張曉星教授行醫(yī)四十余年，學(xué)風(fēng)嚴(yán)謹(jǐn)，造詣精深，在中醫(yī)和中西醫(yī)結(jié)合治療心血管疾病方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。筆者有幸隨師臨診，受益頗多?，F(xiàn)摭取張師診治難治性心力衰竭的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。
1病因病機(jī)
難治性心力衰竭（簡(jiǎn)稱心衰）是指經(jīng)西藥常規(guī)強(qiáng)心、利尿及血管擴(kuò)張劑治療無(wú)效的心衰病人。臨床常見(jiàn)心悸、喘氣，甚則不能平臥，水腫，頸靜脈怒張，紫紺，肺部音，肝臟腫大，嚴(yán)重者還可伴有胸水及腹水，病死率甚高。
張師認(rèn)為，頑固性心衰當(dāng)屬中醫(yī)驚悸、怔忡、喘證、痰飲、水腫、癥瘕等范疇。病機(jī)較為復(fù)雜，多由心腎陽(yáng)氣虛衰，瘀血水飲停聚為患。心藏神，主血脈，飲食失節(jié)，情志損傷，或勞倦過(guò)度，或久病不愈，均可導(dǎo)致心之陽(yáng)氣不足，無(wú)力推動(dòng)血行，血脈不暢，心神不寧，于是發(fā)為驚悸、怔忡等。腎為主水之臟，職司開(kāi)闔，與心之關(guān)系至為密切。心陽(yáng)虛衰，心火不能下交于腎，或由房勞、久病等致腎陽(yáng)不足，水液失于溫化，停蓄泛溢肌膚而為水腫；水氣凌心犯肺而發(fā)喘促，不能平臥；或夜間陣發(fā)性呼吸困難，咯吐痰涎泡沫，甚或咯吐粉紅色泡沫樣痰。此時(shí)病已危殆，應(yīng)當(dāng)積極救治。此外，脾虛不運(yùn)可致心失所養(yǎng)；脾陽(yáng)不振，可致飲邪上犯，二者皆可導(dǎo)致心悸、水腫，發(fā)為心衰。由于氣血瘀滯，水飲內(nèi)停，久則肝絡(luò)失和，經(jīng)隧不利，可見(jiàn)右脅疼痛，肝臟腫大等?？傊?，本病多為虛實(shí)夾雜之證，其虛主要責(zé)之于陽(yáng)氣不足（以心腎兩臟為主，涉及肺、脾、肝諸臟），其實(shí)主要表現(xiàn)為血瘀、水停。由于年齡、體質(zhì)及病理階段的不同，病變臟腑可有側(cè)重，血瘀、水?？捎衅珓?。
2辨證論治
張師主張將頑固性心衰分以下幾型治療：
2.1心脾兩虛
由于心脾陽(yáng)氣不足，水飲、瘀血內(nèi)停，病人可見(jiàn)心悸、胸悶，動(dòng)則氣喘，四肢倦怠無(wú)力，畏寒，肢體浮腫，或有腹水，納呆，腹脹，便溏，面唇紫黯，肝臟腫大，舌暗，脈結(jié)代或細(xì)澀等。治療應(yīng)以補(bǔ)益心脾、活血化瘀為法。宜選六君子湯合苓桂術(shù)甘湯化裁。常用藥物為：人參、黃芪、桂枝、白術(shù)、茯苓、陳皮、枳殼、木香、砂仁、桃仁、紅花、川芎、赤芍、當(dāng)歸等。
2.2肺腎兩虛
由于肺腎陽(yáng)氣虛衰，水飲上犯心肺，癥見(jiàn)心悸、喘息，咳嗽痰多、白泡沫痰。若痰飲從熱化，也可見(jiàn)痰粘，不易咯出，胸悶不能平臥。或有陣發(fā)性夜間呼吸困難，尿少，面浮肢腫，畏寒怕冷，語(yǔ)音低弱，唇舌青紫，或有肝臟腫大，脈細(xì)數(shù)無(wú)力。治宜補(bǔ)益肺腎、化痰行瘀?？蛇x補(bǔ)虛湯、參蛤散合葶藶大棗瀉肺湯化裁。常用藥物為人參、黃芪、枸杞子、胡桃肉、補(bǔ)骨脂、葶藶子、桑白皮、茯苓、當(dāng)歸、川芎、桃仁、澤蘭葉、益母草等。
2.3心腎陽(yáng)虛
由于心腎陽(yáng)氣不足，水飲、瘀血?jiǎng)t停蓄為患。癥見(jiàn)心悸，胸悶，氣短喘息，動(dòng)則加重，形寒肢厥，面色白，面浮肢腫，尿少，唇舌紫暗，脈微細(xì)欲絕。治宜溫補(bǔ)心腎、化瘀行水。宜用大劑參附湯合真武湯化裁。常用藥物為人參、附片、桂枝、山茱萸、巴戟、五加皮、鹿角片、車(chē)前子、澤瀉、川芎、桃仁、紅花、茯苓、枳實(shí)等醫(yī)學(xué)`教育網(wǎng)搜集整理。
3病案舉例
楊某，男，53歲。就診時(shí)間1997年9月23日。患者1994年起每于勞累后心慌胸悶，進(jìn)行性加重，逐漸出現(xiàn)喘促，活動(dòng)后明顯。1997年6月底開(kāi)始出現(xiàn)不能平臥，并有陣發(fā)性夜間呼吸困難，隨后出現(xiàn)腹脹，食欲減退，惡油，尿少，雙下肢浮腫。曾在某醫(yī)院使用西藥治療，效果不好轉(zhuǎn)我院。既往無(wú)高血壓、冠心病及慢性咳嗽史。體檢：血壓14.7/9.33kPa，半臥體位，唇紺，呼吸稍促，頸靜脈充盈，心界向兩側(cè)擴(kuò)大，心率96次/分，雙下肺濕性音，腹部膨隆，腹水征（+），肝肋下3cm，劍下8cm，質(zhì)地飽滿，觸痛，下肢輕度浮腫。結(jié)合心臟超聲波、心臟三位片等檢查，西醫(yī)診斷為擴(kuò)張型心肌病，全心衰。經(jīng)常規(guī)強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)管、抗炎及對(duì)癥治療一周，除下肢浮腫稍退外，余癥不見(jiàn)改善，遂延張師會(huì)診?？淘\：患者訴心悸，胸悶，喘氣，動(dòng)則更甚，難以平臥，神疲，納差，時(shí)惡心、噯氣，腹部脹大，尿少，面色晦暗，唇紫，肝腫大觸痛，脈虛數(shù)，舌暗淡、苔白、根部厚膩。辨證為心脾氣虛、血瘀水停。治以補(bǔ)益心脾，化瘀行水之法。處方：生黃芪50g，曬參5g（另煎），白術(shù)、枳實(shí)、川芎、廣木香各10g，姜皮、蔻仁各6g，茯苓、丹參各30g，大腹皮、赤芍、澤瀉、漢防己各15g，澤蘭葉20g，1劑/d.服用5劑后心慌喘氣減輕，一周后腹脹、納差改善。
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