太過與不及：太過脈主有余，不及脈主不足。太過脈主有余者，謂浮、數(shù)、實(shí)、大、滑等太過一類脈，則主陽(yáng)、熱、實(shí)等有余之證；不及脈主不足者，謂沉、遲、虛、細(xì)、澀等不及的一類脈。則主陰、寒、虛等不足之證。不過此為脈應(yīng)于病的一般常規(guī)，在個(gè)別的情況下，太過脈亦有主不足者，而不及脈亦有主有余者。惟其如此，論治者必須脈證互參，綜合分析，不可偏執(zhí)一端也。仲景書于每一篇首，均冠有辨脈辨證并治字樣，即示人以此意，具體論述，書中條文尤多，學(xué)者細(xì)玩，自易理解。于此不擬多贅。
按：以上是胡老對(duì)脈象研究的講稿原文。從主要內(nèi)容看，是對(duì)《傷寒論》的脈象總結(jié)。其特點(diǎn)是以八綱辨證為綱，把常見的脈分為太過與不及，使臨證者把所見之脈與所見之證合參，很快得出所辨之證。因該篇是胡老研究《傷寒論》畢生之作之一，是通過《傷寒論》原文的研究和臨床經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，有獨(dú)到之處。因此有很高的實(shí)用價(jià)值、科學(xué)價(jià)值，尤其是用該篇為指導(dǎo)，可以解讀《傷寒論》中的許多難題，如何謂促脈、結(jié)脈、代脈及其成因與主病。歷代注家以《脈經(jīng)》解釋，不切臨床。牽強(qiáng)附會(huì)，使學(xué)者如墜萬里云霧。讀該篇?jiǎng)t心中明了，再讀有關(guān)原文也自然明白。
白通加豬膽汁湯解疑
胡老通過長(zhǎng)期的教學(xué)與臨床實(shí)踐．晚期提出：白通加豬膽汁湯當(dāng)是通脈四逆加豬膽汁湯之誤。
白通加豬膽汁湯出自《傷寒論》第315條(趙開美本，以下同)：“少陰病，下利，脈微者，與白通湯；利不止，厥逆無脈、干嘔、煩者，白通加豬膽汁湯主之。服湯，脈暴出者死，微續(xù)者生?！睂?duì)于此條，歷來注家多認(rèn)為是“寒氣太甚。內(nèi)為格拒，陽(yáng)氣逆亂”(《醫(yī)方集解》)，或“稱陰寒太盛。陽(yáng)藥不得驟人，以致利不止，厥逆無脈，干嘔煩，宜用《素問-至真要大論》中的熱因寒用之法”(《傷寒溯源集》)。故以白通加豬膽汁湯主之。胡老初讀是書亦信其說，但經(jīng)過長(zhǎng)期體驗(yàn)和多方研究，乃知其非。80年代初期，在他最后一次講授《傷寒論》時(shí)，講述了他的見解。其大意整理如下：首先，應(yīng)明了少陰病的實(shí)質(zhì)。各種疾病(病證)加用八綱分析之，六經(jīng)病各有陰陽(yáng)、寒熱、虛實(shí)、表里之分，也就是說，同一病位都有陰陽(yáng)兩種不同的屬性，表病自不例外也有陰陽(yáng)之分。對(duì)此《傷寒論》有著明確的說明，如第7條：“病有發(fā)熱惡寒者，發(fā)于陽(yáng)也；無熱惡寒者，發(fā)于陰也?！笔钦f在表的病，有發(fā)熱而惡寒者，是機(jī)體正氣相對(duì)旺盛，陽(yáng)實(shí)之體出現(xiàn)的表證，為在表的陽(yáng)證，也即是太陽(yáng)病：但也有不發(fā)熱而惡寒者，為氣血沉衰之體出現(xiàn)的表證，為在表的陰病，與太陽(yáng)病相對(duì)，當(dāng)指少陰病。也就是說，少陰病屬于陰、虛、寒的表證，故治療少陰病用助陽(yáng)、補(bǔ)虛、祛寒的發(fā)汗方藥，如麻黃附子甘草湯、麻黃附子細(xì)辛湯等。然而少陰病在表的時(shí)間比較短暫，容易傳里，故常出現(xiàn)與太陰病(陰、虛、寒的里證)的合病，而白通湯則是治療少陰、太陰合病即表里合病的方劑。因此。欲弄清白通加豬膽汁湯的證治，則必須明了白通湯的證治。白通湯究竟屬于那一類的治劑，看《傷寒論》原文就可明白。白通湯見于少陰病的第314條：“少陰病，下利，白通湯主之?！逼湓馐牵扔猩訇幉〉谋碜C，而同時(shí)又有下利者，這也是表里(少陰、太陰)合病之屬，宜白通湯主之。從《傷寒論》中第32條：“太陽(yáng)與陽(yáng)明合病者，必自下利，葛根湯主之”，綜合本條來看，下利而有表證．見太陽(yáng)病者，宜葛根湯；見少陰病者，宜白通湯。此是相對(duì)的證，治也用相對(duì)的方。再?gòu)陌淄乃幬锱湮榉治?，蔥白為一辛溫發(fā)汗藥，佐以姜、附辛溫?zé)崴巹t更能助陽(yáng)發(fā)汗，這種配伍方法與麻黃附子細(xì)辛湯、麻黃附子甘草湯等配伍的規(guī)律是一致的．雖然主治有所出入，但均屬少陰病的發(fā)汗類方劑，這是勿庸置疑的。其次，再分析白通加豬膽汁湯及其條文，即315條，條文的意義已如前述。該方的藥物組成，即于白通湯再加入人尿五合、豬膽汁一合。顯而易見，在溫?zé)崴幹屑尤肟嗪帲瑢?duì)于陰性的表里合病而見脈微者，已屬回陽(yáng)不利，因此“少陰病，下利，脈微者與白通湯”后，而出現(xiàn)“利不止，厥逆無脈，干嘔，煩者”的現(xiàn)象，此為治不得法。以致陽(yáng)衰更甚，此時(shí)，再用白通湯加入苦寒之藥則屬一誤再誤．由此不難看出，本條文顯然存在著錯(cuò)簡(jiǎn)。由于“通脈四逆湯”為“白通湯”之誤，因此，一些注家為了附和原文，自然便出現(xiàn)了注解混亂。如認(rèn)為“白通湯證較通脈四逆湯證略輕，較四逆湯證之脈沉微細(xì)、陰寒極盛又多戴陽(yáng)證，故不用四逆湯而用白通湯，破陰回陽(yáng)，宣通上下，方用蔥白四莖可以達(dá)上下格拒之陽(yáng),下交于腎。”甚至自相矛盾，難圓其說，一會(huì)兒說“陰盛格陽(yáng)之戴陽(yáng)證服白通湯而下利不止，這是病重藥輕”，一會(huì)兒又說 “本證是陰寒極盛，陽(yáng)無所依，而其陽(yáng)將脫之重證，并非藥不對(duì)證，乃是陽(yáng)藥被陰寒格拒之故，所以仍用白通湯”(李晶等著《傷寒論方證藥研究》1992年版285頁(yè))?？傊瑸榱烁胶驮?，或謂“蔥白通陽(yáng)”，或謂“能升下陷的陽(yáng)氣”，但避而不言其發(fā)汗作用．因而謂其“溫中逐寒的作用輕四逆湯、通脈四逆湯等更為有力”，諸如此類，不勝枚舉。眾所周知，溫中逐寒，振興沉衰須賴姜、附的作用。白通湯姜附的用量還不如四逆湯，更不用說通脈四逆湯了，何況主用發(fā)汗的蔥白，對(duì)陽(yáng)虛陰寒盛于里者依法勢(shì)在必禁。試看論中治療下利清谷、四肢厥冷、脈微欲絕的四逆湯或通脈四逆湯等，而無一方用蔥白者，就是這個(gè)道理。蔥白通陽(yáng)無可非議，但通陽(yáng)是謂通律液以發(fā)汗，因此，本方命名為“白通湯”的意義就在于此。第314條：“少陰病，下利，白通湯主之.”這是下利而同時(shí)見少陰病陰寒虛性之表證，即所謂表里合病的一種，用白通湯溫中發(fā)汗，則表里均治，此與太陽(yáng)陽(yáng)明合病而下利者。用葛根湯以發(fā)汗是同樣的治療手段。
白通湯的功用既明，茲再進(jìn)一步探討本條給服白通湯后的結(jié)果，是否方藥有所錯(cuò)誤?"少陰病，下利”似與上條的見證相同，但條文中的“脈微者”三字，就大不相同了。因?yàn)檎撝性小吧訇幉?，脈微，不可發(fā)汗”(第286條)的明文，白通湯是一發(fā)汗劑，“少陰病，下利。白通湯主之”當(dāng)然脈象不微。所以少陰病，下利而脈微者．則不可與白通湯以汗解之，若誤與之，則不但利不止．還會(huì)出現(xiàn)厥逆、無脈、干嘔、煩的虛脫險(xiǎn)證。然而,一些注家只看到姜、附的溫中，而忽視了蔥白的發(fā)汗，并把前后為病看作同一證。因而認(rèn)為方以對(duì)證無所錯(cuò)誤，進(jìn)而解釋為“陰寒極盛而服熱藥反而拒格”云云，這種解釋純屬附會(huì)條文。毫無理論根據(jù)，同時(shí)導(dǎo)致后世長(zhǎng)期不能正確理解原文。這不能不說是個(gè)嚴(yán)重錯(cuò)誤，應(yīng)予以糾正。
基于以上說明，則“與白通湯，利不止，厥逆、無脈、干嘔、煩者”，顯系誤與白通湯導(dǎo)致的壞病，最后更有“服湯，脈暴出者死，微續(xù)者生”的說明，這是何等嚴(yán)重的虛脫險(xiǎn)證!豬膽汁雖有較強(qiáng)的亢奮作用，但加于具有發(fā)汗作用的白通湯中反攻其表，勢(shì)必益其虛脫，而速其死亡。由此觀之，厥逆無脈，只有通脈四逆一法，加豬膽汁亦只能加于通脈四逆湯中，如此才較合理。近代有日本學(xué)者土佐寬順等，用通脈四逆加豬膽汁湯搶救脈微弱、干嘔、煩躁休克前期的病人獲得成功(日本洋醫(yī)學(xué)會(huì)志32(2)：35，1981)，可以說是一個(gè)很好的證明。
練上所述，胡老認(rèn)為：第315條原文，可能是傳抄有誤，文中的“白通加豬膽汁湯主之”，當(dāng)是“通脈四逆湯加豬膽汁湯主之”。
《溫病條辨》不可與《傷寒論》同日而語(yǔ)
胡老在個(gè)人辦學(xué)年代．為了讓學(xué)生掌握全面的中醫(yī)知識(shí)，不但講授《傷寒論》《內(nèi)經(jīng)》，而且也講解了《溫病條辨》。但他對(duì)《溫病條辨》有他自己的見解。
《溫病條辨》為清代吳瑭所著，是祖國(guó)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中一部比較系統(tǒng)的溫病學(xué)專著。它的問世，標(biāo)志著溫病學(xué)理論的進(jìn)一步成熟，更為發(fā)展和豐富祖國(guó)醫(yī)學(xué)做出了貢獻(xiàn)。因此，一般學(xué)者認(rèn)為．本書是中醫(yī)必讀書之一，與《內(nèi)經(jīng)》《傷寒論》《金匱要略》等四書并稱為“四部古典醫(yī)籍”，并作為必修課程。胡老認(rèn)為，這是不可的，理由如下：
《溫病條辨?原病篇》多斷章取義，不能自圓其說。請(qǐng)閱《增補(bǔ)評(píng)注溫病條辨》一書，自能明了，無須多說．此其一。
其二．目無法紀(jì)，請(qǐng)看它上焦篇的第四條："太陰風(fēng)溫、溫?zé)?、溫疫、冬?初起惡風(fēng)寒者，桂枝湯主之”，且不論此四種溫病能否用桂枝湯，就看他引用的桂枝湯方．桂枝與芍藥用量比關(guān)系是6：3，顯然與仲景桂枝湯的3：3大相徑庭，這不是桂枝湯而是桂枝加桂湯，試問桂枝加桂湯能治上述四種溫病嗎?如此等等，因此，該書違背了中醫(yī)理法方藥規(guī)矩準(zhǔn)繩。不能做為中醫(yī)的必修課，但可以作為中醫(yī)溫病學(xué)的參考書。為了輔導(dǎo)后學(xué)學(xué)習(xí)溫病學(xué)．胡老特寫了《溫病條辨按》一書，該書有油印本，惜筆者未見該書，可能其弟子中有收藏者。
又胡老對(duì)《溫病條辨》多有批判，但其中所載之方也常適證選用，如桑菊飲，常以該方治療咳嗽、感冒初起．現(xiàn)陽(yáng)明病經(jīng)證，但比麻杏石甘湯證輕者。這里也體現(xiàn)出胡老主張辨方證。
中醫(yī)發(fā)展科研思路
1965年衛(wèi)生部指示中醫(yī)要搞急性病研究．胡老聽后非常贊許，說中醫(yī)本來是擅治急性病，不知道近幾年怎么搞的，惟有西醫(yī)治急性病。慢性病找中醫(yī)，把慢性病都推給了中醫(yī)，這種狀態(tài)早就應(yīng)該改變。因此，與各位老中醫(yī)一起，積極出席科研會(huì)議，為中醫(yī)科研獻(xiàn)計(jì)獻(xiàn)策，并提出突出中醫(yī)辨證論治治疔急性病。但是當(dāng)事者采用的方法，是固定處方，觀察療效，這是附和西醫(yī)思維方法的，時(shí)尚于國(guó)內(nèi)外．許多會(huì)議、雜志予以報(bào)道，許多人也就慢慢被感化，默許這種“科研”。但胡老從不改初衷。不認(rèn)同這種科研方法．當(dāng)聽說一老年人患肺炎用發(fā)汗藥．當(dāng)汗出四逆時(shí)仍不換方，終致休克死亡，便忍不住了．說：“這哪是搞科研，發(fā)展中醫(yī)，這是在消滅中醫(yī)!”。聽后使人驚訝。有一次我們把一篇胡老臨床經(jīng)驗(yàn)送雜志杜發(fā)表，編輯認(rèn)為內(nèi)容很好，但要修改，按一方經(jīng)治例數(shù)統(tǒng)計(jì)療效，胡老聽后就很生氣地說到：“那改成什么都不是了，不發(fā)表了！”當(dāng)時(shí)我們聽后認(rèn)為胡老有點(diǎn)偏激、死腦筋?？墒浅诌@種看法的大有人在，傍觀者清，外國(guó)人說得更尖銳．如德國(guó)慕尼黑東方文化大學(xué)教授波克特，他于70年代后期，80年代初期。多次來中國(guó)考察，他看到中醫(yī)的病歷，寫的主要是西醫(yī)的內(nèi)容。一些醫(yī)院的中醫(yī)科室，不是在地下室，便是在墻角一側(cè)，因此他認(rèn)為中國(guó)的中醫(yī)狀態(tài)是：“西醫(yī)在消滅中醫(yī)，中醫(yī)在自相殘殺?！闭犛X得言過其詞，中國(guó)近代的中醫(yī)發(fā)展，國(guó)家重視，中西醫(yī)結(jié)合國(guó)家提倡，成績(jī)有目共睹。何以這樣大放厥詞?實(shí)際胡老也好、波克特也好，他們看到了問題的另一面。他們所指出的存在問題是一個(gè)，即科研思路問題。也即中醫(yī)發(fā)展思路問題，發(fā)展中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合，不能舍棄中醫(yī)原有科學(xué)精髓。這里要著重說明的是，不論是中醫(yī)．西醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合皆各有千秋，其發(fā)展象大海中之船，都必經(jīng)波浪、周折，要達(dá)預(yù)定的彼岸，必須隨時(shí)調(diào)整其航向。科研思路是在發(fā)展中、爭(zhēng)鳴中求得正確。這里當(dāng)提示的是：“越是民族的，它越是國(guó)際的”．當(dāng)深思。
方證是辨證論治的尖端
初跟隨胡老抄方，常聽胡老說：“這個(gè)哮喘病人是大柴胡湯合桂枝茯苓丸證”；“這個(gè)肝炎患者是柴胡桂枝干姜湯合當(dāng)歸芍藥散證”，并見其方總是原方原劑量，很少加減，療效卻很好。感到很奇怪，于是請(qǐng)教胡老，胡老笑曰:“辨方證是辨證的尖端?！碑?dāng)時(shí)因習(xí)慣于用臟腑經(jīng)絡(luò)等辨證方法．故對(duì)其言不理解。胡老看透了我的心思，因此常利用星期天給我講解《傷寒論》《金匱要略》及其方劑的特點(diǎn)、適應(yīng)證，這樣漸漸有所領(lǐng)悟。
在《傷寒論》中第34條“桂枝證”、第101條“柴胡證”等．有以方名證的范例，因此．方證是《傷寒論》的精華。通過長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐，逐漸體會(huì)到，不論是臟腑辨證、經(jīng)絡(luò)辨證，還是八綱六經(jīng)辨證，最終都要落實(shí)在方證上。也就是說，有無療效，決定于方證對(duì)應(yīng)與否。例如八綱和六經(jīng)，雖然是辨證的基礎(chǔ)，并且在這個(gè)基礎(chǔ)上也能夠制定施治的準(zhǔn)則，但在臨床治療、確保療效上．是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。具體來說，若已辨明為太陽(yáng)病，其治療原則是用汗法，但發(fā)汗的藥是很多的，是否任取一種發(fā)汗藥即可用之有效呢?當(dāng)然不是，中醫(yī)辨證。不僅是辨八綱六經(jīng)而已，而更重要的是，還必須通過它們辨方藥的適應(yīng)證。如太陽(yáng)病治須發(fā)汗，但發(fā)汗必須選用適應(yīng)整體情況的方藥。更具體地講，除太陽(yáng)病的特征外，還要詳審患者其他一切情況，選用恰當(dāng)、有效、適應(yīng)整體的發(fā)汗藥，這樣才能有可能取得預(yù)期的療效。即如，太陽(yáng)病，若發(fā)熱、汗出、惡風(fēng)、脈緩者，則宜用桂枝湯；若無汗、身體疼痛、脈緊而喘者，則宜麻黃湯；若項(xiàng)背強(qiáng)幾幾、無汗、惡風(fēng)者。則宜用葛根湯；若脈浮緊、發(fā)熱、惡寒、身疼痛、不汗出而煩燥者，則宜用大青龍湯。這些方劑。雖都屬太陽(yáng)病的發(fā)汗劑．但各有其固定的適應(yīng)證．若用得不恰當(dāng)，不但無益，反而有害。方劑的適應(yīng)證，即簡(jiǎn)稱為方證，某方的適應(yīng)證，即稱之為某方證。這即《傷寒論》的方證對(duì)應(yīng)的理論和經(jīng)驗(yàn)。如桂枝湯證、麻黃湯證、葛根湯證、大青龍湯證、柴胡湯證、白虎湯證等等。故胡老稱“方證是八綱六經(jīng)辨證的繼續(xù)，亦即辯證的尖端”。中醫(yī)治病有無療效，其主要關(guān)鍵就在了：方證是否對(duì)應(yīng)
