大疑難、特殊手術(shù)審批表》
（五）圍術(shù)期管理相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)
七、科室會(huì)診管理
（一）會(huì)診制度
（二）會(huì)診記錄（見《科室會(huì)診登記本》）
（三）會(huì)診制度培訓(xùn)
八、輸血管理
（一）臨床輸血管理制度
（二）臨床輸血管理培訓(xùn)
（三）XX科室合理用血評(píng)價(jià)分析（每月一次）
1.以上注明醫(yī)務(wù)處下發(fā)文件或制度的一定要與醫(yī)務(wù)處聯(lián)系落實(shí)是否要下發(fā)，如不下發(fā)就自己制定）
2. 以下模板僅供參考，請(qǐng)結(jié)合各科室實(shí)際情況參照編制。
XXX
科
醫(yī)
療
質(zhì)
量
與
安
全
管
理
第一部分 XXX科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理
醫(yī)療質(zhì)量管理制度
1.醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容和永恒的主題，醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，把質(zhì)量管理作為不斷完善、持續(xù)改進(jìn)的過程納入醫(yī)院的各項(xiàng)工作。
2.醫(yī)院建立健全醫(yī)療質(zhì)量保證體系，即建立院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織，職責(zé)明確，配備專（兼）職人員，負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工作。
（1）醫(yī)院設(shè)置的質(zhì)量管理與改進(jìn)組織（如醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)、藥事管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)等）要與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)，人員組成合理，職責(zé)與權(quán)限范圍清晰，能定期召開工作會(huì)議，為醫(yī)院質(zhì)量管理提供決策依據(jù)。
（2）院長作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，應(yīng)認(rèn)真履行質(zhì)量管理與改進(jìn)的領(lǐng)導(dǎo)與決策職能；其它院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)切實(shí)參與制定、監(jiān)控質(zhì)量管理與改進(jìn)過程；
（3）醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技職能管理部門行使指導(dǎo)、檢查、考核、評(píng)價(jià)和監(jiān)督職能。
（4）臨床、醫(yī)技等科室部門成立質(zhì)量與安全管理小組，科主任任組長并全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。
（5）各級(jí)責(zé)任人職權(quán)和崗位職責(zé)明確，具備相應(yīng)的質(zhì)量管理與分析技能。
3.院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織根據(jù)上級(jí)有關(guān)要求和自身醫(yī)療工作的實(shí)際，建立切實(shí)可行的質(zhì)量管理方案。
（1）醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案是監(jiān)督醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技科室日常質(zhì)量管理與質(zhì)量的全面、系統(tǒng)的危機(jī)管理的書面計(jì)劃。
（2）質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容包括：建立質(zhì)量管理目標(biāo)、指標(biāo)、計(jì)劃、措施、效果評(píng)價(jià)及信息反饋等，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門和重要崗位的管理。
4.健全醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責(zé)任制度，嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度。
（1）核心制度包括首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、分級(jí)護(hù)理制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對(duì)制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、值班交接班制度、醫(yī)療技術(shù)管理制度及新技術(shù)新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度、手術(shù)分級(jí)管理辦法、臨床輸血管理制度及臨床用血分級(jí)審批制度等。
（2）對(duì)病歷質(zhì)量管理要重點(diǎn)加強(qiáng)運(yùn)行病歷的實(shí)時(shí)監(jiān)控與管理
5.加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)；醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。
6.質(zhì)量管理工作應(yīng)有文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成《醫(yī)療質(zhì)量簡報(bào)》等報(bào)告，定期、逐級(jí)上報(bào)。通過檢查、分析、評(píng)價(jià)、反饋等措施，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，將質(zhì)量與安全的評(píng)價(jià)結(jié)果納入對(duì)醫(yī)院、科室、員工的績效評(píng)價(jià)評(píng)估。
7.建立、完善醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任追究的制度與質(zhì)量危機(jī)預(yù)警管理運(yùn)行機(jī)制。
8.加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，要用《診療常規(guī)》和《標(biāo)準(zhǔn)住院流程》指導(dǎo)對(duì)患者診療工作，逐步用《臨床路徑》規(guī)范對(duì)患者診療行為。
9.建立完整的不良事件上報(bào)及處理程序，及時(shí)發(fā)現(xiàn)缺陷，糾正錯(cuò)誤，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。
10.建立與完善目前質(zhì)量管理常用的結(jié)果性指標(biāo)體系，逐步形成結(jié)果性指標(biāo)、結(jié)構(gòu)性指標(biāo)、過程性指標(biāo)的監(jiān)控與評(píng)價(jià)體系。
XX科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組組織架構(gòu)
醫(yī)療不良事件管理
小組
科室質(zhì)量安全管理組
組長：
培訓(xùn)考核小組
組長：
組員：
病案質(zhì)量管理小組
合理用藥管理小組
臨床路徑單病種管理小組
醫(yī)院感染管理小組
組長：
組員：
組長：
組員：
組長：
組員：
組長：
組員：
組長：
組員：
XX科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組職責(zé)
1.在醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)和相關(guān)職能部門的指導(dǎo)下，全面負(fù)責(zé)本科室的醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量與安全管理工作，對(duì)本科室醫(yī)療和護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控。
2.根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理要求，結(jié)合本科室的質(zhì)量管理特點(diǎn)，制定本科室質(zhì)量與安全管理小組年度活動(dòng)計(jì)劃和年終總結(jié)，制定并完善科室質(zhì)量與安全管理相關(guān)制度并督促落實(shí)。
3.每月至少組織二次科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)，全面排查和梳理科室質(zhì)量與安全隱患，查找質(zhì)量與安全管理漏洞、薄弱環(huán)節(jié)；檢查本科室診療常規(guī)、操作規(guī)范、醫(yī)院規(guī)章制度、各級(jí)人員崗位職責(zé)的落實(shí)情況，對(duì)存在的問題提出整改意見，根據(jù)檢查情況確定科室工作人員的獎(jiǎng)懲，實(shí)現(xiàn)科室質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。
4.根據(jù)醫(yī)院《工作質(zhì)量督查考核方案（修訂稿）》下達(dá)的質(zhì)量管理目標(biāo)，收集、整理和分析科室質(zhì)量與安全管理相關(guān)指標(biāo)與數(shù)據(jù)，并能夠熟練掌握和靈活運(yùn)用相關(guān)質(zhì)量管理方法與工具進(jìn)行科室的質(zhì)量管理。
5.認(rèn)真貫徹落實(shí)醫(yī)院有關(guān)質(zhì)量與安全的相關(guān)要求，及時(shí)通報(bào)醫(yī)院質(zhì)量管理信息，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)核心醫(yī)療、護(hù)理制度，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。
6.貫徹落實(shí)國家的法律、法規(guī)及醫(yī)院的各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)章制度，對(duì)科室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量與安全教育，提高醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、安全責(zé)任意識(shí)以及質(zhì)量管理理論和實(shí)際操作能力。
7.每月由科室主任（護(hù)士長）主持召開科室質(zhì)量與安全管理活動(dòng)反饋會(huì)，分析探討科室醫(yī)療質(zhì)量狀況、存在問題以及改進(jìn)措施，并做好分析記錄。
XXX科室醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)（醫(yī)務(wù)處制定）
科室醫(yī)療質(zhì)量安全數(shù)據(jù)指標(biāo)（第一批）
項(xiàng)目
目標(biāo)值
統(tǒng)計(jì)
備注
床位使用率
85%-93%
平均住院日
依照科室化目標(biāo)
床位周轉(zhuǎn)次數(shù)
住院患者滿意度
≥95%
甲級(jí)病案率
≥90%
入出院診斷符合率
≥95%
手術(shù)前后診斷符合率
≥95%
臨床主要診斷病理診斷符合率
≥80%
尸檢率
≥1.5%
處方合格率
≥95%
輸血適應(yīng)癥合格率
≥90%
開展成分輸血比例
≥90%
CT檢查陽性率
≥70%
MRI檢查陽性率
≥70%
大型X光檢查陽性率
≥70%
完成政府指令性任務(wù)比例(包括義診、醫(yī)療保障、突發(fā)事件應(yīng)急)
100%
法定傳染病報(bào)告率
100%
重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報(bào)告率
100%
醫(yī)療不良事件報(bào)告例數(shù)
檢查治療履行告知率
100%
臨床路徑管理病種入組率（進(jìn)入臨床路徑比例）
≥50%
臨床路徑管理病種完成率
≥70%
科室單病種質(zhì)控病種數(shù)及科室患者人數(shù)
單病種質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)上報(bào)例數(shù)及完成率
完成率100%
院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間
≤10分鐘
急救物品完好率
100%
危重癥患者例數(shù)
危重癥患者比例
搶救例數(shù)
搶救成功率
≥80%
科室重點(diǎn)疾病平均住院日（最常見兩種疾病）
科室重點(diǎn)疾病治愈好轉(zhuǎn)率
≥90%
科室重點(diǎn)疾病平均住院費(fèi)用
住院時(shí)間超30天人數(shù)
15天內(nèi)在住院人數(shù)
31天內(nèi)再住院人數(shù)
外科科室手術(shù)比例（產(chǎn)科剖宮產(chǎn)率）
清潔手術(shù)切口甲級(jí)愈合率
≥98%
擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日
≤3天
手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)
手術(shù)后感染例數(shù)
離體組織病理送檢率
100%
住院重點(diǎn)手術(shù)例數(shù)
非計(jì)劃再手術(shù)例數(shù)
住院重點(diǎn)手術(shù)平均住院日
住院重點(diǎn)手術(shù)患者平均住院費(fèi)用
住院重點(diǎn)手術(shù)患者手術(shù)死亡例數(shù)
重大手術(shù)申報(bào)例數(shù)
門診患者抗菌藥物使用率
<20%
住院患者抗菌藥物使用率
依照科室化目標(biāo)
住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度
依照科室化目標(biāo)
使用抗菌藥物住院患者微生物送檢率
>30%
使用特殊使用級(jí)抗菌藥物患者人數(shù)及微生物送檢率
送檢率>80%
外科圍手術(shù)預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物比例
Ⅰ類切口預(yù)防使用抗菌藥物比例
<30%
甲狀腺、乳腺、疝等第一組Ⅰ類切口預(yù)防使用抗菌藥物比例
≤5%
醫(yī)療糾紛發(fā)生例數(shù)
XX科醫(yī)療質(zhì)量與安全目標(biāo)（科室自行制定）
XX科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組工計(jì)劃（科室自行制定）
醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組工作記錄本（見1號(hào)藍(lán)皮本）
醫(yī)療質(zhì)量與安全管理考核標(biāo)準(zhǔn)（科室自查可用醫(yī)務(wù)處300分標(biāo)準(zhǔn)）
工作質(zhì)量考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)
項(xiàng)目
考核內(nèi)容
考核標(biāo)準(zhǔn)與扣分標(biāo)準(zhǔn)
考核
部門
科室管理
（75分）
1、科主任按要求參加科主任會(huì)（10分）
科主任不請(qǐng)假缺席1次扣10分，副主任不請(qǐng)假缺席1次扣5分
醫(yī)
務(wù)
處
2、科主任按要求開本科室科務(wù)會(huì)（5分）科主任每月至少開1次科務(wù)會(huì)，記錄在科務(wù)會(huì)記錄本中科務(wù)會(huì)記錄內(nèi)容要落實(shí)，要在科室后續(xù)管理中有體現(xiàn)，落實(shí)效果要在下次科務(wù)會(huì)記錄中有記錄
有會(huì)議記錄，無參會(huì)人簽名，無落實(shí)證據(jù)不得分
3、a.科室醫(yī)師排班表內(nèi)各班次標(biāo)示清晰、聽班人員在排班表中明確標(biāo)出，附帶聯(lián)系方式（6分）
b.科室排班表每周在規(guī)定時(shí)間內(nèi)交醫(yī)務(wù)處（4分）
每月檢查一次科室全月排班
原則科室每周排班1次交1次排班表，個(gè)別科室可每月排班1次
4、a.有科室人員品字架構(gòu)圖（醫(yī)療、護(hù)理）（1分），職責(zé)分工（2）
科室人員緊急替代方案（3分）
b.科室評(píng)審工作小組組長、成員、聯(lián)絡(luò)員明確，職責(zé)清晰（4分）
c.按評(píng)審進(jìn)度要求建設(shè)科室人員檔案，完成醫(yī)院要求的月度或階段任務(wù)（5分）
5、科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和全員培訓(xùn)（25分）
a.科室“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)季度計(jì)劃（1分），科室全員服務(wù)質(zhì)量和安全教育培訓(xùn)所用材料（2分）
b.科室“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)季度考核檔案完備真實(shí)，有每人參加考試的試卷等（6分）
c.科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)本記錄全員服務(wù)質(zhì)量和安全教育培訓(xùn)、重點(diǎn)文件學(xué)習(xí)、核心制度學(xué)習(xí)等內(nèi)容，參加培訓(xùn)人員簽字，要求參加培訓(xùn)率達(dá)100%（2分）
d.科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本（4分）科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本要求每月至少記錄4次，每缺1次扣1分。每次記錄內(nèi)容空洞或抄書扣1分
e.轉(zhuǎn)科醫(yī)師有專門帶教上級(jí)醫(yī)師，有培訓(xùn)目標(biāo)?？剖以碌讓?duì)轉(zhuǎn)科醫(yī)師進(jìn)行理論、技能考核、民主測評(píng)。要求資料齊全，并按時(shí)交醫(yī)務(wù)處（8分）。醫(yī)務(wù)處定期向轉(zhuǎn)科醫(yī)師了解科室?guī)Ы藤|(zhì)量（2分）
考核檔案完備真實(shí)得分標(biāo)準(zhǔn)為：有2012年季度真實(shí)考核試卷（理論、技能），至少1季度考1次可得分，無試卷或試卷不真實(shí)不得分，每季度最后一月查該項(xiàng)。安全培訓(xùn)學(xué)習(xí)記錄至少1月1次，可得分，無記錄不得分
6、醫(yī)師定期考核制度（10分）
每年進(jìn)行一次考核，科室參加考試人員平均考核成績折算后計(jì)入
科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)
1、醫(yī)療制度落實(shí)、患者安全（100分）
醫(yī)療核心制度知曉情況
(5分）
14項(xiàng)核心制度知曉性考試
準(zhǔn)備14份核心制度試卷，每科1名住院醫(yī)師、1名主治醫(yī)師、住院醫(yī)師各1名各抽取1份題目，現(xiàn)場閉卷考試，并簽名
按卷面得分折算
醫(yī)
務(wù)
處
會(huì)診制度（8分）
a. 會(huì)診申請(qǐng)單內(nèi)容填寫詳實(shí)，請(qǐng)會(huì)診目的明確（0.5分），簽發(fā)無代簽名（0.5分）
b. 檢查會(huì)診申請(qǐng)單請(qǐng)會(huì)診時(shí)間和會(huì)診到位時(shí)間，會(huì)診到位時(shí)間符合要求（1分）
c. 檢查會(huì)診后醫(yī)囑落實(shí)情況（2分）
d. 檢查會(huì)診意見及醫(yī)囑是否在在病程中有體現(xiàn)（2分）
e. 會(huì)診申請(qǐng)單會(huì)診醫(yī)師意見填寫具體，有指導(dǎo)意義（1分）
f.會(huì)診醫(yī)師須是總住院醫(yī)師或主治及以上醫(yī)師（1分）。（如有扣分，扣受邀科室分?jǐn)?shù)）
檢查所有有會(huì)診的病歷，累計(jì)各病歷扣分扣至6分為止
三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制（4分）
檢查運(yùn)行病歷2份，內(nèi)科為住院10天左右病歷，外科為術(shù)后病歷a. 檢查科室醫(yī)療分組是否有三級(jí)醫(yī)師框架（1分）
b. 檢查運(yùn)行病歷中是否有三級(jí)醫(yī)師查房（1分）
c. 檢查運(yùn)行病歷中診療計(jì)劃（1分）、特殊檢查（1分）是否有上級(jí)醫(yī)師審核確認(rèn)
根據(jù)科室實(shí)際情況，1份病歷缺1級(jí)醫(yī)師查房扣0.5分；上級(jí)醫(yī)師查房記錄中未體現(xiàn)的1份病歷扣2分，累計(jì)扣至4分
查房制度（4分）
a. 檢查科（副）主任（主任醫(yī)師）查房是否做到1-2次/周。（1分）
b、檢查主治醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師查房是否有病人病情分析及診療措施的具體安排，并在病程記錄中體現(xiàn)。（1分）（1份不合格扣1分）
c、檢查主治醫(yī)師或以上職稱醫(yī)師在病人入院48小時(shí)內(nèi)是否查房記錄（1分）（1份不合格扣1分）
d、病程記錄上級(jí)醫(yī)師簽名（1分），發(fā)現(xiàn)1處無簽名扣1分，累至扣至4分
檢查運(yùn)行病歷2份，病歷同上
醫(yī)囑制度（8分）
a、醫(yī)囑下達(dá)后及時(shí)簽名（2分），（發(fā)現(xiàn)1處不簽名扣2分，累計(jì)扣至8分）
b、查病危、護(hù)理級(jí)別是否準(zhǔn)確。（1分）（1份不合格扣1分）
c、查用藥醫(yī)囑是否用規(guī)范的化學(xué)名稱（2分），發(fā)現(xiàn)用商品名1處扣1分，累計(jì)扣至2分
d、查醫(yī)囑改動(dòng)是否在病程記錄中有記錄說明（3分），1處無說明扣1分，累計(jì)扣至3分
另抽運(yùn)行病歷2份，與上述2份病歷一起接受該項(xiàng)檢查
危重病人搶救制度（4分）
a、檢查病危、病重運(yùn)行病歷病危、病重醫(yī)囑下達(dá)是否及時(shí)、級(jí)別合適（1分），1份不及時(shí)、或級(jí)別不合適扣1分
b、檢查有無搶救記錄（1分），記錄是否在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記完畢（1分），檢查搶救是否有上級(jí)醫(yī)師參加搶救（1分）
1項(xiàng)不符合扣1分
疑難危重病例討論制度（10分）
1、 檢查病房疑難、危重運(yùn)行病歷的病歷討論制度執(zhí)行情況（5分）
a、要求疑難、危重（1周以上診斷不明、病重、病危病人）病例進(jìn)行病例討論（2分），漏討論1例扣1分，累計(jì)扣至2分。b、病例討論要求有各級(jí)醫(yī)師參加討論、必要時(shí)請(qǐng)護(hù)士長及責(zé)任護(hù)士參加，最后主持人審核簽字確認(rèn)（2分）
根據(jù)科室實(shí)際情況，1次討論缺1級(jí)醫(yī)師扣0.5分，缺主持人審核簽字扣1分，累計(jì)扣至2分。c、病例討論應(yīng)有主持人結(jié)論性意見（1分）。1次討論缺主持人結(jié)論性意見扣1分
2、 檢查疑難、危重病例討論記錄本（5分）
a 要求1月至少記錄2次，缺一次扣2.5分。b、討論要求有各級(jí)醫(yī)師參加討論、必要時(shí)請(qǐng)護(hù)士長及責(zé)任護(hù)士參加，最后主持人審核簽字確認(rèn)。（2分）根據(jù)科室實(shí)際情況，1次討論缺1級(jí)醫(yī)師扣0.5分，缺主持人審核簽字扣1分，累計(jì)扣至2分。c、討論應(yīng)有主持人結(jié)論性意見（1分）。1次討論缺主持人結(jié)論性意見扣1分
檢查全科所有疑難、危重運(yùn)行病歷
值班、交接班制度（10分）
a、對(duì)照科室排班表，檢查在崗情況（1分）， 檢查值班人員是否符合資質(zhì)（1分）。1人不在崗即扣1分，發(fā)現(xiàn)1人不符合資質(zhì)值班扣1分。b、檢查排班表，看二、三線人員是否有明確注明（1分）。無明確注明扣1分
c、詢問值班人員是否知曉二線、三線聽班人員姓名及電話號(hào)碼（1分）。不知曉姓名扣0.5分，不知曉電話扣0.5分
d、要求病重、病危等重點(diǎn)病人、當(dāng)日入院、出院、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出病人進(jìn)行交接（2分）
e 交接班記錄本（4分）
檢查方法：對(duì)照運(yùn)行病歷檢查交接班記錄本，按上述要求，漏交一名病人扣0.5分，累計(jì)扣至2分。檢查方法：交接班記錄缺1次（1個(gè)白班或1個(gè)夜班）扣0.5分，累計(jì)扣至4分。交接班記錄多數(shù)內(nèi)容簡單，未能交代病例要點(diǎn)和注意事項(xiàng)、未記錄病情變化和處理經(jīng)過的，扣2分
患者病情評(píng)估（6分）
a、查危重患者評(píng)估是否進(jìn)行，無進(jìn)行則直接扣至6分
b、新入院患者是否在入院24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行了評(píng)估，無則直接扣至6分
危重患者收治、轉(zhuǎn)科制度（4分）
a、查科室中轉(zhuǎn)入患者有無轉(zhuǎn)入記錄（1分）
b、查有無告知患者、家屬及簽署意見（2分）
c、查轉(zhuǎn)出前是否有相關(guān)科室會(huì)診意見（1分）
醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理制度（4分）
a、檢查二類、三類技術(shù)是否按要求進(jìn)行申報(bào)和審批（發(fā)現(xiàn)1項(xiàng)，直接扣4分）
b、查工作人員是否在授權(quán)范圍內(nèi)進(jìn)行高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作（發(fā)現(xiàn)1項(xiàng)，可直接扣至4分）
c、要求有創(chuàng)操作前進(jìn)行病情告知，并簽署知情同意書，要求高風(fēng)險(xiǎn)有創(chuàng)操作前進(jìn)行術(shù)前討論（2分）
查閱全部運(yùn)行病歷，發(fā)現(xiàn)1例有創(chuàng)操作前未簽署知情同意書扣1分，發(fā)現(xiàn)1例高風(fēng)險(xiǎn)有創(chuàng)操作前未討論扣1分。（高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作名稱隨后發(fā)布）
新技術(shù)準(zhǔn)入及臨床應(yīng)用管理制度（4分）
a、查新技術(shù)開展有無申報(bào)和審批（1分，無則可扣至4分）
b、查新技術(shù)開展有無效果評(píng)價(jià)及和原有老技術(shù)比較（2分）
c、查新技術(shù)開展有無授權(quán)開展（1分，無則可扣至4分）
患者知情同意（8分）
a.要求入院記錄規(guī)范應(yīng)用病史屬實(shí)章，病人或親屬簽名及簽署日期無漏項(xiàng)（2分）
b. 要求病歷中病情告知書、授權(quán)委托書、手術(shù)同意書、輸血協(xié)議書和特殊檢查、貴重藥品、使用高值耗材知情同意書等病情及治療所需的知情同意書、告知書齊全（6分）
a.抽查運(yùn)行病歷2份，發(fā)現(xiàn)1例患者或授權(quán)親屬漏簽扣1分，無簽署日期扣0.5分，未蓋病史屬實(shí)章扣1分，累計(jì)扣至2分。b.抽查運(yùn)行病歷2份，應(yīng)具備的同意書、告知書缺1項(xiàng)（或告知書簽字不齊全）扣1分。累計(jì)扣至6分
危急值報(bào)告及處理措施（10分）
a.要求本科室醫(yī)師熟記危急值定義、常用項(xiàng)目數(shù)值、報(bào)告程序。要求《危急值報(bào)告及處理措施登記本》填寫完整
檢查《登記本》最近30天登記資料，1次接聽記錄不完整扣1分，累計(jì)扣至6分
b.提問當(dāng)班醫(yī)師危急值定義、常用項(xiàng)目數(shù)值、報(bào)告程序，提問2人，1人次回答不完整扣1分，回答不出扣2分
醫(yī)患溝通制度（4分）
a、隨機(jī)詢問1名患者或家屬是否知曉主管醫(yī)師（1分）
b、隨機(jī)詢問1名患者或家屬是否知曉貴重耗材價(jià)格、曾應(yīng)用醫(yī)保、新農(nóng)合報(bào)銷目錄外的項(xiàng)目知曉情況（1分）
c、除去有保護(hù)性醫(yī)療要求的患者，隨機(jī)詢問1名患者或家屬是否了解疾病狀況、治療情況（2分，每項(xiàng)1分）
臨床輸血管理（7分）
a、嚴(yán)格掌握臨床輸血指征。（2分）
b、病人有輸血指征，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)根據(jù)規(guī)定填寫申請(qǐng)單，由主治醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師審核簽字后報(bào)送輸血科（1分）。1次未執(zhí)行扣1分c、經(jīng)治醫(yī)師給病人實(shí)行輸血治療前，應(yīng)當(dāng)向病人或其家屬告知輸血目的，可能發(fā)生的不良反應(yīng)和經(jīng)血液途徑傳播感染疾病的可能性，有醫(yī)患雙方共同簽署《輸血治療同意書》。（2分）1次未簽扣7分，1份同意書簽署漏項(xiàng)扣2分。無意識(shí)且無家屬簽字病人的緊急輸血，應(yīng)報(bào)醫(yī)院職能部門同意，并記入病程。有該種病人未按此要求執(zhí)行扣1分。
d、輸血前應(yīng)檢查受血者的：轉(zhuǎn)氨酶、乙肝病毒標(biāo)志物、丙肝病毒標(biāo)志物、梅毒、艾滋病。（2分）未查扣2分
檢查所有有輸血情況的運(yùn)行病歷，下同。病程記錄無指征記錄1例扣2分
2、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理（30分）
（1）每月檢查出院病歷，統(tǒng)計(jì)科室月度住院患者抗菌藥物使用率；（要求全院平均為60%以內(nèi)）（2）每月統(tǒng)計(jì)科室出院病人中用抗菌藥物者微生物培養(yǎng)和其它病原學(xué)檢查送檢情況。（要求住院用抗菌藥物患者微生物培養(yǎng)送檢率高于30%）
（3）檢查科室現(xiàn)住院用抗菌藥物全部患者的病程記錄中抗菌藥物的相關(guān)記錄
（4）每月統(tǒng)計(jì)外科科室出院Ⅰ類手術(shù)切口病人預(yù)防使用抗菌藥物比例（要求不高于30%）、預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物品種、預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間是否符合在術(shù)前30分鐘至2小時(shí)開始使用的要求、療程
（5）檢查有無氟喹諾酮類抗菌藥物用于手術(shù)預(yù)防感染執(zhí)行情況
扣分標(biāo)準(zhǔn)：
（1）按《泰山醫(yī)學(xué)院附屬抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)實(shí)施方案》泰醫(yī)附院發(fā)（2011）22號(hào)文件要求，一般科室現(xiàn)住院患者抗菌藥物使用率超60%扣5分；經(jīng)醫(yī)務(wù)處論證批準(zhǔn)有使用率專有指標(biāo)的科室，使用率超專有指標(biāo)扣5分
（2）科室現(xiàn)住院用抗菌藥物患者微生物培養(yǎng)和其它病原學(xué)檢查送檢率：低于30%高于15%扣5分，低于15%扣7分。（3）外科科室Ⅰ類手術(shù)切口病人預(yù)防使用抗菌藥物比例高于30%，低于60%扣5分，高于60%扣7分
（4）科室現(xiàn)住院用抗菌藥物患者的病程記錄中抗菌藥物的相關(guān)記錄，1例病人無抗菌藥物記錄扣1分，有記錄但內(nèi)容不全（要求記錄應(yīng)用抗菌藥物適應(yīng)癥、品種、劑量、療程、更改、停用）1例病人扣0.5分，該項(xiàng)累計(jì)扣至3分
注：一般科室現(xiàn)住院患者抗菌藥物使用率超60%扣5分；經(jīng)醫(yī)院論證批準(zhǔn)有使用率專有指標(biāo)的科室，使用率超專有指標(biāo)扣5分。在醫(yī)院批準(zhǔn)之前，按不超60%要求
醫(yī)務(wù)處、
藥劑科、院感科、檢驗(yàn)科
《抗菌藥物應(yīng)用管理工作記錄本》(5分)
目前科室用自建本，以后換發(fā)統(tǒng)一用本，記錄內(nèi)容包含科室管理措施、用抗菌藥物病人住院號(hào)、主要抗菌藥物品種（用特殊使用級(jí)藥物必須登記），登記標(biāo)本送檢病人住院號(hào)，Ⅰ類手術(shù)切口病人住院號(hào)及預(yù)防使用抗菌藥品種和療程，每月自查及整改，醫(yī)院發(fā)布通知等，要體現(xiàn)出工作持續(xù)改進(jìn)
有記錄本且自2012年1月起每月按上述要求記錄得5分。缺1個(gè)月記錄扣2分，1個(gè)月有記錄但內(nèi)容不全扣1分，累計(jì)扣4分。無記錄本扣5分。
醫(yī)
務(wù)
處
藥劑科、醫(yī)務(wù)處檢查監(jiān)控臨床科室指標(biāo)（10分）
a、科室處方合格率（2分）
b、科室抗菌藥物使用強(qiáng)度（3分）
c、處方、醫(yī)囑合理性點(diǎn)評(píng)（3分）
d、Ⅰ類手術(shù)切口病人預(yù)防使用抗菌藥物合理性點(diǎn)評(píng)（2分）
藥劑科、醫(yī)務(wù)處
3、病歷管理（25分）
1、出院病歷按時(shí)歸檔
評(píng)審A級(jí)指標(biāo)：出院病歷在2個(gè)工作日之內(nèi)回歸病案科≥95%，在7個(gè)工作日之內(nèi)回歸病案科100%。每月初第一周檢查上月出院病歷歸檔情況，超出7個(gè)工作日未歸檔1份病歷1天扣0.5分
2、評(píng)審A級(jí)指標(biāo)：病案甲級(jí)率≥90%，無丙級(jí)病歷
每月匯總各科出院病歷質(zhì)量監(jiān)控情況，乙級(jí)病歷每份扣5分，丙級(jí)病歷，每份扣10分
3、因個(gè)人原因，申請(qǐng)電子病歷解鎖修改病歷，每次2分
4、病案首頁主要診斷選擇合理性（10分）科室病案首頁主要診斷選擇合理率≥90%，得10分，每降低5個(gè)百分點(diǎn)扣1分，10分扣完為止
1、出院病歷超出7個(gè)工作日未歸檔累計(jì)扣分不設(shè)上限
2、乙、丙級(jí)病歷累計(jì)扣分不設(shè)上限
3、個(gè)人原因，申請(qǐng)電子病歷解鎖累計(jì)扣分不設(shè)上限
醫(yī)務(wù)處、病案室
4、單病種、臨床路徑
（10分）
單病種質(zhì)量管理（5分）
（1）診斷質(zhì)量指標(biāo)：出入院診斷符合率、手術(shù)前后診斷符合率、臨床與病理診斷符合率；大型設(shè)備檢查陽性率（CT、MRI、X線）（1.5分），一項(xiàng)達(dá)不到衛(wèi)生部標(biāo)準(zhǔn)，可扣至1.5分
（2）治療質(zhì)量指標(biāo)：好轉(zhuǎn)率、病死率（1.5分）（一項(xiàng)達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)扣至1.5分）
（3）效率指標(biāo)：平均住院日、術(shù)前平均住院日（1分）（每項(xiàng)較前升高，可直接扣至2分）（4）常用指標(biāo)：平均住院費(fèi)用、手術(shù)費(fèi)用（1分）（每項(xiàng)較前升高，可直接扣至2分）
有衛(wèi)生部單病種質(zhì)控任務(wù)的科室檢查該項(xiàng)。
醫(yī)
務(wù)
處
臨床路徑質(zhì)量管理（5分）
（1）效率指標(biāo)：平均住院日、平均住院費(fèi)用（1分）（每項(xiàng)較前升高，可直接扣至2分）
（2）上月度符合進(jìn)入臨床路徑的患者入組率≥50%（2分）
（3）上月度符合進(jìn)入臨床路徑的患者完成率≥70%（2分）
（2）查《臨床路徑個(gè)案登記本》，登記進(jìn)入臨床路徑全部住院號(hào)及疾病診斷，并與出院登記本進(jìn)行核對(duì)，入組率＜50%扣2分；（3）查《臨床路徑個(gè)案登記本》，登記計(jì)算完成率，完成率低于70%扣2分
醫(yī)
務(wù)
處
5、科室質(zhì)量與安全管理小組工作（20分）
1、科室有科室質(zhì)量與安全管理小組，科主任為第一責(zé)任人（1.5分）,質(zhì)管小組成員接受質(zhì)量管理學(xué)習(xí)培訓(xùn)，有學(xué)習(xí)培訓(xùn)記錄（1分）
醫(yī)
務(wù)
處
2、a、有科室月度質(zhì)量與安全管理與持續(xù)改進(jìn)重點(diǎn)（0.5分），（記錄在《科室質(zhì)量與安全管理小組工作記錄本》中的第五頁）。b、有科室月度質(zhì)量與安全管理與持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃（1分）（可記錄在《科室質(zhì)量與安全管理小組工作記錄本》中的“X月份 科室質(zhì)量與安全管理小組工作記錄頁”中）
3、科室質(zhì)量與安全工作制度（6分）a、科室節(jié)假日及夜班質(zhì)量與安全管理措施（2分）。b、低年資工作人員工作質(zhì)量與安全管理措施（2分）c、特殊情況下（緊急搶救、突發(fā)事件）的質(zhì)量與安全管理措施（2分）
缺1項(xiàng)扣2分，有措施但未體現(xiàn)本科室實(shí)際1項(xiàng)扣1分
4、科室質(zhì)量與安全工作每月二次自查（4分），（《科室質(zhì)量與安全管理小組工作記錄本》中“ 月份 科室質(zhì)量與安全自查與持續(xù)改進(jìn)記錄表”每月4張，1張完整記錄得1分）；對(duì)月度自查發(fā)現(xiàn)的問題，科室質(zhì)量與安全管理小組會(huì)議討論，提出改進(jìn)措施，有工作落實(shí)，持續(xù)改進(jìn)有成效（5分）
以上內(nèi)容需均記錄在《科室質(zhì)量與安全管理小組工作記錄本》中的X 月份 科室質(zhì)量與安全管理小組工作記錄頁”中,記錄內(nèi)容（包括問題、會(huì)議討論確定改進(jìn)措施、工作落實(shí)、自查、持續(xù)改進(jìn)有成效5個(gè)方面）齊全得5分
5、有對(duì)本科室相關(guān)質(zhì)量與安全指標(biāo)的資料收集與分析（5分）
按醫(yī)院評(píng)審進(jìn)度要求完成該任務(wù)
醫(yī)
務(wù)
處
6、能夠運(yùn)用質(zhì)量管理方法與工具進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)（5分）
按醫(yī)院評(píng)審進(jìn)度要求完成該任務(wù)
醫(yī)療不良事件、藥品器械不良反應(yīng)上報(bào)（20分）
1、按醫(yī)院要求進(jìn)行醫(yī)療不良事件上報(bào)工作（5分）
2、按醫(yī)院要求進(jìn)行藥品、器械不良反應(yīng)上報(bào)工作，并在病程記錄中記錄。5（分）
3、按醫(yī)院要求填報(bào)住院時(shí)間超過30天的患者管理與評(píng)價(jià)表（5分）
4、醫(yī)療安全（糾紛）預(yù)警填報(bào)表（5分）
醫(yī)務(wù)處、藥劑科、設(shè)備科
科室工作質(zhì)量效率指標(biāo)（20分）
出院患者平均住院日
平均每張床工作日
床位使用率
床位周轉(zhuǎn)次數(shù)
出入院診斷負(fù)符合率
手術(shù)前后診斷符合率
治愈好轉(zhuǎn)率
急危重患者搶救成功率
擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日≤3天
在HIS系統(tǒng)升級(jí)和電子病歷上線后啟動(dòng)檢查
外科圍手術(shù)管理
項(xiàng)目
考核內(nèi)容和分值
扣分說明
備注
考核
部門
圍手術(shù)管理（30分）
1、手術(shù)安全核查制度（4分）
a、查三方是否進(jìn)行了核查并審核確認(rèn)（2分）
b、查核查是否在三個(gè)階段進(jìn)行（時(shí)間，2分）
醫(yī)務(wù)處、手術(shù)室隨時(shí)檢查
2、手術(shù)分級(jí)管理制度（3分）
a、查病歷中手術(shù)醫(yī)師級(jí)別是否符合資質(zhì)（2分）
b、查科室醫(yī)療質(zhì)量與安全記錄是否有對(duì)醫(yī)師手術(shù)資質(zhì)能力的評(píng)定（時(shí)間，1分）
3、重大手術(shù)審批報(bào)告制度（4分）
a、查重大手術(shù)是否進(jìn)行了科內(nèi)討論（2分）
b、查有無審批報(bào)告（2分）
4、非計(jì)劃再次手術(shù)管理制度（4分）
a、查非計(jì)劃再次手術(shù)有無科室討論（2分）
b、查非計(jì)劃再次手術(shù)是否上報(bào)（1分，無上報(bào)則可直接扣至4分）
c、查非計(jì)劃再次手術(shù)是否有個(gè)案分析、階段分析、整改措施（3分，每項(xiàng)1分）
5、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度（4分）
a、查有無對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估并審核確認(rèn)（2分）
b、高風(fēng)險(xiǎn)患者，查主刀醫(yī)師查房是否對(duì)此有分析，并有明確應(yīng)對(duì)措施。（2分）
6、急癥手術(shù)管理規(guī)定落實(shí)（3分）
a、查急診手術(shù)醫(yī)師是否符合手術(shù)級(jí)別授權(quán)（1分）
b、查急癥手術(shù)是否按規(guī)定留取血樣，血樣留取有無確切時(shí)間（2分，2項(xiàng)中一項(xiàng)無可直接扣至2分）
7、手術(shù)標(biāo)示制度（2分）
a、到手術(shù)室查看術(shù)前病人是否按要求進(jìn)行了標(biāo)示（1分，未按要求可直接扣至2分）
b、詢問患者及家屬是否參與了標(biāo)示（1分）
8、手術(shù)知情同意書（2分）（該條與醫(yī)療制度落實(shí)患者知情同意條款內(nèi)容不重復(fù)）
a、查知情同意有無替代方案及替代方案風(fēng)險(xiǎn)說明（1分，每項(xiàng)0.5分）
b、詢問患者是否是主刀進(jìn)行的談話（1分）
c、無簽字者直接扣至2分
9、術(shù)前術(shù)后準(zhǔn)備情況（4分）
a、查術(shù)前是否按要求進(jìn)行了常規(guī)檢查（2分）（包括病毒、血生化、出凝血、血常規(guī)、胸片、心電圖等，每項(xiàng)缺少扣0.5分）
b、查術(shù)前討論是否按要求進(jìn)行，是否由誰主刀和手術(shù)名稱和診療計(jì)劃等（1分）
c、查手術(shù)醫(yī)囑是否是參與手術(shù)者下達(dá)（0.5分）
d、查術(shù)后首次病程記錄、手術(shù)記錄是否按時(shí)完成（0.5分）
醫(yī)療質(zhì)量與安全管理分析總結(jié)（每季度一次，使用柱狀圖及根因分析圖，魚骨圖可以手繪）
1．XX科第一季度質(zhì)量與安全管理總結(jié)分析
2．XX科第二季度質(zhì)量與安全管理總結(jié)分析
3．XX科第三季度質(zhì)量與安全管理總結(jié)分析
4．XX科第四季度質(zhì)量與安全管理總結(jié)分析
5．XX科2013年質(zhì)量與安全管理總結(jié)分析
（以下為舉例）
（1） 用質(zhì)量檢查表檢查（每月檢查）
（2） 結(jié)果用EXCEL匯總
（3） 柱狀圖加缺陷描述（薄弱環(huán)節(jié)、薄弱人員）
例：
通過上圖可以看出，抗菌藥物使用本月扣分較多，存在不足之處。危機(jī)值制度執(zhí)行較好，所扣分值減少。
（4） 針對(duì)缺陷召開科室會(huì)議------頭腦風(fēng)暴---------根因分析（魚骨圖）---------找出原因------提出整改措施------實(shí)施整改措施---------再次檢查（針對(duì)上次缺陷處）
例：①召開科室質(zhì)量管理小組：分析原因，做出魚骨圖
思想因素 患者因素
經(jīng)濟(jì)因素 藥物因素
②提出整改措施
針對(duì)思想因素：
針對(duì)患者因素：。。。。。。。。。
（5） 每月質(zhì)檢結(jié)果對(duì)比
檢查結(jié)果對(duì)比：
通過分析表明：
①會(huì)診制度：落實(shí)在2月份最好，3月份扣分最多，與XXXXX有關(guān)。
②危機(jī)值管理：
③病歷管理：扣分值逐漸減少，表明質(zhì)控效果好。
④抗菌藥物：在2月份所扣分值最高，與xxx有關(guān)。
XX
科
疑
難
危
重
、
死
亡
病
人
管
理
第二部分 疑難危重、死亡病人管理
疑難病例討論制度
1．疑難、危重病例討論適用于以下情況：凡入院一周以上經(jīng)各項(xiàng)檢查仍診斷不明或療效較差，住院期間各種檢查、檢驗(yàn)有重要發(fā)現(xiàn)將導(dǎo)致診斷結(jié)果與治療方案的較大變更；緊急危重或病情突變的病例；病情復(fù)雜疑難或者本院本地區(qū)首次發(fā)現(xiàn)的罕見疾病；病情危重或者需要多科協(xié)作搶救病例，以及其他復(fù)雜難辨、科室認(rèn)為必須討論的其他病例。
2．討論應(yīng)由各醫(yī)療組提出或者科主任指定，討論由科主任或副主任醫(yī)師以上人員（醫(yī)療組長）主持，科室全體醫(yī)師、請(qǐng)護(hù)士長和責(zé)任護(hù)士參加。必要時(shí)邀請(qǐng)相關(guān)科室專家參加，特殊情況也可邀請(qǐng)職能部門人員、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)參加或者由醫(yī)院組織全院性討論。
3.討論前，主管醫(yī)師應(yīng)將相關(guān)醫(yī)療資料收集完備，必要時(shí)提前將病例資料整理提交給參加討論人員。簡明介紹病史、病情及診療經(jīng)過；主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)分析病情，提出開展本次討論的目的、意義及難點(diǎn)疑點(diǎn)等問題；各級(jí)醫(yī)師積極提供有價(jià)值的意見和建議或有關(guān)資料和信息；最后由主持討論者總結(jié)概括，綜合分析，明確結(jié)果，確定診療方案。
4．討論情況（包括日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等）應(yīng)詳實(shí)記錄在病歷和《疑難危重病例討論本》內(nèi)，以上記錄必須有討論主持者簽名。
死亡病例討論制度
1．凡死亡病例均應(yīng)在科內(nèi)進(jìn)行討論，一般要求在患者死亡后一周內(nèi)完成；特殊病例即時(shí)完成；尸檢病例待病理報(bào)告做出后一周內(nèi)完成。目的在于分析死亡原因，審查診斷是否正確及治療、護(hù)理是否及時(shí)適當(dāng)，分析其中存在的問題與不足，以便總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，汲取診療過程中的經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)，提高治療搶救成功率，降低臨床死亡率。
2．討論應(yīng)由科主任或醫(yī)療組長主持，科室（或醫(yī)療組）全體醫(yī)師（需要時(shí)請(qǐng)護(hù)士長和責(zé)任護(hù)士）參加，必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)務(wù)處人員或分管院長參加。
3．討論中應(yīng)由主管醫(yī)師介紹病情、病史、治療與搶救經(jīng)過及死亡原因（急診死亡病例由當(dāng)時(shí)負(fù)責(zé)搶救的值班醫(yī)師介紹，參加搶救的其他醫(yī)師予以補(bǔ)充），本科（組）醫(yī)師（主治醫(yī)師、正副主任醫(yī)師）可酌情補(bǔ)充并做詳盡的分析論證。參加討論人員應(yīng)本著科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度，對(duì)診療意見、死亡原因、搶救措施進(jìn)行詳盡分析，借鑒國內(nèi)外對(duì)本病診治的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)，吸取診療過程中的經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)的目的
4．死亡病例討論要有完整的討論記錄，由科主任、上級(jí)醫(yī)師簽字確認(rèn)后納入病歷，同時(shí)討論情況及結(jié)論應(yīng)記錄在《死亡病例討論登記本》內(nèi)。
三、疑難危重病例討論記錄（見《疑難危重病例討論記錄本》）
四、死亡病例討論記錄（見《死亡病例討論記錄本》）
XXX科培訓(xùn)簽到表
時(shí) 間：（要與個(gè)人及科室學(xué)習(xí)記錄本時(shí)間一致） 地 點(diǎn)：
講課題目：疑難病例討論制度、死亡病例討論制度
主 講 人：
參加人員（需要個(gè)人自己簽名）：
XX科疑難危重病例統(tǒng)計(jì)總結(jié)分析（每季度一次）
1. XX科第一季度疑難危重病例統(tǒng)計(jì)總結(jié)分析
2. XX科第二季度疑難危重病例統(tǒng)計(jì)總結(jié)分析
3. XX科第三季度疑難危重病例統(tǒng)計(jì)總結(jié)分析
4. XX科第四季度疑難危重病例統(tǒng)計(jì)總結(jié)分析
5. XX科2013年疑難危重病例統(tǒng)計(jì)總結(jié)分析
XX科死亡病例統(tǒng)計(jì)總結(jié)分析（每季度一次）
1. XX科第一季度死亡病例統(tǒng)計(jì)總結(jié)分析
2. XX科第二季度死亡病例統(tǒng)計(jì)總結(jié)分析
3. XX科第三季度死亡病例統(tǒng)計(jì)總結(jié)分析
4. XX科第四季度死亡病例統(tǒng)計(jì)總結(jié)分析
5. XX科2013年死亡病例統(tǒng)計(jì)總結(jié)分析
ＸＸ
科
住
院
時(shí)
間
超
過
30
天
病
人
管
理
第三部分 住院時(shí)間超過30天病人管理
住院時(shí)間超過30天病人管理規(guī)定（后補(bǔ)）
住院時(shí)間超過30天的患者上報(bào)表
患者姓名
性 別
年 齡
住 院 號(hào)
入院時(shí)間
院內(nèi)感染
1是2否
醫(yī)保類型
1城鎮(zhèn)職工 2城鎮(zhèn)居民 3公費(fèi)醫(yī)療 4新農(nóng)合 5自費(fèi) 6其他__________
診療科室
上報(bào)科室
入院情況
入院診斷
診療經(jīng)過
目前診斷
長期住院原因分析
擬采取的下一步診療計(jì)劃
上報(bào)時(shí)間
年
月
日
時(shí)
分
科主任簽字：
接收時(shí)間
年
月
日
時(shí)
分
接收人簽字：
醫(yī)務(wù)處
意見
醫(yī)務(wù)處主任簽字：
此表一式兩份，一份留存科室，一份上交醫(yī)務(wù)處
XXX科培訓(xùn)簽到表
時(shí) 間：（要與個(gè)人及科室學(xué)習(xí)記錄本時(shí)間一致） 地 點(diǎn)：
講課題目：住院時(shí)間超過30天病人管理規(guī)定
主 講 人：
參加人員（需要個(gè)人自己簽名）：
住院時(shí)間超過30天病人統(tǒng)計(jì)分析（每季度一次）
1.ＸＸ科第一季度住院時(shí)間超過30天病人統(tǒng)計(jì)分析
2.ＸＸ科第二季度住院時(shí)間超過30天病人統(tǒng)計(jì)分析
3.ＸＸ科第三季度住院時(shí)間超過30天病人統(tǒng)計(jì)分析
4.ＸＸ科第四季度住院時(shí)間超過30天病人統(tǒng)計(jì)分析
5.ＸＸ科2013年住院時(shí)間超過30天病人統(tǒng)計(jì)分析
ＸＸ
科
危
急
值
管
理
第四部分 危急值管理
“危急值”報(bào)告制度及報(bào)告流程
一、“危急值”的定義
“危急值 ”（Critical Values）是指當(dāng)這種檢查結(jié)果出現(xiàn)時(shí)表明患者可能正處于有生命危險(xiǎn)的邊緣狀態(tài)，臨床醫(yī)生需要及時(shí)得到檢查信息迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療就可能挽救患者生命，否則就有可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果失去最佳搶救機(jī)會(huì)。
二、“危急值”報(bào)告制度的目的
（一）“危急值”信息可供臨床醫(yī)生對(duì)生命處于危險(xiǎn)邊緣狀態(tài)的患者采取及時(shí)、有效的治療避免患者意外發(fā)生出現(xiàn)嚴(yán)重后果。
（二）“危急值”報(bào)告制度的制定與實(shí)施能有效增強(qiáng)醫(yī)技工作人員的主動(dòng)性和責(zé)任心，提高醫(yī)技工作人員的理論水平，增強(qiáng)醫(yī)技人員主動(dòng)參與臨床診斷的服務(wù)意識(shí)，促進(jìn)臨床、醫(yī)技科室之間的有效溝通與合作。
（三）醫(yī)技科室及時(shí)準(zhǔn)確的檢查、檢驗(yàn)報(bào)告可為臨床醫(yī)生的診斷和治療提供可靠依據(jù)，能更好地為患者提供安全、有效、及時(shí)的診療服務(wù)。
三、“危急值”項(xiàng)目及報(bào)告范圍
（一）檢驗(yàn)科“危急值”報(bào)告項(xiàng)目
試驗(yàn)名稱
檢驗(yàn)項(xiàng)目
臨 床 危 急 值
全血細(xì)胞分析
白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）
＜1.5×109或＞30×109
血小板計(jì)數(shù)（PLT）
＜50（一般患者）/20(血液病、放化療患者）×109/L或＞1000×109/L
凝血試驗(yàn)
凝血酶原時(shí)間（PT）
＞26秒
＞20秒（新生兒）
活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）
＞80秒
＞45秒（新生兒）
血?dú)夥治?div style="height:15px;">
酸堿度（PH）
＜7.25或＞7.55
二氧化碳分壓（PCO2）
＜20mmHg或＞70mmHg
氧分壓（PO2）
＜50mmHg
生化檢驗(yàn)
鉀
＜3.0mmol/L或＞6.0mmol/L；
鈉
＜120mmol/L或＞160mmol/L
續(xù)表
試驗(yàn)名稱
檢驗(yàn)項(xiàng)目
臨床危急值
生化檢驗(yàn)
氯
＜80mmol/L或＞125mmol/L
鈣
＜1.5mmol/L或＞3.0mmol/L
鎂
＜0.5mmol/L或＞3.0mmol/L
碳酸氫根（HCO3-）
＜10mmol/L或＞40mmol/L
尿素氮(BUN)
＞35mmol/L
肌酐（Cr）
＞350umol/L （一般患者）
腎內(nèi)科：腎衰患者＞1000umol/L
葡萄糖（空腹）
成人：＜2.5mmol/L或＞25mmol/L；
新生兒：＜2.2mmol/L或＞7.0mmol/L
淀粉酶（AMY）
＞300U/L
丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）
＞2000U/L
免疫檢驗(yàn)
肌鈣蛋白（CTnI）
＞0.1ng/ml
艾滋病抗體（抗HIV）
陽性（初篩）
涂片檢菌
血液涂片
檢出細(xì)菌
腦脊液涂片
檢出細(xì)菌
抗酸分枝桿菌涂片
陽性
細(xì)菌培養(yǎng)
各種標(biāo)本培養(yǎng)（如血液、引流液、腦脊液等）
MRSA、VRE、ESBLs、CRE 、CR-AB、MDR/PDR-PA等
血藥濃度
監(jiān)測
地高辛（Digoxin）
＞2.4ng/ml
卡馬西平（Carb）
＞12ug/ml
丙戊酸鈉（Valp）
＞100ug/ml
B-型鈉尿肽（BNP）
≥500pg/ml
苯妥英鈉（Pheny）
＞20ng/ml
環(huán)孢霉素（Cyclo）
谷值≥200ng/ml,峰值≥1400ng/ml
注：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬古霉素腸球菌（VRE）、產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）細(xì)菌、耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細(xì)菌（CRE）、耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動(dòng)桿菌（CR-AB）、多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌（MDR/PDR-PA)等。
（二） 心電檢查“危急值”報(bào)告范圍：
1．心臟停搏
2．急性心肌缺血
3．急性心肌損傷
4．急性心肌梗死
5．致命性心律失常 ①心室撲動(dòng)、顫動(dòng) ②室性心動(dòng)過速 ③多源性、RonT型室性早搏 ④頻發(fā)室性早搏并Q-T間期延長 ⑤預(yù)激綜合征伴快速心室率心房顫動(dòng)⑥心室率大于180次/分的心動(dòng)過速 ⑦
二度II型及二度II型以上的房室傳導(dǎo)阻滯⑧心室率小于40次/分的心動(dòng)過緩 ⑨大于2秒的心室停搏。
（三）醫(yī)學(xué)影像檢查“危急值”報(bào)告范圍：
1．中樞神經(jīng)系統(tǒng) ①嚴(yán)重的顱內(nèi)血腫、挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血的急性期 ②硬膜下/外血腫急性期 ③腦疝、急性腦積水 ④顱腦CT或MRI掃描診斷為顱內(nèi)急性大面積腦梗死范圍達(dá)到一個(gè)腦葉或全腦干范圍或以上 ⑤腦出血或腦梗塞復(fù)查CT或MRI出血或梗塞程度加重與近期片對(duì)比超過15以上。
2．脊柱、脊髓疾病X線檢查診斷為脊柱骨折脊柱長軸成角畸形、錐體粉碎性骨折壓迫硬膜囊。
3．呼吸系統(tǒng) ①氣管、支氣管異物 ②液氣胸尤其是張力性氣胸 ③肺栓塞、肺梗死。
4．循環(huán)系統(tǒng) ①心包填塞、縱隔擺動(dòng) ②急性主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤。
5．消化系統(tǒng) ①食道異物 ②消化道穿孔、急性腸梗阻 ③急性膽道梗阻 ④急性出血壞死性胰腺炎 ⑤肝脾胰腎等腹腔臟器出血。
6．頜面五官急癥 ①眼眶內(nèi)異物 ②眼眶及內(nèi)容物破裂、骨折 ③頜面部、顱底骨折。
7．超聲發(fā)現(xiàn)：①急診外傷見腹腔積液疑似肝臟、脾臟或腎臟等內(nèi)臟器官破裂出血的危重患者；② 急性膽囊炎考慮膽囊化膿并急性穿孔的患者；③考慮急性壞死性胰腺炎；④懷疑宮外孕破裂并腹腔內(nèi)出血；⑤晚期妊娠出現(xiàn)羊水過少并胎兒心率過快；⑥胎兒宮腔內(nèi)停止發(fā)育（死胎）；⑦心臟普大并合并急性心衰；⑧急性睪丸扭轉(zhuǎn)； = 9 \* GB3 ⑨大量心包積液合并心包填塞； = 10 \* GB3 ⑩急性主動(dòng)脈夾層。
（四）病理科“危急值”項(xiàng)目及報(bào)告范圍：
1．病理檢查結(jié)果是臨床醫(yī)師未能估計(jì)到的惡性病變。
2．惡性腫瘤出現(xiàn)切緣陽性。
3．常規(guī)切片診斷與冰凍切片診斷不一致。
4．送檢標(biāo)本與送檢單不符。
5．快速病理特殊情況（如標(biāo)本過大、過小檢材：長徑≤0.5厘米、取材過多、或多個(gè)冰凍標(biāo)本同時(shí)送檢等），報(bào)告時(shí)間超過30分鐘時(shí)。
6．對(duì)送檢的冰凍標(biāo)本有疑問或冰凍結(jié)果與臨床診斷不符時(shí)。
（五）多重耐藥菌報(bào)告范圍
耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）
耐萬古霉素腸球菌（VRE）
產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）細(xì)菌、
耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細(xì)菌（CRE）
產(chǎn)碳青霉烯酶[KPC]的腸桿菌科細(xì)菌）
耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動(dòng)桿菌（CR-AB）
多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌（MDR/PDR-PA)等。
其它耐藥菌管理
根據(jù)我院細(xì)菌培養(yǎng)情況，除上述耐藥菌外，耐甲氧西林凝血漿凝固酶陰性葡萄球菌MRCNS)、耐甲氧西林表皮葡萄球菌（ MRSE）、克雷伯菌、多重耐藥的銅綠假單胞菌（MDRPA1）、嗜麥芽窄食單胞菌等可參照上述規(guī)定執(zhí)行。
四、“危急值”報(bào)告程序
（一）門、急診患者“危急值”報(bào)告程序：
門、急診醫(yī)生在診療過程中如疑有可能存在“危急值”時(shí)應(yīng)詳細(xì)記錄患者的聯(lián)系方式,在采取相關(guān)治療措施前應(yīng)結(jié)合臨床情況并向上級(jí)醫(yī)生或科主任報(bào)告，必要時(shí)與有關(guān)人員一起確認(rèn)標(biāo)本采取、送檢等環(huán)節(jié)是否正常，以確定是否要重新復(fù)檢。醫(yī)技科室工作人員發(fā)現(xiàn)門、急診患者檢查（驗(yàn)）出現(xiàn)“危急值”情況應(yīng)及時(shí)通知門、急診醫(yī)生，由門、急診醫(yī)生及時(shí)通知患者或家屬取報(bào)告并及時(shí)就診。一時(shí)無法通知患者時(shí)應(yīng)及時(shí)向門診部、醫(yī)務(wù)處報(bào)告（原則上患者掛號(hào)時(shí)應(yīng)留下最方便的聯(lián)系方式）。值班期間應(yīng)向總值班報(bào)告，必要時(shí)門診部應(yīng)幫助尋找該患者并負(fù)責(zé)跟蹤落實(shí)做好相應(yīng)記錄。醫(yī)生須將診治措施記錄
在門診病歷中。
（二）住院患者“危急值”報(bào)告及處理程序
1．報(bào)告程序：
醫(yī)技人員發(fā)現(xiàn)“危急值”情況時(shí)，檢查（驗(yàn)）者首先要確認(rèn)檢查儀器、設(shè)備和檢驗(yàn)過程是否正常，核查標(biāo)本是否有錯(cuò)、操作是否正確、儀器傳輸是否有誤。
在確認(rèn)臨床及檢查（驗(yàn)）過程各環(huán)節(jié)無異常的情況下才可以將檢查（驗(yàn)）結(jié)果發(fā)出，立即電話通知病區(qū)醫(yī)護(hù)人員， 醫(yī)護(hù)人員接到電話通知患者“危急值”結(jié)果時(shí)，必須進(jìn)行復(fù)述確認(rèn)后方可提供給醫(yī)生使用，并做好“危急值”詳細(xì)登記，同時(shí)報(bào)告本科室負(fù)責(zé)人或相關(guān)人員。
檢驗(yàn)科LIS系統(tǒng)具備向病區(qū)工作站適時(shí)發(fā)送“危急值”的功能，當(dāng)病區(qū)工作站電腦彈出“危急值”報(bào)告窗口時(shí)，醫(yī)生或護(hù)士需在最短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行處理。系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)記錄保存該“危急值”處理的信息。
處理程序：
臨床醫(yī)生和護(hù)士在接到醫(yī)技科室“危急值”報(bào)告電話（或電腦窗口提示）后，如果認(rèn)為該報(bào)告結(jié)果與患者的臨床病情相吻合，應(yīng)對(duì)患者立即（30分鐘內(nèi)）采取相應(yīng)措施；若認(rèn)為報(bào)告結(jié)果與臨床病情不相符時(shí)，應(yīng)重新留取標(biāo)本送檢進(jìn)行復(fù)查（正確留取標(biāo)本非常重要，應(yīng)避免在輸液近端采血）。如果第二次檢查結(jié)果與前一次結(jié)果基本一致，檢查部門應(yīng)再次向臨床報(bào)告“危急值”，臨床醫(yī)生應(yīng)及時(shí)采取相應(yīng)措施對(duì)患者進(jìn)行救治，并派人取回報(bào)告單。
主管醫(yī)生需6小時(shí)內(nèi)在病程中記錄接收到的“危急值”報(bào)告結(jié)果和診治措施。接收人負(fù)責(zé)跟蹤落實(shí)并做好相應(yīng)記錄。
（三）體檢中心“危急值”報(bào)告程序：
1．醫(yī)技科室檢出“危急值”后立即打電話向體檢中心相關(guān)人員或主任報(bào)告。
2．體檢中心接到“危急值”報(bào)告后需立即通知患者速來醫(yī)院接受緊急診治并幫助患者聯(lián)系合適的醫(yī)生。醫(yī)生在了解情況后應(yīng)先行給予該患者必要的診治，體檢中心負(fù)責(zé)跟蹤落實(shí)并做好相應(yīng)記錄。
3．醫(yī)護(hù)人員接到電話通知患者的“危急值”結(jié)果時(shí)，必須進(jìn)行復(fù)述確認(rèn)后方可提供給醫(yī)生使用。
（四）多重耐藥菌報(bào)告程序
1.微生物室發(fā)現(xiàn)MRSA、VRE、產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶ESBLs的細(xì)菌、多重耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌等多重耐藥菌株時(shí)，應(yīng)立即電話通知主管醫(yī)師，同時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科。
2.醫(yī)院感染管理科在接到報(bào)告后，指導(dǎo)科室進(jìn)行消毒隔離及防護(hù)措施的落實(shí)。
分管醫(yī)師應(yīng)立即向科主任及護(hù)士長報(bào)告，由科主任及護(hù)士長通知全體醫(yī)護(hù)人員,做到人人知曉。
3.管床醫(yī)生下醫(yī)囑“多重耐藥菌隔離”，在醫(yī)院感染管理科的指導(dǎo)下實(shí)施單間隔離或同種病原同室隔離（無條件時(shí)實(shí)施床邊隔離），同時(shí)參照《醫(yī)院耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬古霉素腸球菌（VRE）的預(yù)防、控制措施》、《多重耐藥菌的預(yù)防控制措施》嚴(yán)格執(zhí)行。在床頭牌、病歷夾上放置相應(yīng)隔離標(biāo)志。
4.多重耐藥菌感染患者如需手術(shù)，應(yīng)在《手術(shù)通知單》及《麻醉通知單》上標(biāo)注“多重耐藥菌感染”字樣，提前一天通知手術(shù)室，并在指定手術(shù)間實(shí)施手術(shù)，術(shù)后嚴(yán)格消毒；
5.做好工作人員及家屬的健康宣教，嚴(yán)格按照流程處置。
五、登記制度
“危急值”報(bào)告與接收均遵循“誰報(bào)告接收誰記錄”原則?！拔＜敝怠眻?bào)告人員和接收人員必須互報(bào)姓名，便于雙方記錄，報(bào)告及接收時(shí)間以全院信息系統(tǒng)顯示時(shí)間為準(zhǔn)。各臨床、醫(yī)技科室應(yīng)分別建立“危急值”接收及報(bào)告登記本，對(duì)“危急值”處理的過程和相關(guān)信息做詳細(xì)記錄。
六、質(zhì)控與考核
（一）臨床、醫(yī)技科室要認(rèn)真組織學(xué)習(xí)“危急值”報(bào)告制度，人人掌握“危急值”報(bào)告項(xiàng)目與“危急值”范圍和報(bào)告程序?？剖乙袑Ｈ素?fù)責(zé)本科室“危急值”報(bào)告制度實(shí)施情況的督察，確保制度落實(shí)到位。
（二）將“危急值”報(bào)告制度的落實(shí)執(zhí)行情況納入科室一級(jí)質(zhì)量考核內(nèi)容。醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、門診部將對(duì)各臨床醫(yī)技科室“危急值”報(bào)告制度的執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)管。
危急值報(bào)告流程圖
SHAPE \* MERGEFORMAT
檢查各質(zhì)控點(diǎn)
將結(jié)果通知病情醫(yī)護(hù)人員
醫(yī)護(hù)人員對(duì)結(jié)果復(fù)述確認(rèn)并登記
判斷結(jié)果與病情是否相符
立即采取相應(yīng)措施
做好病程記錄
詢問相關(guān)環(huán)節(jié)重新復(fù)查
是否與前一次檢查結(jié)果一致
臨床醫(yī)師及時(shí)采取措施
做好病程記錄
檢查其他數(shù)據(jù)是否異常，確認(rèn)數(shù)據(jù)并處理
XXX科培訓(xùn)簽到表
時(shí) 間：（要與個(gè)人及科室學(xué)習(xí)記錄本時(shí)間一致） 地 點(diǎn)：
講課題目：“危急值”報(bào)告制度及報(bào)告流程
主 講 人：
參加人員（需要個(gè)人自己簽名）：
ＸＸ
科
醫(yī)
療
安
全
（不
良）
事
件
管
理
第五部分 醫(yī)療安全（不良）事件管理
醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告制度
一、醫(yī)療安全（不良）事件的定義及范圍
醫(yī)療安全（不良）事件是指在正常診斷與治療過程中，發(fā)生本可避免的涉及醫(yī)療安全的不良事件/缺陷。包括：
（一）可能損害患者健康或延長患者住院時(shí)間的事件；
（二）可能導(dǎo)致患者殘疾或死亡的事件；
（三）各類可能引發(fā)醫(yī)療糾紛的事件；
（四）不符合臨床診療規(guī)范的操作；
（五）可能引起患者額外經(jīng)濟(jì)損失的事件；
（六）可能給醫(yī)院帶來經(jīng)濟(jì)損失的事件；
（七）可能給醫(yī)務(wù)人員帶來人身損害或經(jīng)濟(jì)損失的事件；
（八）可能給醫(yī)院帶來信譽(yù)等各種損失的事件；
（九）其他可能導(dǎo)致不良后果的事件或隱患。
二、醫(yī)療安全（不良）事件分級(jí)
（一）警告事件——非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過程中造成永久性功能喪失。
（二）不良事件——在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動(dòng)而非疾病本身造成的患者機(jī)體與功能損害。
（三）未造成后果事件——雖然發(fā)生的錯(cuò)誤事實(shí)，但未給患者機(jī)體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。
（四）隱患事件——由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，未形成事實(shí)。
三、接收?qǐng)?bào)告單位
醫(yī)療安全（不良）事件信息表（包括紙質(zhì)上報(bào)表和網(wǎng)絡(luò)信息）統(tǒng)一上報(bào)至醫(yī)務(wù)處，由醫(yī)務(wù)處初步審核后及時(shí)轉(zhuǎn)發(fā)相應(yīng)職能部門進(jìn)一步分析處理。其中：
（一）醫(yī)療安全（不良）事件由醫(yī)務(wù)處處理；
（二）護(hù)理安全（不良）事件轉(zhuǎn)發(fā)護(hù)理部；
（三）感染相關(guān)安全（不良）事件轉(zhuǎn)發(fā)感染管理科；
（四）藥品安全（不良）事件轉(zhuǎn)發(fā)藥學(xué)部；
（五）器械、設(shè)備安全（不良）事件轉(zhuǎn)發(fā)醫(yī)學(xué)裝備部；
（六）設(shè)施安全（不良）事件轉(zhuǎn)發(fā)總務(wù)部；
（七）服務(wù)及風(fēng)紀(jì)安全（不良）轉(zhuǎn)發(fā)監(jiān)察室；
（八）安全不良事件轉(zhuǎn)發(fā)保衛(wèi)科。
四、上報(bào)流程
（一）上報(bào)形式
1．書面報(bào)告
發(fā)生安全（不良）事件后48h內(nèi)，當(dāng)事人或其他發(fā)現(xiàn)人員按照要求填寫書面《醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告表》，上報(bào)至醫(yī)務(wù)處。
2．網(wǎng)絡(luò)直報(bào)
也可利用我院醫(yī)療安全（不良）事件上報(bào)系統(tǒng)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。
3．緊急電話報(bào)告
僅限于在安全（不良）事件可能迅速引發(fā)嚴(yán)重后果的緊急情況使用，并隨后履行書面補(bǔ)報(bào)。夜間及節(jié)假日應(yīng)統(tǒng)一上報(bào)醫(yī)院總值班人員。
（二）發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)醫(yī)療安全（不良）事件時(shí)，醫(yī)務(wù)人員除了立即采取有效措施，防止損害擴(kuò)大外，應(yīng)立即向所在科室主任報(bào)告，同時(shí)采取適宜的形式上報(bào)醫(yī)務(wù)處。
（三）醫(yī)務(wù)處初步審核后根據(jù)不良事件主要責(zé)任情況轉(zhuǎn)發(fā)給各職能部門進(jìn)一步處理。各職能部門在接到報(bào)告后應(yīng)登記備案，及時(shí)調(diào)查核實(shí)，做出處理，督促相關(guān)科室限期整改、落實(shí)，消除隱患。必要時(shí)上報(bào)分管院領(lǐng)導(dǎo)。
（四）如上報(bào)醫(yī)療安全（不良）事件涉及2個(gè)或2個(gè)以上部門，由醫(yī)務(wù)處將不良事件轉(zhuǎn)交相應(yīng)的職能部門，并協(xié)調(diào)相應(yīng)職能部門共同解決，必要時(shí)召開部門間聯(lián)席會(huì)議。
五、醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告的自愿性、保密性、非懲罰性
（一）自愿性：醫(yī)院各科室、部門和個(gè)人有自愿參與（或退出）的權(quán)利，提供信息報(bào)告是報(bào)告人（部門）的自愿行為。
（二）保密性：報(bào)告人可通過各種形式具名或匿名報(bào)告，相關(guān)職能部門將嚴(yán)格保密。
（三）非處罰性：報(bào)告內(nèi)容不作為對(duì)報(bào)告人或他人違章處罰的依據(jù)，也不作為對(duì)所涉及人員和部門處罰的依據(jù)。
六、監(jiān)管
醫(yī)療（安全）不良事件上報(bào)管理實(shí)行醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、醫(yī)務(wù)處（或護(hù)理部）等相關(guān)職能部門、臨床科室及病區(qū)參與的管理體系。
各臨床科室、病區(qū)應(yīng)積極主動(dòng)上報(bào)，全院年上報(bào)醫(yī)療安全（不良）事件案例，每百張床應(yīng)至少≥10例。對(duì)于醫(yī)療安全（不良）安全事件科室應(yīng)及時(shí)總結(jié)，提出科室質(zhì)量與安全改進(jìn)措施。
職能部門應(yīng)對(duì)科室上報(bào)安全（不良）事件及時(shí)給予調(diào)查及核實(shí)，給出改進(jìn)意見，每季度進(jìn)行匯總，并提交醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)。醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)應(yīng)針對(duì)各職能部門上報(bào)的安全（不良）事件，每半年召開一次評(píng)估總結(jié)會(huì)議，分析結(jié)果及時(shí)反饋各職能部門，保證醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。
七、激勵(lì)機(jī)制
醫(yī)院鼓勵(lì)職工主動(dòng)上報(bào)醫(yī)療安全（不良）事件，獎(jiǎng)罰措施按臨床科室績效考核方案執(zhí)行。
醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告流程
SHAPE \* MERGEFORMAT
醫(yī)療安全（不良）事件上報(bào)表（從電子病歷中打出模板）
XXX科培訓(xùn)簽到表
時(shí) 間：（要與個(gè)人及科室學(xué)習(xí)記錄本時(shí)間一致） 地 點(diǎn)：
講課題目：醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告管理
主 講 人：
參加人員（需要個(gè)人自己簽名）：
醫(yī)療安全（不良）事件統(tǒng)計(jì)分析（每季度一次）
1. ＸＸ科第一季度醫(yī)療不良安全事件統(tǒng)計(jì)分析
2. ＸＸ科第二季度醫(yī)療不良安全事件統(tǒng)計(jì)分析
3. ＸＸ科第三季度醫(yī)療不良安全事件統(tǒng)計(jì)分析
4. ＸＸ科第四季度醫(yī)療不良安全事件統(tǒng)計(jì)分析
5. ＸＸ科2013年醫(yī)療不良安全事件統(tǒng)計(jì)分析
ＸＸ
科
圍
術(shù)
期
管
理
第六部分 圍術(shù)期管理
圍手術(shù)期管理制度
圍手術(shù)期即從患者決定需要手術(shù)開始至術(shù)后基本恢復(fù)生理功能的一段時(shí)期。圍手術(shù)期處理的目的是為患者手術(shù)作好充分準(zhǔn)備和促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。制定圍手術(shù)期管理制度的目的是更好地落實(shí)術(shù)前準(zhǔn)備內(nèi)容及術(shù)后康復(fù)措施，是保障醫(yī)療安全的重要手段。圍手術(shù)期管理應(yīng)“嚴(yán)于術(shù)前、慎于術(shù)中、善于術(shù)后”。
一、術(shù)前管理
（一）手術(shù)分級(jí)及審批：各手術(shù)科室應(yīng)根據(jù)《醫(yī)院手術(shù)分級(jí)管理制度》嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)權(quán)限審批，安排相應(yīng)級(jí)別醫(yī)師手術(shù)。
（二）術(shù)前醫(yī)師準(zhǔn)備工作：
1、主管醫(yī)師應(yīng)熟悉并評(píng)估患者病情，完善術(shù)前必需檢查，完成相關(guān)醫(yī)療文書書寫，手術(shù)者術(shù)前應(yīng)親自查看患者。
2、二級(jí)以上手術(shù)以及新開展的手術(shù)，均應(yīng)進(jìn)行術(shù)前討論。急癥手術(shù)如時(shí)間不允許進(jìn)行術(shù)前討論，二級(jí)手術(shù)應(yīng)由主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）確定手術(shù)方案，三級(jí)及四級(jí)手術(shù)由副主任醫(yī)師以上（含副主任醫(yī)師）確定手術(shù)方案。
3、術(shù)前了解患者及家屬社會(huì)、心理狀況；應(yīng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或科主任查房，共同商討患者病情，進(jìn)行體格檢查；應(yīng)積極完成術(shù)前各項(xiàng)常規(guī)檢查及某些特殊檢查，盡可能在術(shù)前得出正確診斷。
4、手術(shù)者應(yīng)親自與患者及家屬術(shù)前談話，介紹擬進(jìn)行的手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)期的治療效果，可能發(fā)生的并發(fā)癥及替代治療方案等，取得患方同意，并與患方共同完成手術(shù)同意書簽字。
5、常規(guī)手術(shù)需要使用外來手術(shù)器械者，主管醫(yī)師應(yīng)在術(shù)前一天向醫(yī)學(xué)裝備部提出申請(qǐng)，要求廠家術(shù)前一天上午11:30之前，將手術(shù)器械送到手術(shù)室（附有相關(guān)配套合格證，并遞交與醫(yī)學(xué)裝備部招標(biāo)器材相符的報(bào)價(jià)單），如在11:30之前未接到手術(shù)器械及植入材料，手術(shù)室不安排第二天該臺(tái)手術(shù)，急診手術(shù)除外。
6、手術(shù)通知單應(yīng)由總住院或科主任統(tǒng)一填寫，各項(xiàng)目（包括參觀人員）均需詳細(xì)、準(zhǔn)確填寫到位，如手術(shù)室要求接臺(tái)，科室需配合手術(shù)室，自行將接臺(tái)順序排好。
7、麻醉醫(yī)師應(yīng)于手術(shù)前一日親自訪視患者，了解患者病情及術(shù)前準(zhǔn)備狀況，再?zèng)Q定麻醉方式，如發(fā)現(xiàn)手術(shù)準(zhǔn)備不充分有權(quán)暫停手術(shù)并在病歷中寫出麻醉評(píng)估意見。麻醉醫(yī)師應(yīng)向患者及家屬介紹麻醉方法、麻醉風(fēng)險(xiǎn)、注意事項(xiàng)等，在保證患者及家屬能正確理解的前提下，完成簽署《麻醉同意書》。
8、估計(jì)需要輸血的患者應(yīng)做好血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，必要時(shí)并備一定數(shù)量的紅細(xì)胞、血漿或全血等。采取措施糾正患者全身情況欠佳狀況，以提高患者的手術(shù)耐受力。對(duì)術(shù)中擬用藥品有需要作過敏試驗(yàn)的，術(shù)前均應(yīng)按要求做好過敏試驗(yàn)。
9、擇期手術(shù)，手術(shù)通知單需于手術(shù)前1天上午10：00之前發(fā)送至手術(shù)室，急癥手術(shù)需提前電話通知手術(shù)室，隨后送手術(shù)通知單，并標(biāo)明“急”字。擇期手術(shù)按照急癥手術(shù)通知手術(shù)室，手術(shù)室護(hù)士長有權(quán)拒絕安排并上報(bào)醫(yī)務(wù)處。醫(yī)務(wù)處對(duì)相應(yīng)科室暫停一周的第一臺(tái)手術(shù)安排，并予以相應(yīng)的懲罰。特殊感染患者遞交手術(shù)通知單時(shí)應(yīng)特別注明，以便手術(shù)室采取相應(yīng)的防范措施。
10、急診科患者的急診手術(shù)，由急診科和手術(shù)醫(yī)生共同商定后盡快通知手術(shù)室，手術(shù)科室醫(yī)生負(fù)責(zé)下達(dá)術(shù)前醫(yī)囑；急診科負(fù)責(zé)初步清潔處理，術(shù)前準(zhǔn)備及護(hù)送患者到手術(shù)室，并負(fù)責(zé)護(hù)送途中的救治及安全；在手術(shù)室交接后，改由手術(shù)科室和手術(shù)室負(fù)責(zé)救治。
（三）術(shù)前護(hù)理準(zhǔn)備工作：
1、護(hù)理人員應(yīng)全面了解患者的生理、心理等情況，向患者作術(shù)前宣教和指導(dǎo)，并對(duì)患者進(jìn)行心理護(hù)理。
2、遵醫(yī)囑做好術(shù)前準(zhǔn)備工作，包括皮膚及胃腸道準(zhǔn)備、合血及交叉配血、藥物過敏試驗(yàn)、手術(shù)前和手術(shù)當(dāng)日的準(zhǔn)備等。
3、手術(shù)室護(hù)士在術(shù)前一天下午做好術(shù)前訪視工作。
4、患者入手術(shù)室前，要排空大小便。病房護(hù)士應(yīng)為患者脫去自身衣服（包括內(nèi)衣），換上清潔患者服，嚴(yán)禁穿自己衣服入手術(shù)室，將義齒、手表、發(fā)卡、首飾等取下，不得攜帶現(xiàn)金及貴重物品，不得將患者衣物、石膏、牽引器等污染物帶入手術(shù)間，禁止化妝、涂口紅、指甲油以免影響觀察病情。
（四）嚴(yán)格按《手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示制度》執(zhí)行，并保證標(biāo)識(shí)規(guī)范有效。
（五）手術(shù)患者術(shù)前交接
手術(shù)室人員到病區(qū)接患者時(shí)，與病房護(hù)士認(rèn)真核對(duì)手術(shù)通知單，確認(rèn)無誤后雙簽名。手術(shù)室護(hù)士將患者送入指定手術(shù)間。
二、術(shù)中管理
（一）手術(shù)中醫(yī)療、護(hù)理工作要求
1、當(dāng)日參加手術(shù)團(tuán)隊(duì)成員（手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、器械與巡回護(hù)士、其它相關(guān)人員）應(yīng)提前進(jìn)入手術(shù)室，麻醉前由手術(shù)者講述重要步驟、可能發(fā)生意外的對(duì)策，嚴(yán)格按照術(shù)前討論制定的手術(shù)方案執(zhí)行。
2、嚴(yán)格執(zhí)行《手術(shù)安全核查制度》。
3、術(shù)中若遇到疑難或意外情況時(shí)，術(shù)者無法解決，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師，必要時(shí)進(jìn)行術(shù)中會(huì)診，并向醫(yī)務(wù)處報(bào)告。手術(shù)中若需變更原手術(shù)方案或臨時(shí)決定使用高值耗材等情況時(shí)，須再次征得患者或家屬同意并簽字后實(shí)施。
4、手術(shù)期間應(yīng)堅(jiān)守工作崗位，加強(qiáng)麻醉期間的觀察與處理，不得隨意離開手術(shù)間，不得一人監(jiān)管多臺(tái)手術(shù)，對(duì)出現(xiàn)的異常生命參數(shù)及時(shí)分析處理，并通知手術(shù)者，保證手術(shù)順利進(jìn)行。如手術(shù)麻醉效果不好，不能達(dá)到手術(shù)要求時(shí)，麻醉醫(yī)師應(yīng)向其上級(jí)醫(yī)師報(bào)告，由上級(jí)麻醉醫(yī)師及時(shí)處理。手術(shù)更改麻醉方式必須與手術(shù)醫(yī)師協(xié)商。
5、由手術(shù)醫(yī)師自行實(shí)施的局麻手術(shù)，術(shù)者應(yīng)掌握所用麻藥的藥理特性、使用劑量、濃度及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，并注意患者反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理。
6、巡回護(hù)士和洗手護(hù)士應(yīng)在手術(shù)開始前、關(guān)閉體腔前、后兩人共同清點(diǎn)核對(duì)手術(shù)所用的無菌包及各種器械、敷料的名稱、數(shù)量，確認(rèn)數(shù)量無誤后如實(shí)記錄。對(duì)術(shù)中追加的器械、敷料應(yīng)即時(shí)記錄。如部分手術(shù)無需安排洗手護(hù)士，應(yīng)由巡回護(hù)士配合術(shù)者清點(diǎn)手術(shù)器械和敷料，確認(rèn)數(shù)量準(zhǔn)確無誤后如實(shí)記錄，并共同簽字。
7、巡回護(hù)士術(shù)前應(yīng)準(zhǔn)備好所有物品，應(yīng)充分考慮手術(shù)需要及意外情況，術(shù)中不得離開手術(shù)室。特殊情況需要離開者，需有同級(jí)別護(hù)士接替巡回。
8、術(shù)中如需輸血時(shí)，由巡回護(hù)士負(fù)責(zé)督促各環(huán)節(jié)在最短時(shí)間內(nèi)將血送到手術(shù)間，輸血科必須以最快的速度合血。嚴(yán)格按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》、《甘肅省醫(yī)院臨床輸血管理規(guī)程（試行）》等執(zhí)行。
9、手術(shù)前后需核查術(shù)中植入的假體材料、器材標(biāo)示上的信息及效期等，手術(shù)使用后應(yīng)將植入性器材的條形碼粘貼在病歷中，護(hù)理聯(lián)手術(shù)清點(diǎn)記錄單的背面，醫(yī)療聯(lián)粘貼在手術(shù)記錄單上。
10、所有手術(shù)切除的組織臟器標(biāo)本均須適時(shí)進(jìn)行病理檢查。原則上，手術(shù)切除標(biāo)本由手術(shù)者或第一助手向患者委托人展示、講解，由手術(shù)室安排專人送至病理科，做好交接登記，防止標(biāo)本污損、差錯(cuò)或遺失。如患者拒絕病理送檢，手術(shù)醫(yī)生應(yīng)將情況如實(shí)記錄在手術(shù)記錄單上，必須由患者或其委托人簽名。術(shù)中快速病理應(yīng)由主管醫(yī)師術(shù)前一天向病理科提出申請(qǐng)。
11、凡參加手術(shù)的工作人員，要嚴(yán)肅認(rèn)真地執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)操作常規(guī)，注意執(zhí)行保護(hù)性醫(yī)療制度，術(shù)中不談?wù)撆c手術(shù)無關(guān)的事情。參觀手術(shù)人員應(yīng)服從手術(shù)室管理，嚴(yán)格按照參觀制度的規(guī)定執(zhí)行。
12、術(shù)中快速病理結(jié)果應(yīng)由病理科人員運(yùn)用以書面形式告知手術(shù)室，防止病理結(jié)果的信息錯(cuò)誤。
三、術(shù)后管理
（一）手術(shù)結(jié)束后，由麻醉醫(yī)師決定是否送患者到麻醉恢復(fù)室。全麻患者拔管后待生命體征平穩(wěn)，完全復(fù)蘇后方可出麻醉恢復(fù)室或出手術(shù)室，之后去向由手術(shù)醫(yī)師決定。全麻及三、四級(jí)手術(shù)由麻醉醫(yī)師、第一助手和巡回護(hù)士送回。其余患者由麻醉師和第一助手送回。必要時(shí)備好搶救物品。破壞性較大手術(shù)患者，術(shù)后生命體征不穩(wěn)定或術(shù)前評(píng)估合并臟器功能不全患者，原則上術(shù)后先送監(jiān)護(hù)病房，待生命體征平穩(wěn)后轉(zhuǎn)回病房。
（二）術(shù)后直接回病區(qū)的，手術(shù)室提前電話通知病區(qū)責(zé)任護(hù)士做好接手術(shù)準(zhǔn)備?；氐讲^(qū)后，與病區(qū)責(zé)任護(hù)士共同床頭交接患者，核對(duì)患者的所有信息并簽字，如檢查患者身體各種束縛帶是否已解除；各種管道是否通暢；肢體有無壓傷部位；有無滲血、滲液部位；有無創(chuàng)傷部位未處理等。
（三）手術(shù)醫(yī)師應(yīng)在術(shù)后及時(shí)下達(dá)術(shù)后醫(yī)囑，并向科內(nèi)值班醫(yī)護(hù)人員交班，內(nèi)容包括：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)中輸液、出血、輸血、用藥情況、術(shù)后應(yīng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。
（四）主管醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)診斷、施行的手術(shù)制定縝密的術(shù)后診療計(jì)劃，包括監(jiān)測方法、止痛、
抗菌藥物應(yīng)用等。
（五）術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，護(hù)士應(yīng)詳細(xì)了解患者病情，根據(jù)手術(shù)情況按常規(guī)監(jiān)測生命體征、傷口和各種引流情況，并詳細(xì)記錄；協(xié)助患者翻身、鼓勵(lì)患者排痰；指導(dǎo)和協(xié)助患者做好相關(guān)護(hù)理，進(jìn)行術(shù)后康復(fù)教育。
（六）手術(shù)醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格按照《甘肅省病歷書寫基本規(guī)范》要求書寫手術(shù)記錄、術(shù)后首次病程記錄等醫(yī)療文書。
（七）手術(shù)當(dāng)晚值班醫(yī)師要主動(dòng)巡視手術(shù)患者，對(duì)于危重或出現(xiàn)并發(fā)癥的患者必要時(shí)要及時(shí)聯(lián)系手術(shù)醫(yī)師、請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師或請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診協(xié)助處理。三、四級(jí)手術(shù)，術(shù)后生命體征不穩(wěn)定患者，主刀醫(yī)師及主任要親自查房。
（八）注意手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防，如出血、發(fā)熱、低體溫、感染、切口裂開、下肢靜脈血栓形成、肺栓塞等。加強(qiáng)術(shù)后感染預(yù)防和處理，術(shù)后根據(jù)病情、病原微生物、藥敏試驗(yàn)選擇有效的抗生素。
（九）術(shù)后麻醉醫(yī)師應(yīng)在術(shù)后48小時(shí)內(nèi)至少隨訪患者一次，并書寫訪視記錄。
（十）術(shù)后主管醫(yī)師應(yīng)向家屬交待病情及注意事項(xiàng)（包括術(shù)后禁食、禁水時(shí)間等），并做好術(shù)后病程記錄。
四、圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用嚴(yán)格按照《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床管理有關(guān)問題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)）﹝2009﹞38號(hào)實(shí)施。
手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示制度
一、本制度主要適用于雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾等）、多平面部位（如脊柱）及其它需要標(biāo)示的手術(shù)。其他有創(chuàng)操作參照?qǐng)?zhí)行。
二、擇期及限期手術(shù)，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)在手術(shù)當(dāng)天患者進(jìn)入手術(shù)室之前，征得患者和（或）家屬同意后進(jìn)行標(biāo)記。急癥手術(shù)，應(yīng)在責(zé)任醫(yī)師確定手術(shù)方案后于術(shù)前由手術(shù)醫(yī)師在取得患者和（或）家屬同意后進(jìn)行標(biāo)記。
三、標(biāo)示需由手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行，主刀進(jìn)行確認(rèn)。必須在取得患者和（或）家屬的同意后、患者家屬或監(jiān)護(hù)人在場的情況下方可進(jìn)行。如患者意識(shí)不清且無家屬在場的情況下，須有至少2名手術(shù)醫(yī)師共同確認(rèn)標(biāo)示。
四、在手術(shù)操作開始前，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)再一次根據(jù)病歷資料，結(jié)合手術(shù)部位標(biāo)示進(jìn)行患者及手術(shù)部位核對(duì)，待準(zhǔn)確無誤后，手術(shù)方可開始。
五、下列部位手術(shù)需進(jìn)行手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示：
1．左右腦手術(shù)
2．左右耳手術(shù)
3．左右眼手術(shù)
4．左右側(cè)頸部手術(shù)
5．左右側(cè)乳房手術(shù)
6．左右側(cè)胸腔手術(shù)
7．左右上肢手術(shù)
8．左右下肢手術(shù)
9．左右側(cè)腎臟手術(shù)
10．左右側(cè)腹股溝手術(shù)
11．脊柱手術(shù)
12．周圍血管手術(shù)
以上手術(shù)部位，不論是否有傷口、紗布、石膏、牽引等，均需進(jìn)行手術(shù)部位標(biāo)示。
六、標(biāo)示方法
（一）在手術(shù)部位標(biāo)以手術(shù)切開線或“十”字，并標(biāo)明左右側(cè)（左用“L”，右用“R”標(biāo)識(shí)）。如左眼手術(shù)，則在左側(cè)額部皮膚上劃“十”字形標(biāo)志；右前臂手術(shù)，則在右前臂劃手術(shù)切開線，并標(biāo)明“R”。
（二）手術(shù)部位已有紗布、石膏、牽引架等時(shí)，統(tǒng)一標(biāo)記在包扎物上方5公分左右（約2-3橫指）處，以“十”字標(biāo)示并標(biāo)明左右側(cè)。
手術(shù)安全核查制度
一、手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對(duì)患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。
二、本制度適用于各級(jí)各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作可參照?qǐng)?zhí)行。
三、手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識(shí)別信息的標(biāo)識(shí)以便核查。
四、手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項(xiàng)填寫《手術(shù)安全核查表》。
五、實(shí)施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。
（一）麻醉實(shí)施前（由麻醉師主持）：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對(duì)患者身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。
（二）手術(shù)開始前（由手術(shù)醫(yī)師主持）：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。
（三）患者離開手術(shù)室前（由手術(shù)護(hù)士主持）：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。
（四）三方確認(rèn)后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名。
六、手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行，每一步核查無誤后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫表格。
七、術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護(hù)士與麻醉醫(yī)師共同核查。
八、住院患者《手術(shù)安全核查表》應(yīng)歸入病歷中保管，非住院患者《手術(shù)安全核查表》由手術(shù)室負(fù)責(zé)保存一年。
九、手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室護(hù)士長是本科室實(shí)施手術(shù)安全核查制度的第一責(zé)任人。手術(shù)者、麻醉科、手術(shù)室器械及巡回護(hù)士是直接責(zé)任人。
十、醫(yī)院相關(guān)職能部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)手術(shù)安全核查制度實(shí)施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進(jìn)的措施并加以落實(shí)。
手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度
為了保證醫(yī)療質(zhì)量，保障患者生命安全，進(jìn)一步加強(qiáng)手術(shù)安全管理，充分科學(xué)地評(píng)估患者手術(shù)前狀態(tài)，使患者手術(shù)效果得到科學(xué)客觀的評(píng)估，根據(jù)《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）》要求，我院特制定患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度。
一、手術(shù)患者都應(yīng)進(jìn)行手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。
二、手術(shù)或主管醫(yī)生、麻醉師對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估時(shí)要嚴(yán)格根據(jù)病史、體格檢查、影像與實(shí)驗(yàn)室資料、臨床診斷、擬施手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊進(jìn)行綜合評(píng)估。
三、手術(shù)或主管醫(yī)師、麻醉師術(shù)前按照手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表內(nèi)容對(duì)患者進(jìn)行逐項(xiàng)評(píng)估，包括病情輕重、緩急、營養(yǎng)狀況等做出正確判斷（評(píng)估表中沒有的項(xiàng)目可記載于病程記錄中）。參照疾病診治標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)臨床診斷、評(píng)估結(jié)果、術(shù)前討論制定出安全、合理、有效的手術(shù)計(jì)劃和麻醉方式。以患者易于理解的方式，將手術(shù)方案、手術(shù)可能面臨和發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)以及替代方案等告知患者或者其委托人，做好術(shù)前知情同意工作，并囑患者或委托人簽字。
四、主管醫(yī)師除對(duì)患者病情進(jìn)行正確科學(xué)的評(píng)估外，還應(yīng)對(duì)患者的心理狀況做出正確客觀的評(píng)估，全面衡量患者的心理狀況。對(duì)有需要心理輔導(dǎo)的患者進(jìn)行記錄分析，與患者或家屬溝通后，請(qǐng)心理醫(yī)生給與必要的心理治療。
五、術(shù)前對(duì)患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分級(jí)超過NNIS 2級(jí)（≥2分）時(shí)，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)療組長和科主任請(qǐng)示，請(qǐng)醫(yī)療組長和科主任再次評(píng)估，組織科內(nèi)會(huì)診討論，必要時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)處申請(qǐng)?jiān)簝?nèi)大會(huì)診再進(jìn)行評(píng)估。對(duì)患者術(shù)前評(píng)估級(jí)別超過NNIS 3級(jí)（3分）的，按照《醫(yī)院手術(shù)分級(jí)管理制度》中四級(jí)手術(shù)相關(guān)規(guī)定進(jìn)行。
六、患者在入院經(jīng)評(píng)估后，本院不能治療或治療效果不能肯定的，應(yīng)及時(shí)與家屬溝通，協(xié)商在本院或者轉(zhuǎn)院治療，并做好知情同意工作。。
七、手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士共同完成《手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表》并簽字確認(rèn)。手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表的具體操作由表中注明的人員執(zhí)行，做出評(píng)估后分別在簽名欄內(nèi)簽名。
八、《手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表》應(yīng)與《手術(shù)安全核查表》一起歸入病歷保存，病歷中缺少上述表格的將嚴(yán)格按照評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行扣分處理。
九、手術(shù)科室、麻醉科及手術(shù)室負(fù)責(zé)人是實(shí)施手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度的第一責(zé)任人，手術(shù)醫(yī)師或主管醫(yī)師、麻醉師及巡回護(hù)士是直接責(zé)任人。
十、醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、院內(nèi)感染科加強(qiáng)對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度實(shí)施情況的管理與監(jiān)督，提出持續(xù)改進(jìn)的措施并加以落實(shí)。
急癥手術(shù)管理制度
一、急癥手術(shù)主要是指：
（一）急診科收治的急危重癥患者需緊急施行的手術(shù)。
（二）住院患者因病情變化可能在短時(shí)間內(nèi)危及生命，需立即施行的手術(shù)。
（三）急癥介入治療按照急癥手術(shù)進(jìn)行管理。
二、急診患者的急癥手術(shù)
（一）急診科醫(yī)師評(píng)估患者病情危重需要緊急施行搶救手術(shù)，立即通知相關(guān)專業(yè)科室會(huì)診。
（二）在?？漆t(yī)師到達(dá)急診科之前由急診科醫(yī)師負(fù)責(zé)搶救患者，?？漆t(yī)師到達(dá)會(huì)診，與急診科醫(yī)師交接，共同救治患者，待患者一般情況允許后，由?？漆t(yī)師開具入院證明，安排相關(guān)醫(yī)護(hù)人員護(hù)送患者至手術(shù)室。
（三）盡快完善術(shù)前準(zhǔn)備，包括完善必要的輔助檢查，完成藥物過敏試驗(yàn)、血型鑒定及交叉配血試驗(yàn)等工作，并留取血樣備查。
（四）?？漆t(yī)師填寫發(fā)送手術(shù)申請(qǐng)單，電話通知手術(shù)室做好術(shù)前準(zhǔn)備，通知麻醉值班醫(yī)師。
（五）完成知情同意告知，患者或委托代理人簽署《手術(shù)知情同意書》、《麻醉同意書》等
三、住院患者的急癥手術(shù)
（一）住院患者在急癥手術(shù)前，完成必需的輔助檢查、輸血前準(zhǔn)備等工作，必要時(shí)留取血樣備查。
（二）按照《醫(yī)院手術(shù)分級(jí)管理制度》的有關(guān)要求明確手術(shù)權(quán)限，制定手術(shù)方案。
（三）填寫發(fā)送手術(shù)申請(qǐng)單，電話通知手術(shù)室做好術(shù)前準(zhǔn)備，通知麻醉值班醫(yī)師。
（四）完成知情同意告知，患者或委托代理人簽署《手術(shù)知情同意書》、《麻醉同意書》等。
（五）嚴(yán)格按照《醫(yī)院圍手術(shù)期管理制度》等有關(guān)制度進(jìn)行急癥手術(shù)管理。
四、急癥手術(shù)的術(shù)后管理，參照醫(yī)院關(guān)于手術(shù)及有創(chuàng)操作的其他制度和規(guī)定嚴(yán)格執(zhí)行。
術(shù)前討論管理
一、術(shù)前討論制度
1.術(shù)前討論應(yīng)在術(shù)前72小時(shí)內(nèi)完成。
2.凡二級(jí)以上手術(shù)以及新開展的手術(shù)，均應(yīng)進(jìn)行術(shù)前討論。對(duì)重大、疑難及新開展的手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討論。急癥手術(shù)如時(shí)間不允許進(jìn)行術(shù)前討論，二級(jí)手術(shù)應(yīng)由主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）確定手術(shù)方案，三級(jí)及四級(jí)手術(shù)由副主任醫(yī)師以上（含副主任醫(yī)師）確定手術(shù)方案。
3.二級(jí)手術(shù)術(shù)前討論由醫(yī)療組長主持，本醫(yī)療組醫(yī)務(wù)人員參加，特殊情況應(yīng)提交科室討論。三級(jí)、四級(jí)以及新開展手術(shù)的術(shù)前討論應(yīng)由科主任或由科主任委托副主任醫(yī)師以上（含副主任醫(yī)師）醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、本科室醫(yī)師、護(hù)士長、責(zé)任護(hù)士、必要時(shí)請(qǐng)麻醉醫(yī)師參加，并根據(jù)病情邀請(qǐng)相關(guān)專家參加。必要時(shí)或特殊病例請(qǐng)醫(yī)務(wù)處派人參加或分管領(lǐng)導(dǎo)參加討論。目的在于認(rèn)證手術(shù)指征、確定手術(shù)方案、分析術(shù)中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、技術(shù)困難及防范處理措施，提出術(shù)后觀察和護(hù)理要求等，確保手術(shù)的順利完成。
4.討論前主管醫(yī)師收集齊病例資料，做好各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，負(fù)責(zé)在討論中匯報(bào)病情，提出初步手術(shù)方案；主刀醫(yī)師或副主任醫(yī)師系統(tǒng)分析病情。討論內(nèi)容包括：診斷和診斷依據(jù)；術(shù)前準(zhǔn)備情況：如特殊檢查、血源準(zhǔn)備等；手術(shù)指征和手術(shù)禁忌癥；手術(shù)方案；手術(shù)難點(diǎn)；術(shù)中可能發(fā)生的意外及防范措施；麻醉選擇；術(shù)后觀察事項(xiàng)、護(hù)理要求，術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防和處理；手術(shù)人員、麻醉人員及有關(guān)人員的組織和安排等。
5.術(shù)前討論要做好記錄，并且要記錄參加討論者的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)。討論發(fā)言內(nèi)容要具體記錄，不能只記錄綜合意見。
6.討論情況記入病歷。一般手術(shù)，也要進(jìn)行相應(yīng)討論。術(shù)前討論記錄不必另立專頁書寫，在病程記錄內(nèi)接著書寫。
二、術(shù)前討論記錄見《術(shù)前討論記錄本》
非計(jì)劃再手術(shù)管理
一、非計(jì)劃再次手術(shù)上報(bào)及監(jiān)管制度
1.非計(jì)劃再次手術(shù)是指在同一次住院期間，因各種原因?qū)е禄颊咝柽M(jìn)行的計(jì)劃外再次手術(shù)。
2.醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)，手術(shù)科室及手術(shù)室、病案室共同參與構(gòu)建我院上報(bào)、監(jiān)管、反饋、改進(jìn)的質(zhì)量管理體系。
3.各臨床手術(shù)科室負(fù)責(zé)嚴(yán)格執(zhí)行《圍手術(shù)期管理制度》及《手術(shù)分級(jí)管理辦法》，監(jiān)控各類各級(jí)手術(shù)，對(duì)各種原因?qū)е碌姆怯?jì)劃再次手術(shù)均進(jìn)行登記和上報(bào)。由主管醫(yī)師按照要求填寫《非計(jì)劃再次手術(shù)申報(bào)表》（下稱“申報(bào)表”）一式兩份，科室主任簽字確認(rèn)后，在再次手術(shù)之前一份上報(bào)醫(yī)務(wù)處，一份科室存檔。對(duì)急癥再次手術(shù)可先電話上報(bào)，術(shù)后再填寫申報(bào)表，并在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)上報(bào)醫(yī)務(wù)處。申報(bào)表內(nèi)容包括：患者基本信息、病情摘要、第一次手術(shù)情況及并發(fā)癥原因分析、再次手術(shù)目的、再次手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備情況、術(shù)中及術(shù)后可能出現(xiàn)的問題及防范措施等，要求項(xiàng)目填寫齊全。再次手術(shù)后，科室應(yīng)對(duì)患者施行非計(jì)劃再次手術(shù)的原因及術(shù)后情況進(jìn)行討論和分析，由主管醫(yī)師記錄在科室非計(jì)劃再次手術(shù)專項(xiàng)管理登記本。
手術(shù)室負(fù)責(zé)配合各臨床科室開展雙渠道上報(bào)。常規(guī)手術(shù)在手術(shù)前一天手術(shù)通知單送達(dá)后，通過檢索確定是否為一次住院期間施行多于一次手術(shù)，一旦發(fā)現(xiàn)立即進(jìn)行記錄，實(shí)時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)處；急癥手術(shù)在手術(shù)結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)完成檢索、上報(bào)工作。
4.病案室負(fù)責(zé)全院病歷的質(zhì)控工作，每月月底檢索并總結(jié)當(dāng)月出院患者中一次住院施行多于一次手術(shù)的病例，排檢出其中屬于非計(jì)劃再次手術(shù)的病例進(jìn)行重點(diǎn)檢查。將質(zhì)檢結(jié)果通過質(zhì)量檢查以書面反饋的形式下發(fā)到主管醫(yī)師，督導(dǎo)其進(jìn)行改正。同時(shí)將結(jié)果上報(bào)醫(yī)務(wù)處。在醫(yī)院信息系統(tǒng)（Hospital Information System，HIS系統(tǒng)）及電子病歷全面施行后，通過運(yùn)行病歷管理系統(tǒng)實(shí)時(shí)監(jiān)控非計(jì)劃再次手術(shù)的發(fā)生，配合每月月底病案總結(jié)工作，完善主動(dòng)上報(bào)監(jiān)控措施，防止任何非計(jì)劃再次手術(shù)上報(bào)遺漏情況的發(fā)生。
5.醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)監(jiān)管整個(gè)實(shí)施過程，保證制度的落實(shí)；設(shè)置專人收集整理臨床科室和手術(shù)室上報(bào)的再次手術(shù)病例；必要時(shí)組織有關(guān)專家進(jìn)行調(diào)查評(píng)估，將存在的問題以意見書的形式反饋至科室，督導(dǎo)科室認(rèn)真查找原因，持續(xù)改進(jìn)。每月月底根據(jù)病案室的總結(jié)報(bào)告查對(duì)各手術(shù)科室及手術(shù)室的上報(bào)情況。發(fā)現(xiàn)科室未按規(guī)定上報(bào)時(shí)，仔細(xì)調(diào)查原因及責(zé)任人，對(duì)未按規(guī)定上報(bào)的科室進(jìn)行記錄。發(fā)現(xiàn)手術(shù)室未按規(guī)定上報(bào)，也需進(jìn)行記錄。根據(jù)相關(guān)規(guī)定、質(zhì)控指標(biāo)及監(jiān)管內(nèi)容進(jìn)行全面匯總評(píng)定。
6.在醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管中增加非計(jì)劃再次手術(shù)管理權(quán)重。如科室未按規(guī)定上報(bào)，每漏報(bào)一例，按臨床科室績效方案扣分，并院內(nèi)通報(bào)；對(duì)因科室、病區(qū)工作人員過錯(cuò)或差錯(cuò)造成再次手術(shù)的，責(zé)令科室限期整改，并上交整改報(bào)告，醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)監(jiān)督；對(duì)因再次手術(shù)造成醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故的，將按照《醫(yī)療糾紛（事故）防范、預(yù)警與處理規(guī)定》等有關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅處理。
非計(jì)劃再次手術(shù)管理流程圖
SHAPE \* MERGEFORMAT
填寫《非計(jì)劃再次手術(shù)申報(bào)表》
第一次手術(shù)情況
再次手術(shù)的原因和目的
再次手術(shù)準(zhǔn)備情況
再次手術(shù)術(shù)后情況
一式兩份，于再次手術(shù)前上報(bào)醫(yī)務(wù)處，急診手術(shù)可先電話上報(bào)，術(shù)后24h內(nèi)補(bǔ)交申報(bào)表
再次手術(shù)術(shù)后，科室須即時(shí)對(duì)每例非計(jì)劃再次手術(shù)的原因及術(shù)后情況進(jìn)行討論和分析，并做好相關(guān)記錄。
醫(yī)務(wù)處監(jiān)管實(shí)施過程，定期對(duì)全院范圍非計(jì)劃再次手術(shù)進(jìn)行總結(jié)分析、查找原因，提出整改措施。
二、非計(jì)劃再手術(shù)上報(bào)表（從電子病歷中打印出空白模板）
三、非計(jì)劃再手術(shù)評(píng)價(jià)分析表（從電子病歷中打印出空白模板）
四、非計(jì)劃再手術(shù)原因分析、總結(jié)（每季度一次匯總）
1. ＸＸ科第一季度非計(jì)劃再手術(shù)總結(jié)分析
2. ＸＸ科第二季度非計(jì)劃再手術(shù)總結(jié)分析
3. ＸＸ科第三季度非計(jì)劃再手術(shù)總結(jié)分析
4. ＸＸ科第四季度非計(jì)劃再手術(shù)總結(jié)分析
5. ＸＸ科2013年度非計(jì)劃再手術(shù)總結(jié)分析
手術(shù)并發(fā)癥管理
一、XX科常見術(shù)后并發(fā)癥及表現(xiàn)（自己科室制定）
參考：《評(píng)審細(xì)則》中提出的擇期手術(shù)后并發(fā)癥（肺栓塞、深靜脈血栓、敗血癥、出血或血腫、傷口裂開、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理/代謝紊亂、肺部感染、人工氣道意外脫出）
二、手術(shù)并發(fā)癥分析總結(jié)（每季度一次）
1. ＸＸ科第一季度手術(shù)并發(fā)癥分析總結(jié)
2. ＸＸ科第二季度手術(shù)并發(fā)癥分析總結(jié)
3. ＸＸ科第三季度手術(shù)并發(fā)癥分析總結(jié)
4. ＸＸ科第四季度手術(shù)并發(fā)癥分析總結(jié)
5. ＸＸ科2013年手術(shù)并發(fā)癥分析總結(jié)
重大手術(shù)管理
重大手術(shù)報(bào)告審批制度
（一）重大手術(shù)系指醫(yī)院已開展，但因客觀或主觀原因，對(duì)患者生命或重要器官有直接威脅或損傷之危險(xiǎn)且預(yù)后不良的以及手術(shù)者或被手術(shù)者情況特殊的手術(shù)。我院界定的重大手術(shù)包括：
1.《醫(yī)院手術(shù)分級(jí)管理制度》中規(guī)定的四級(jí)手術(shù)中難度特別大，過程尤其復(fù)雜者；
2.預(yù)知預(yù)后不良或危險(xiǎn)性很大的手術(shù)；
3.被手術(shù)者系外賓、華僑、港、澳、臺(tái)同胞的手術(shù)；
4.被手術(shù)者系特殊保健對(duì)象，如高級(jí)干部、著名專家、學(xué)者、知名人士及民主黨派負(fù)責(zé)人；
5.各種原因可能導(dǎo)致毀容或永久性傷殘的手術(shù)；
6.可能引起醫(yī)療糾紛的手術(shù)或存在醫(yī)療糾紛的再次手術(shù)；
7.邀請(qǐng)國內(nèi)外著名專家來院參加的手術(shù)；
8.被手術(shù)者系自殺或他殺等涉及法律問題的患者的手術(shù)。
（二）報(bào)告審批程序及要求
1.科主任主持下組織全科術(shù)前討論（特殊情況下可請(qǐng)?jiān)簝?nèi)外專家會(huì)診），明確手術(shù)方案，由手術(shù)者與患方進(jìn)行術(shù)前談話，向患方認(rèn)真、詳細(xì)交代治療方案和可選擇的替代治療方案、手術(shù)治療的必要性及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)等情況。患方在完全理解的情況下，接受手術(shù)并認(rèn)真填寫《手術(shù)知情同意書》。主管醫(yī)師負(fù)責(zé)填寫《重大疑難、特殊手術(shù)審批表》，科主任簽字后，在手術(shù)前三天上報(bào)醫(yī)務(wù)處；
2.醫(yī)務(wù)處審閱《重大疑難、特殊手術(shù)審批表》，對(duì)患者病情、診斷、手術(shù)方案、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)后等問題做全面了解，必要時(shí)組織院內(nèi)或院外專家集體論證，通過后通知科室實(shí)施手術(shù)
重大手術(shù)報(bào)告審批流程
科內(nèi)進(jìn)行術(shù)前討論
對(duì)手術(shù)耐受性進(jìn)行評(píng)估
術(shù)中可能預(yù)見情況及處理預(yù)案
患方知情同意；科主任簽字
醫(yī)務(wù)處審核
院領(lǐng)導(dǎo)審批同意
由副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知
反饋回科室
必要時(shí)組織院內(nèi)外專家集體論證
重大疑難、特殊手術(shù)審批表
申報(bào)科室： 申報(bào)日期： 年 月 日
患者姓名：
性別：
年齡：
床號(hào)：
住院號(hào)：
手術(shù)日期： 年 月 日 時(shí) 分
手術(shù)名稱：
手術(shù)名稱：
手術(shù)級(jí)別：□一級(jí) □二級(jí) □三級(jí) □四級(jí)
麻醉方式：
重大疑難手術(shù)類型（在□中打√）
1.□《醫(yī)院手術(shù)分級(jí)管理制度》中規(guī)定的四級(jí)手術(shù)中難度特別大，過程尤其復(fù)雜者；
2.□預(yù)知預(yù)后不良或危險(xiǎn)性很大的手術(shù)；
3.□被手術(shù)者系外賓、華僑、港、澳、臺(tái)同胞的手術(shù)；
4.□被手術(shù)者系特殊保健對(duì)象，如高級(jí)干部、著名專家、學(xué)者、知名人士及民主黨派負(fù)責(zé)人；
5.□各種原因可能導(dǎo)致毀容或永久性傷殘的手術(shù)；
6.□可能引起醫(yī)療糾紛的手術(shù)或存在醫(yī)療糾紛的再次手術(shù)；
7.□邀請(qǐng)國內(nèi)外著名專家來院參加的手術(shù)；
8.□被手術(shù)者系自殺或他殺等涉及法律問題的患者的手術(shù)。
特殊手術(shù)類型（在□中打√）
1.患者系□外賓、□華僑、□港、□澳、□臺(tái)同胞；患者系特殊保健對(duì)象如□高級(jí)干部、□著名專家、□學(xué)者、□知名人士、□民主黨派負(fù)責(zé)人。
2.□各種原因?qū)е職莼蛑職垼?div style="height:15px;">
5.高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)（□患者年齡超過80歲、□基礎(chǔ)病較多、□病情較嚴(yán)重、□特殊體質(zhì)、□致殘手術(shù)、□緊急手術(shù)無人簽署知情同意書）。
術(shù)前討論結(jié)果：（包括針對(duì)特殊情況的處理、患者對(duì)手術(shù)耐受性的評(píng)估、術(shù)中可能出現(xiàn)情況及處理預(yù)案）
注：重大疑難及特殊手術(shù)必須進(jìn)行科內(nèi)術(shù)前討論，并有病歷記錄，經(jīng)科主任簽字后報(bào)醫(yī)務(wù)處審核，由副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。
（二）院內(nèi)會(huì)診，院內(nèi)會(huì)診包括院內(nèi)常規(guī)會(huì)診、院內(nèi)急會(huì)診及院內(nèi)大會(huì)診。按會(huì)診范圍又可分為科內(nèi)會(huì)診、科間會(huì)診等。
1.院內(nèi)會(huì)診條件：凡遇下列情況，應(yīng)及時(shí)申請(qǐng)會(huì)診。門診所診治的患者，復(fù)診3次尚不能確診者，應(yīng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診或多學(xué)科會(huì)診；住院患者出現(xiàn)以下情況時(shí)，必須申請(qǐng)醫(yī)務(wù)處組織院內(nèi)大會(huì)診：
2.院內(nèi)會(huì)診管理實(shí)行科主任或醫(yī)療組長負(fù)責(zé)制，必須保證隨時(shí)能找到會(huì)診人員。常規(guī)會(huì)診，會(huì)診醫(yī)師應(yīng)由主任（副主任）醫(yī)師、3年以上主治醫(yī)師擔(dān)任；院內(nèi)大會(huì)診，會(huì)診醫(yī)師應(yīng)由主任（副主任）醫(yī)師擔(dān)任；點(diǎn)名會(huì)診被點(diǎn)名會(huì)診醫(yī)師應(yīng)及時(shí)參加會(huì)診，不能安排其他人員頂替；被邀請(qǐng)參與第二次會(huì)診專業(yè)，應(yīng)安排主任、副主任醫(yī)師擔(dān)任；緊急會(huì)診可由總住院醫(yī)師或值班醫(yī)師先行處理，根據(jù)實(shí)際情況請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)或由上級(jí)醫(yī)師隨后到達(dá)現(xiàn)場處理。
3.常規(guī)會(huì)診一般須經(jīng)主管醫(yī)師提出，醫(yī)療組長同意后方可實(shí)施。常規(guī)會(huì)診時(shí)，應(yīng)邀會(huì)診醫(yī)師應(yīng)具備主治醫(yī)師或以上資格者，如邀請(qǐng)科室要求或病情需要副高職稱以上醫(yī)師的應(yīng)由副高職稱以上醫(yī)師完成。
4.院內(nèi)大會(huì)診，申請(qǐng)會(huì)診科室必須提前一天向醫(yī)務(wù)處遞交《院內(nèi)會(huì)診申請(qǐng)表》（緊急會(huì)診除外）并明確會(huì)診主持人（主持人須副高或副高以上醫(yī)師）。醫(yī)務(wù)處根據(jù)申請(qǐng)通知被邀請(qǐng)科室主任確定會(huì)診專家。受邀會(huì)診專家須按時(shí)到達(dá)會(huì)診地點(diǎn)，認(rèn)真負(fù)責(zé)地完成會(huì)診工作。會(huì)診一般由申請(qǐng)科主任主持，醫(yī)務(wù)處派人參加，必要時(shí)請(qǐng)分管院長參加。
5.急會(huì)診時(shí)，被邀請(qǐng)科室主治或以上醫(yī)師不在時(shí)，由值班醫(yī)師立即前往會(huì)診，會(huì)診后應(yīng)及時(shí)向主治醫(yī)師或主任、副主任醫(yī)師匯報(bào)，不能處理者，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師再去會(huì)診。申請(qǐng)會(huì)診科室可直接通過電話申請(qǐng)會(huì)診。
6.邀請(qǐng)會(huì)診前，應(yīng)將患者各項(xiàng)資料準(zhǔn)備齊全，填寫“會(huì)診申請(qǐng)單”，并及時(shí)將“會(huì)診申請(qǐng)”通過電子病歷會(huì)診系統(tǒng)發(fā)送至被邀請(qǐng)科室，被邀請(qǐng)科室應(yīng)安排專人接收，并及時(shí)通知會(huì)診醫(yī)師。
7.常規(guī)會(huì)診應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)完成；急會(huì)診應(yīng)在10分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場；院內(nèi)大會(huì)診應(yīng)在指定時(shí)間內(nèi)到達(dá)。點(diǎn)名會(huì)診按照邀請(qǐng)科室時(shí)間盡早到達(dá)。
8.應(yīng)邀參加會(huì)診的醫(yī)師應(yīng)本著對(duì)患者負(fù)責(zé)的嚴(yán)肅態(tài)度全力配合，認(rèn)真檢診，積極提供有助于診斷和救治的意見和建議，并在會(huì)診單上做詳細(xì)記錄。
9.會(huì)診時(shí)，申請(qǐng)科室要主動(dòng)介紹病情，必須有同級(jí)醫(yī)師陪同會(huì)診。會(huì)診醫(yī)師要常規(guī)診察患者，并按照規(guī)定書寫會(huì)診意見，并標(biāo)明完成會(huì)診的具體時(shí)間。會(huì)診后，邀請(qǐng)科室主管醫(yī)師要將會(huì)診意見以及執(zhí)行情況在病程紀(jì)錄中詳細(xì)記錄。
10.會(huì)診科室可根據(jù)病情，直接申請(qǐng)高級(jí)醫(yī)師會(huì)診或點(diǎn)名申請(qǐng)某醫(yī)師會(huì)診。邀請(qǐng)科室必須要有同資質(zhì)醫(yī)師提出申請(qǐng)，被邀請(qǐng)會(huì)診科室應(yīng)根據(jù)病情或申請(qǐng)會(huì)診科室的要求派相應(yīng)醫(yī)師前往會(huì)診。
11.各科室應(yīng)高度重視院內(nèi)會(huì)診工作，安排符合本制度規(guī)定的人員在規(guī)定時(shí)間內(nèi)參加會(huì)診，醫(yī)院將院內(nèi)會(huì)診制度落實(shí)情況納入醫(yī)療質(zhì)量管理體系中，并與科室績效掛鉤。
12.科內(nèi)會(huì)診：由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集有關(guān)人員參加。主管醫(yī)師應(yīng)將各參加人員的意見準(zhǔn)確、詳細(xì)地記錄于病歷中，并經(jīng)科主任審閱簽字。
14.科間會(huì)診：住院患者病情超出本專業(yè)范圍，需要其他科室協(xié)助診斷與治療者可申請(qǐng)其他科室或?qū)I(yè)會(huì)診，即科間會(huì)診。由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級(jí)醫(yī)師同意，填寫會(huì)診單，經(jīng)提出人簽字后送到被邀請(qǐng)會(huì)診科室。會(huì)診科室按職稱要求及時(shí)派醫(yī)師前往會(huì)診，并寫出會(huì)診意見。如需?？茣?huì)診的輕患者，在確?；颊甙踩那闆r下，可由申請(qǐng)科室醫(yī)務(wù)人員陪同到?？七M(jìn)行檢查。
14.科內(nèi)、院內(nèi)、院外的集體會(huì)診：經(jīng)治醫(yī)師要詳細(xì)介紹病史，做好會(huì)診前的準(zhǔn)備和會(huì)診記錄。會(huì)診中，要詳細(xì)檢查，發(fā)揚(yáng)技術(shù)民主，明確提出會(huì)診意見。主持人要進(jìn)行小結(jié)，認(rèn)真組織實(shí)施。
（2）邀請(qǐng)程序：邀請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診必須由患者及家屬書面同意，簽署《醫(yī)院邀請(qǐng)?jiān)和鈱＜視?huì)診知情同意書》。所在科室主任提出并填寫院外會(huì)診申請(qǐng)單，醫(yī)務(wù)處批準(zhǔn)備案，必要時(shí)需分管院長批準(zhǔn)，方可與應(yīng)邀醫(yī)院聯(lián)系，原則上由醫(yī)務(wù)處與應(yīng)邀醫(yī)院醫(yī)務(wù)處聯(lián)系，由對(duì)方指派會(huì)診專家。會(huì)診由申請(qǐng)科主任主持，并安排好陪同會(huì)診人員，主管醫(yī)師報(bào)告病史和做好會(huì)診記錄工作。必要時(shí)，分管院長和醫(yī)務(wù)部主任參加。如有必要，也可由醫(yī)務(wù)人員攜帶病歷，陪同患者到院外會(huì)診。
（3）被邀請(qǐng)專家應(yīng)具有獨(dú)立執(zhí)業(yè)資格，邀請(qǐng)人有責(zé)任要求受邀專家出示執(zhí)業(yè)資格證明。
（5）申請(qǐng)科室必須先進(jìn)行全科疑難危重病例討論，必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診或由醫(yī)務(wù)處組織全院大會(huì)診。申請(qǐng)科室要認(rèn)真作好會(huì)診前準(zhǔn)備工作，會(huì)診時(shí)應(yīng)認(rèn)真做好記錄，確保會(huì)診質(zhì)量。
（6）院外專家在我院實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)造成的醫(yī)療糾紛由醫(yī)院按有關(guān)法律法規(guī)及《醫(yī)院醫(yī)療糾紛處理及責(zé)任追究制度》執(zhí)行，科室應(yīng)積極配合，被邀專家及其單位有義務(wù)配合解決糾紛。未經(jīng)醫(yī)院審批擅自邀請(qǐng)會(huì)診造成的糾紛由邀請(qǐng)會(huì)診的科室承擔(dān)全部責(zé)任，并追究科室主任責(zé)任。
（7）邀請(qǐng)專家會(huì)診的會(huì)診費(fèi)參照《甘肅省醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)項(xiàng)目及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)》由患者或患者單位支付。
（1）專家外出會(huì)診是指經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)為其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)特定患者開展執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)的診療活動(dòng)。外院邀請(qǐng)我院專家會(huì)診，應(yīng)向醫(yī)務(wù)處提交書面申請(qǐng)，經(jīng)過醫(yī)務(wù)處同意，并負(fù)責(zé)安排專家前往會(huì)診。醫(yī)務(wù)處接到會(huì)診邀請(qǐng)（用書面文件、或電話、或電子郵件等方式）后，在不影響本院（科）正常臨床工作和醫(yī)療安全的前提下，及時(shí)安排醫(yī)師外出會(huì)診。會(huì)診影響本院（科）正常臨床工作，但存在特殊需要的情況下，應(yīng)由分管院長批準(zhǔn)。經(jīng)所在科室科主任同意后，到醫(yī)務(wù)處備案，填寫《專家外出會(huì)診派遣單》，《外派專家會(huì)診登記薄》。有下列情形之一的，醫(yī)院不得派出醫(yī)師外出會(huì)診：
（2）醫(yī)務(wù)處應(yīng)推薦醫(yī)德高尚、技術(shù)精湛的專家外出參加會(huì)診并盡量避開專家門診、重要會(huì)議以及手術(shù)等特殊情況。
（3）專家外出會(huì)診前必須到醫(yī)務(wù)處登記并領(lǐng)取外出會(huì)診派遣表，會(huì)診完畢，邀請(qǐng)單位在派遣表上簽字蓋章后由派出專家?guī)Щ兀?4小時(shí)內(nèi)交醫(yī)務(wù)處備案并銷假。非正常工作日院外邀請(qǐng)我院專家會(huì)診，用電話或者電子郵件等方式提出急癥會(huì)診邀請(qǐng)的，由院總值班或值班院長同意后派遣。會(huì)診結(jié)束后，應(yīng)當(dāng)在返回本單位2 個(gè) 工作日內(nèi)將外出會(huì)診的有關(guān)情況報(bào)告所在科室負(fù)責(zé)人和醫(yī)務(wù)處。
（4）外院直接與我院醫(yī)師聯(lián)系會(huì)診時(shí)，被邀請(qǐng)醫(yī)師應(yīng)主動(dòng)告知聯(lián)系人與我院醫(yī)務(wù)處聯(lián)系。特殊情況下醫(yī)務(wù)處可直接安排各科室人員外出執(zhí)行醫(yī)療任務(wù)。
（5）專家外出會(huì)診應(yīng)詳細(xì)了解患者的病情，親自診查患者，完成相應(yīng)的會(huì)診工作，并按照規(guī)定書寫醫(yī)療文書。會(huì)診過程中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)的衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療規(guī)范、常規(guī)，發(fā)現(xiàn)難以勝任會(huì)診工作，應(yīng)當(dāng)及時(shí)、如實(shí)告知邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并終止會(huì)診。
（6）會(huì)診過程中發(fā)現(xiàn)邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施條件不適宜收治該患者，或者難以保障會(huì)診質(zhì)量和安全的，應(yīng)當(dāng)建議將該患者轉(zhuǎn)往其他具備收治條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治。因會(huì)診造成醫(yī)療糾紛，由邀請(qǐng)單位處理并承擔(dān)責(zé)任。
（7）建立外出會(huì)診管理檔案，并將醫(yī)師外出會(huì)診情況與其年度考核相結(jié)合。所有醫(yī)務(wù)人員未經(jīng)醫(yī)務(wù)處批準(zhǔn)均不得受聘于其他任何醫(yī)療機(jī)構(gòu)從事醫(yī)療活動(dòng)。若有違者，均屬于非法行醫(yī)。醫(yī)師私自以我院名義赴外院會(huì)（坐）診者，以曠工論處，一經(jīng)查實(shí)，將記入醫(yī)師考核檔案，經(jīng)教育仍不改正者，依法給予紀(jì)律處分或行政處分。若發(fā)生任何醫(yī)療糾紛、差錯(cuò)、事故以及交通事故、人身傷害等一切不良后果，由個(gè)人負(fù)責(zé)。
一、有關(guān)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》，確實(shí)掌握輸血的各種指征。做到合理、科學(xué)用血，不得浪費(fèi)和濫用血液。
二、本院臨床輸血管理委員會(huì)負(fù)責(zé)臨床用血的規(guī)范管理和技術(shù)指導(dǎo)，開展臨床合理用血、科學(xué)用血的教育培訓(xùn)。
（一）患者病情需要輸血時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)根據(jù)規(guī)定履行申報(bào)手續(xù)，由上級(jí)醫(yī)師簽字后報(bào)送輸血科。
（二）輸血治療前，由主管醫(yī)師逐項(xiàng)填寫《輸血治療同意書》，并向患者及其家屬說明同種異體輸血的不良反應(yīng)及輸血傳播疾病的可能性，征得其同意后，在《輸血治療同意書》上簽字，并載入病歷。無家屬簽字的無意識(shí)患者的緊急輸血，應(yīng)報(bào)醫(yī)院職能部門或主管領(lǐng)導(dǎo)同意，并記入病歷。
（三）為提高輸血安全率，避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生，嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》（衛(wèi)生部令第85號(hào)）第十二、十三和十四條之規(guī)定：
1.輸血前進(jìn)行輸血相容性檢測：ABO血型鑒定、RhD血型鑒定、不規(guī)則抗體篩查（抗體篩選）和交叉配血試驗(yàn)。進(jìn)行肝功能測定和感染性疾病篩查（乙肝表面抗原、丙肝抗體、梅毒抗體、艾滋病毒抗體等）。
2.首次輸血患者必須進(jìn)行輸血前檢查，間隔三個(gè)月輸血應(yīng)重新進(jìn)行肝功能測定和感染性疾病篩查（乙肝表面抗原、丙肝抗體、梅毒抗體、艾滋病毒抗體等）。有輸血史、妊娠史或短期內(nèi)需要接收多次輸血者，每次輸血前都應(yīng)進(jìn)行不規(guī)則抗體篩查（抗體篩選）。
3.手術(shù)患者、待產(chǎn)孕婦和有創(chuàng)診療操作原則上應(yīng)將輸血相容性檢測作為入院常規(guī)。內(nèi)科住院、門急診可能需要輸血的患者也應(yīng)提前進(jìn)行輸血相容性檢測，確保意外大出血時(shí)輸血治療的及時(shí)和安全。
如患者及家屬拒絕檢查，應(yīng)有簽署知情拒絕檢查的文字記錄隨住院病歷歸檔或記入門診病歷，經(jīng)治醫(yī)師事前應(yīng)向患者和/或家屬說明拒絕檢查的不良后果。
1.手術(shù)用普通類成分（懸浮紅細(xì)胞、病毒滅活血漿）于手術(shù)前一天備血，并嚴(yán)格遵守《臨床用血申請(qǐng)分級(jí)管理制度》；非手術(shù)用普通類成分(同上)小量用血，待交叉配血結(jié)果出來后即可發(fā)放。
3.機(jī)采新鮮血小板提前一天預(yù)訂，中心血站送來后立即發(fā)放臨床；冰凍血小板至少提前兩小時(shí)預(yù)訂，中心血站送來后立即發(fā)放臨床。
5.輸注任何血液制品（紅細(xì)胞、血小板、血漿、冷沉淀），都應(yīng)抽取備血標(biāo)本（或有保留在輸血科的3天以內(nèi)的備血標(biāo)本）。由醫(yī)務(wù)人員持《臨床輸血申請(qǐng)單》和貼好標(biāo)簽的患者血標(biāo)本，送交輸血科，擇期用血者需提前1天（急癥用血除外）備血。輸血科與送血者當(dāng)面認(rèn)真核對(duì)受血者姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)、科別及血標(biāo)本聯(lián)號(hào)等。
六、輸血科發(fā)放血液時(shí)應(yīng)附帶《輸血記錄單》，與取血者認(rèn)真核對(duì)受血者及供血者姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)、科別、血型、血袋編碼及交叉配血實(shí)驗(yàn)結(jié)果等。凡存在以下情形，嚴(yán)禁發(fā)出。
七、各科室從輸血科取回的血液盡快輸用，不得自行儲(chǔ)血，血液出庫后不得退回，急癥搶救患者應(yīng)按需取血，不得一次取回?cái)?shù)袋放室溫備用。
八、臨床科室的護(hù)士給患者輸血前，應(yīng)認(rèn)真檢查血袋標(biāo)簽記錄，必須由二人對(duì)照病史卡記錄，嚴(yán)格核對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、血型、品種、規(guī)格、交叉試驗(yàn)及采血時(shí)間（有效期），準(zhǔn)確無誤后，經(jīng)二人簽名方可進(jìn)行輸血治療。出現(xiàn)輸血不良反應(yīng)時(shí)，應(yīng)立即停止輸血，積極治療搶救，及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)并詳細(xì)記錄。同時(shí)保留血袋及輸血器、認(rèn)真填寫《患者輸血不良反應(yīng)回報(bào)單》，抽取患者血標(biāo)本，一并及時(shí)送至輸血科。
為了更好的貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》（衛(wèi)生部令第85號(hào)）及《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》。加強(qiáng)醫(yī)院臨床用血的管理，合理應(yīng)用血液資源，保證臨床科學(xué)、合理、安全、有效輸血?，F(xiàn)根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》第二十條規(guī)定特制定本制度：
二、急診、搶救用血經(jīng)主管醫(yī)師以上同意后可隨時(shí)申請(qǐng)，但事后應(yīng)當(dāng)按照以上要求補(bǔ)辦手續(xù)
1．同一患者一天申請(qǐng)備血量800ml（或紅細(xì)胞4U）以下的，由具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請(qǐng)，上級(jí)醫(yī)師核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血。
2．同一患者一天申請(qǐng)備血量800ml~1600ml（或紅細(xì)胞4U~8U）的，由具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請(qǐng)，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審核，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血。
3．同一患者一天申請(qǐng)備血量達(dá)到或超過1600ml的（或單例患者用RBC超過8U），由具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請(qǐng)，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，報(bào)醫(yī)務(wù)處批準(zhǔn)，方可備血。
參考：合理用血要對(duì)每位大夫用血情況進(jìn)行評(píng)價(jià)?？梢詮挠醚侠硇裕ㄊ欠駠?yán)格按照輸血適應(yīng)癥輸血、是否按照輸血規(guī)范輸血、輸血量是否合理）、用血后療效（用血后有無療效評(píng)價(jià)、有無不良反應(yīng)、如有不良反應(yīng)是否按照相關(guān)制度進(jìn)行救治）進(jìn)行評(píng)價(jià)。
