劉渡舟醫(yī)案二則

2013.10.11

劉渡舟教授（1917年～2001年），為我國已故著名中醫(yī)學(xué)家、傷寒學(xué)專家，北京中醫(yī)藥大學(xué)終身教授，首批中醫(yī)博士生導(dǎo)師。長期從事中醫(yī)教學(xué)、臨床和科研工作，致力于《傷寒論》的研究。臨床擅用經(jīng)方治療疑難雜病，對經(jīng)方頗有獨到的見解。
　　[案例一] 丁某某，男，43歲。
　　脅痛3年，腹膨脹而滿3個月，經(jīng)檢查診為“肝硬化腹水”，屢用利水諸法不效。就診時，見：腹大如鼓，短氣撐急，腸鳴漉漉，肢冷便溏，小便短少。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細(xì)。診為陽虛氣滯，血瘀水停。疏方：
　　桂枝10g，生麻黃6g，生姜10g，甘草6g，大棗6枚，細(xì)辛6g，熟附子10g，丹參30g，白術(shù)10g，三棱6g。
　　服藥30劑，腹水消退，諸癥隨之而減，后以疏肝健脾之法，做丸善后。
　　[評析] 《素問·腹中論》說：“有病心腹?jié)M，旦食則不能暮食 ……名為臌脹。……治之以雞矢醴，一劑知，二劑已?！彪浿委煼椒ǚ倍啵景杆梅剿帪閺堉倬肮鹬θド炙幖勇樾粮阶訙游?。《金匱要略·水氣病脈證并治》篇說：“氣分，心下堅大如盤，邊如旋杯，水飲所作，桂枝去芍藥加麻辛附子湯主之?！彼^“氣分”病，巢元方認(rèn)為是“由水飲搏于氣，結(jié)聚所成”。陳修園則潛心臨證，頗有所悟道：此證“略露出其臌脹機倪，令人尋譯其旨于言外”。劉老治腹水，凡是大便溏薄下利，若脈弦或脈沉，腹?jié)M以“心下”為界的，則用本方；腹脹而兩脅痞堅的，則用柴胡桂枝干姜湯；腹脹居中而且利甚的，用理中湯，服至腹中熱時，則脹立消；若小腹脹甚，尿少而欲出不能，則用真武湯，附子可制大其服，則尿出脹消。此上、中、下消脹之法為劉老治肝硬化腹水獨到之經(jīng)驗，可供同道參考。
　　[案例二] 趙某某，男，46歲。
　　患肝硬化腹水，腹脹如甕，大便秘結(jié)不暢，小便點滴不利。中西醫(yī)屢治無效，痛苦萬分，自謂必死無救。切其脈沉弦有力，舌苔白膩而潤。觀其人神充氣足，病雖重而體力未衰。劉老辨為肝硬化腹水之實證。邪氣有余，正氣不衰。治當(dāng)祛邪以匡正。如果遲遲坐視不救，挽留水毒而不敢攻下之，醫(yī)之所誤也。處以桂枝湯減甘草合消水丹方：甘遂10g，沉香10g，琥珀10g，枳實5g，麝香0．15g。
　　上藥共研細(xì)末，裝入膠囊中，每粒中0．4g，每次服4粒，晨起空腹用桂枝10g，芍藥10g，生姜10g，肥大棗20枚煎湯送服。
　　服藥后，患者感覺胃腸翻騰，腹痛欲吐，心中懊憹不寧，未幾則大便開始瀉下，至兩三次之時，小便亦隨之增加，此時腹脹減輕，如釋重負(fù)，隨后能睡臥休息。
　　時隔兩日，切脈驗舌，知其腹水猶未盡，照方又進1劑，大便作瀉3次，比上次藥更為暢快，腹圍減少，肚脹乃安。此時患者惟覺疲乏無力，食后腹中不適，切其脈沉弦而軟，舌苔白膩變薄。改用補中益氣湯加砂仁、木香補脾醒胃，或五補一攻，或七補一攻，小心謹(jǐn)慎治療，終于化險為夷，死里逃生。
　　[評析] “肝硬化腹水”是一個大病，若圖為消除腹水與腫脹，概用峻藥利尿，雖可暫時減輕痛苦，但時間一長，則利尿無效，水無從出，病人臌脹反而會加重，甚至導(dǎo)致死亡。劉老治此病，不急于利水消脹，而是辨清寒熱虛實，然后為之。本案肝硬化腹水出現(xiàn)小便黃赤而短，大便秘結(jié)不通，腹脹而按之疼痛，神色不衰，脈來沉實任按，舌苔厚膩，乃是濕熱積滯、肝不疏泄、脾腎不衰的反映，此時可以考慮攻水消脹的問題，用桂枝湯去甘草合消水丹。消水丹為近代醫(yī)人方，內(nèi)有甘遂與枳實，破氣逐水，以祛邪氣。然畢竟是臨床大病，利之過猛，恐傷正氣，故此合桂枝湯，用桂枝護其陽；芍藥以護其陰；生姜健胃以防嘔吐；肥大棗用至20枚之多，以監(jiān)甘遂之峻驅(qū)，又預(yù)防脾氣胃液之創(chuàng)傷，具有“十棗湯”之義。去甘草者，以甘草與甘遂相反之故也，本方祛邪而不傷正，保存了正氣，則立于不敗之地。

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