胡錄庭副主任醫(yī)師乃甘肅白銀地區(qū)名老中醫(yī)，年近七旬，業(yè)醫(yī)近5O載，學(xué)驗俱豐。擅長診治內(nèi)科、婦科各種雜癥，對熱痹的治療尤有獨到之處，臨床療效頗佳。筆者有幸跟師侍診，茲將其治療經(jīng)驗介紹如下。
1 病因病機(jī)
熱痹屬痹證一種，以關(guān)節(jié)紅腫、疼痛、灼熱、屈伸不利、得冷則舒為主要臨床表現(xiàn)。常涉及一個或多個關(guān)節(jié)。病因多由于感受火熱之邪，與濕相并，而致風(fēng)、濕、熱合邪為患；或素體陽盛或陰虛有熱，感受外邪而化熱；亦可由風(fēng)、寒、濕痹日久不愈，邪留經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，郁而化熱，以致出現(xiàn)關(guān)節(jié)紅腫熱痛等癥而成熱痹。正如《金匱翼·熱痹》所說： “熱痹者，閉熱于內(nèi)也?? ，臟腑經(jīng)絡(luò)，先有蓄熱，而復(fù)遇風(fēng)寒濕氣客之，熱為寒郁，氣不得通，久之寒亦化熱??”。胡老師認(rèn)為，以上病因臨床多見，但王清任《醫(yī)林改錯》中所說“瘀血致痹”不可不提，臨床上因局部經(jīng)絡(luò)損傷，瘀血留滯，外邪乘虛而入成熱痹者時常可見。但不論何因，熱痹病機(jī)終以熱邪為主，兼夾風(fēng)、寒、濕、痰、瘀，阻滯氣血，壅滯經(jīng)脈，留滯關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò)，痹痛乃作?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)風(fēng)濕熱、感染性關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、急性風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等疾病，如在某一階段表現(xiàn)出熱痹證候時，均可依據(jù)熱痹辨治。
2 臨證經(jīng)驗
2．1 濕熱壅盛，清熱著重祛濕火熱之邪無形，而濕邪有形，故火熱之邪常借濕踞留，與濕相并，合邪為患，為腫為痛。胡老師認(rèn)為，熱痹與濕溫，均有熱易清而濕難除的特點。若能使?jié)耢?，熱則無從依附，熱自退而腫消。且濕為陰邪，重濁黏滯，常使氣機(jī)受阻，經(jīng)脈不暢。治療此證型，在清熱之中著重祛濕，給邪以出路。且脾旺能勝濕，脾健則濕除。故祛邪應(yīng)以清熱利濕消腫為主，固本則以健脾為主。臨證常選用忍冬藤、連翹、黃柏、知母等清熱解毒；薏苡仁、蒼術(shù)、白術(shù)、茯苓、白豆蔻等健脾祛濕。經(jīng)臨床觀察，健脾祛濕藥不但可消除內(nèi)濕，保護(hù)脾胃，改善水濕代謝，對再感外濕也有良好的預(yù)防作用。方中再佐加少許調(diào)暢氣血之品，調(diào)和氣血，通暢經(jīng)絡(luò)，痹證乃除。
2．2 熱毒蘊結(jié)，清熱解毒、活血化瘀并舉熱痹若為直接感受風(fēng)熱邪毒，除具一般見癥外，還兼有明顯熱象，如目赤溲黃、咽喉腫痛、斑塊紅赤等邪毒癥候。正如《金匱要略》云： “熱之所過，血為凝滯” ，邪熱鴟張，傷津耗血，為痰為瘀，發(fā)于皮膚可見紅斑結(jié)節(jié)，著于關(guān)節(jié)則紅腫痛劇。胡老師認(rèn)為，此證病之初始即宜清熱解毒、活血化瘀并舉。一味清熱解毒，雖熱清毒散，痰瘀留滯交阻，凝塞不通，不通則痛，其證更難除。常選用水牛角、紫草、寒水石、蒲公英等清熱涼血解毒；丹參、牡丹皮、赤芍涼血通絡(luò)；再佐以荊芥辛涼透散；生地黃涼血益陰，顧護(hù)陰分，實有治未病之意。早期應(yīng)用活血化瘀藥，可有效緩解疼痛，保持機(jī)體良好的血液循環(huán)，盡快恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。
2．3 熱痹陰虛，清熱育陰并施素體陰虛，復(fù)感外邪，郁而化熱，勢必耗劫津血，更損陰分。陰虛則肌膚筋骨失于濡養(yǎng)，除具有熱痹特征外，還可見骨節(jié)煩痛，肌肉酸楚，肢體麻木，筋脈拘攣，并伴形體消瘦、五心煩熱、頭暈耳鳴、舌紅、苔少，脈細(xì)數(shù)等癥。證屬虛實夾雜，治宜清熱育陰并施。胡老師認(rèn)為，留得一分津液，便有一分生機(jī)，故應(yīng)先祛除傷津之熱，終止和預(yù)防陰液損傷，再施以養(yǎng)陰護(hù)津，使機(jī)體恢復(fù)陰陽平衡而使痹除。常選用青風(fēng)藤、桑枝、絲瓜絡(luò)清熱蠲痹；桑寄生、續(xù)斷、懷牛膝、雞血藤養(yǎng)血益陰；生地黃、青蒿、地骨皮滋陰退熱。尤以青蒿味苦氣寒，清熱不傷陽，除濕而不傷陰，與現(xiàn)代藥理研究青蒿調(diào)節(jié)體液、細(xì)胞和非特異性免疫的作用契合。并適當(dāng)伍用溫燥之品，疏風(fēng)除濕，使氣血流通。
2．4 寒熱錯雜，溫通宜久用 風(fēng)寒濕邪入侵機(jī)體轉(zhuǎn)化為熱痹，往往出現(xiàn)寒熱錯雜的表現(xiàn)，除具有關(guān)節(jié)紅腫、13干、小便黃等熱痹癥外，還合并有畏寒、肢體酸楚、納呆、舌苔白或膩等寒濕癥，此乃寒邪未盡。胡老師認(rèn)為，熱痹雖以“熱者寒之”為基本治則，但其病理特點仍以熱邪致氣血痹阻，郁、閉而不通為主，治法宜佐以溫通以宣開痹阻，使經(jīng)絡(luò)通暢。尤其對寒邪未盡者，胡老師常根據(jù)寒象輕重，選用細(xì)辛、桂枝、麻黃、川烏、草烏等久用恒用，且未發(fā)現(xiàn)弊端。應(yīng)用溫通藥不但可調(diào)節(jié)藥性，緩解疼痛，而且對于通暢經(jīng)脈、恢復(fù)機(jī)體功能都有很好的作用。
2．5 正虛邪戀，扶正祛邪為主熱痹日久不愈， 日漸氣血運行不暢，正虛邪戀，瘀阻于絡(luò)，津凝為痰，瘀血痰濁互結(jié)，阻痹經(jīng)絡(luò)。?？梢娖つw瘀斑、關(guān)節(jié)周圍結(jié)節(jié)、關(guān)節(jié)腫大、屈伸不利等癥；久病氣血津液傷耗，而致氣血津液虧虛。胡老師對于邪未除正已傷之證，治以攻不傷正，補(bǔ)不礙邪為基本原則，而且補(bǔ)不能僅顧及氣血津液，久病及腎、腎主骨，故需固本培元。常選用熟地黃、淫羊藿、骨碎補(bǔ)、桑寄生等培補(bǔ)腎督之品；且久痛入絡(luò)，痰瘀膠著，恐草木祛邪之品不能直達(dá)，用全蝎、地龍、土鱉蟲、蜈蚣等，并配伍僵蠶、膽南星、白芥子等，祛風(fēng)定痛，搜風(fēng)化痰，破瘀開結(jié)，以剔除深伏之邪。但注意用量不宜過大，時間不宜過長，中病即止。
3 病案舉例
張某，女，35歲，2001年7月14 El初診。l0年前患者因產(chǎn)后不久在田間勞作受潮濕而病，肢體關(guān)節(jié)疼痛麻木，末端尤甚，在某醫(yī)院診為風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，服西藥治療后緩解，但遇陰雨天即有復(fù)發(fā)。近2年來疼痛無間歇，1月前發(fā)熱而疼痛加劇，伴有肢體發(fā)麻，腰膝酸軟，筋脈拘攣，服抗風(fēng)濕藥未見明顯改善。診見：患者形體消瘦，面色暗黃，膚色不澤，關(guān)節(jié)雖覺熱痛但未見明顯腫大，舌瘦質(zhì)紅、無苔，脈弦細(xì)而數(shù)。診為熱痹，證屬陰虛郁熱，肝腎虧虛。治宜疏風(fēng)清熱，蠲痹活絡(luò)，益腎養(yǎng)肝。處方：青風(fēng)藤、海風(fēng)藤、稀薟草各15g，桑寄生、雞血藤、桑枝各24g，絲瓜絡(luò)、續(xù)斷、青蒿、懷牛膝、羌活、獨活各12g，桂枝、赤芍各lOg。每天1劑，水煎服。服3劑，全身疼痛減輕，但各關(guān)節(jié)及手足末端仍灼痛麻木，舌脈如前。治宜滋陰養(yǎng)血，疏風(fēng)蠲痹。處方：生地黃30g，丹參18g，當(dāng)歸12g，桑枝24g，桑寄生、稀薟草各15g，羌活、獨活、續(xù)斷、青蒿、懷牛膝、赤芍、川芎各10g。服6劑后諸癥皆減，唯肢麻、腰膝活動不靈便，此乃久病人絡(luò)，故守方加全蝎3只，僵蠶6g以搜剔絡(luò)道，加黃芪12g補(bǔ)氣以鼓舞氣血運行。再服6劑后，改散劑調(diào)理2月余，諸癥漸愈。
