張士卿教授是我院兒科學(xué)科帶頭人，博士生導(dǎo)師，懸壺三十余秋，學(xué)驗俱豐，功擅兒科，對小兒哮喘病的治療積累了豐富經(jīng)驗，臨證藥到病除，每獲效驗。
1 哮喘之成因
哮喘之成因，張師推崇明清醫(yī)家的觀點(diǎn)，乃肺脾兩虛，風(fēng)寒痰火。明·薛鎧《保嬰撮要》曰:“喘急之證，多因肺脾氣虛，腠理不密，外邪所乘，真氣虛而邪氣實者為多?！敝赋龇纹馓撌窍l(fā)作的內(nèi)因，外因為感受外邪。清·陳復(fù)正《幼幼集成·哮喘論治》強(qiáng)調(diào):“夫喘者，惡候也。肺金清肅之令，不能下行，故上逆而為喘。吼者，喉中如曳鋸，若水雞聲者是也。喘者，氣促而連屬，不能以息者是也，故吼以聲響言，喘以氣息名。凡水雞聲者為實，喉如鼾聲者虛，雖由于痰火內(nèi)郁，風(fēng)寒外束，而治之者不可不分虛實也?！睆垘熣J(rèn)為，這段論述不僅總結(jié)了小兒哮喘的概念、病因、病機(jī)以及辨證論治原則，而且對于以哮和喘為主要特征的這一臨床綜合病證的成因歸納為痰火內(nèi)郁，風(fēng)寒外束，并指出其病位在肺，肺金清肅之令不行，痰火內(nèi)阻氣道，氣上喘逆，鳴息不通，哮吼發(fā)作。
2 哮喘之治則
哮喘為病，有虛實之分。根據(jù)臨床所見，一般急性支氣管哮喘多為熱證、實證。一般肺脾氣虛，反復(fù)發(fā)作，已成慢性者，多為虛證、寒證。因此，哮喘的辨證，不外寒熱虛實。張師認(rèn)為，小兒哮喘，雖然是肺經(jīng)之病，但“非獨(dú)肺也”，尤其是與脾胃的關(guān)系更為密切。在治療時，既要注重局部，也要兼顧整體，既要治標(biāo)，也要治本。發(fā)時平喘，緩時固本，是治療哮喘之大法。在哮喘發(fā)作時以平喘為主，采用宣肺、散邪、祛痰、定喘等方法。因喘急痰壅、肺脹胸滿等證候的發(fā)現(xiàn)，往往是因寒邪或風(fēng)熱使肺氣閉塞所致;而痰火內(nèi)郁，又會使肺氣上逆，出現(xiàn)痰阻氣促。所以，宣肺、散邪實際就是開閉、降逆，恢復(fù)肺氣的肅降功能。由于肺虛及脾，以致脾運(yùn)不健，痰濕內(nèi)盛，上阻肺絡(luò)而出現(xiàn)痰壅氣促。所謂“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”，故在宣肺散邪的同時，必須祛痰，才能使哮喘緩解而達(dá)到平喘之目的。此即張師所言“外邪不解，肺閉難開，痰飲不除，哮喘難愈”。因此，化痰降逆以平喘，實為治療哮喘之關(guān)鍵。哮喘緩解后，以扶正為主，對小兒來說，扶正應(yīng)著重于調(diào)理脾胃。脾胃運(yùn)化不健，抵抗力就會下降，一旦復(fù)感外邪，就容易引發(fā)哮喘。哮喘反復(fù)發(fā)作，勢必影響脾胃運(yùn)化，以致形成惡性循環(huán)，最終釀成痼疾。久病及腎，出現(xiàn)面色蒼白或萎黃、形體消瘦、胸滿腹脹、小便不利或夜尿頻多、四肢發(fā)涼等腎陽虛損癥狀，因此，對于虛證哮喘，肺、脾、腎都要兼顧。
3 哮喘之辨治
根據(jù)哮喘之寒熱虛實，張師臨床將哮喘分為以下證型進(jìn)行施治。
3.1 風(fēng)熱哮喘癥見發(fā)熱，喘咳，痰多息涌，聲如曳鋸，有汗或無汗，舌苔薄白或薄黃，脈浮數(shù)或滑數(shù)。治法:宣肺、清熱、定喘。方藥:麻杏石甘湯加味(炙麻黃3g、苦杏仁6g、生石膏9g、黃芩6g、連翹6g、前胡6g、甘草3g)。熱輕痰重氣促甚，加紫蘇子6g、白芥子6g、萊菔子9g。
3.2 風(fēng)寒哮喘癥見咳嗽喘促，面色蒼白，喉間痰鳴，甚則張口抬肩，不能平臥，痰多而清稀，舌苔薄白，脈沉細(xì)或緊。治法:宣肺、散寒、定喘。方藥:小青龍湯加味(炙麻黃3g、桂枝6g、細(xì)辛1.5g、法半夏6g、五味子3g、白芍6g、干姜3g、紫蘇子6g、橘紅6g、甘草3g)。氣急、煩躁，加生石膏12g?？诳氏诧嫞ジ山?、細(xì)辛，加天花粉9g、生石膏12g。小便不利，加赤茯苓9g?？壬?，加苦杏仁9g、炙紫菀9g。四肢厥冷、汗多，加制附片6g、大紅棗3枚、生姜3片，去干姜。
3.3 肺虛痰喘癥見咳嗽喘急經(jīng)常發(fā)作，胸滿氣逆，喉間痰鳴，汗多易感，苔白膩，脈緩。治法:益肺、祛痰、平喘。方藥:《尊生》定喘湯加減(炙紫菀9g、葶藶子9g、紫蘇子9g、五味子6g、法半夏6g、橘紅9g、厚樸6g、苦杏仁9g、茯苓9g、甘草3g)。痰多、大便干燥，去法半夏，加全瓜蔞9g、桔梗9g。痰多而口渴，去法半夏，加天花粉9g、海蛤粉9g。汗多喘甚，去紫蘇子，加白果9g、白芍6g。
3.4 脾虛痰喘癥見喘咳痰多，氣短體倦，食少無味，畏風(fēng)，自汗，苔薄白，脈虛大。治法:益氣、和脾、定喘。方藥:益氣定喘湯加減(黨參9g、黃芪9g、茯苓9g、白術(shù)9g、炙紫菀9g、白果9g、橘紅9g、甘草6g)?？人陨跫涌疃?g、桑白皮9g。自汗不止加五味子6g、浮小麥9g、大紅棗3枚。痰多惡心加姜半夏6g、竹茹6g。自汗肢冷加桂枝9g、制附片6g。
3.5 腎虛痰喘癥見咳喘痰多，自汗，耳鳴，氣短，四肢逆冷，夜尿頻多，苔光滑，尺脈虛大。治法:育陰、補(bǔ)腎、定喘。方藥:育陰定喘湯加減(制首烏9g、五味子6g、海浮石9g、炙紫菀9g、款冬花9g、補(bǔ)骨脂9g、麥冬9g、海蛤粉9g、甘草6g)。四肢逆冷不解者加制附片9g、肉桂3g。尿頻加菟絲子9g、桑螵蛸9g。
關(guān)于哮喘虛證的治療:在哮喘發(fā)作時，應(yīng)看到正邪兩個方面，往往會出現(xiàn)正虛邪實的情況。若單一的補(bǔ)，則病邪稽留難去;若單一的攻，則正氣會更加受損。小兒易虛易實，無論攻補(bǔ)，都不宜太過。同時，無論熱喘或寒喘，都往往伴有消化不良，即兼夾食滯，食滯易礙脾生痰，故在治療時，除消食之外，還應(yīng)著重祛痰。治食痰用枳殼、桔梗、萊菔子等;治熱痰用瓜蔞、竹茹、竹瀝、天竺黃之類;治燥痰用貝母、知母之類;治濕痰用半夏、陳皮之類。而祛痰定喘、瀉肺行水的葶藶子，清肺化痰、軟堅散結(jié)的海浮石、海蛤粉，下氣消痰、和膈寬腸的紫蘇子等，對咳喘痰多者亦適用。臨證時，可根據(jù)病情選擇，作為主方的輔佐藥物。除此之外，對于反復(fù)發(fā)作、久治不愈的哮喘，張師自擬“小兒咳喘貼”方，采用貼敷背俞穴之法進(jìn)行調(diào)理，臨床上取得顯著療效。藥用:白芥子、紫蘇子、萊菔子等。研末蜜調(diào)為丸，每丸重約2g，置于膠布上外貼雙側(cè)肺俞、膈俞、脾俞穴以及膻中、豐隆、足三里等穴位，每周1次，每次貼敷6～8小時，連用4～6周。經(jīng)臨床觀察，療效肯定。張師認(rèn)為，小兒哮喘不只是藥物治療，而且重要的是善后調(diào)理，中醫(yī)主張“三分醫(yī)藥，七分調(diào)理”，而調(diào)理的重點(diǎn)在于脾胃。臨證時，可用清肺養(yǎng)脾湯作為善后之方。清肺養(yǎng)脾湯:南沙參9g、北沙參9g、炒白術(shù)9g、天冬6g、麥冬6g、茯苓9g、山藥9g、蓮子肉9g、橘紅9g、桔梗9g、甘草3g，研末蜜調(diào)為丸，每丸6g，每次1丸，日服2次。
張師治療哮喘善用麻黃。清·陳復(fù)正認(rèn)為麻黃為開肺平喘第一要藥，可放膽使用。但張師認(rèn)為，麻黃雖能平喘，但為發(fā)汗之峻劑，用量不宜過大，小兒一般不超過6g，宜用炙麻黃，而不用生麻黃。用麻黃時配伍等量甘草，既能發(fā)揮麻黃平喘的作用，又能避免其發(fā)汗的副作用。對于自汗虛喘者最好不用麻黃，即使不得不用者，也應(yīng)配伍白芍、五味子等酸斂之品，以防傷陰之弊。
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