中國中醫(yī)藥報 2011年3月17日
□ 于智敏 王燕平 中國中醫(yī)科學院
●對“上病下治”中“上”、“下”的理解不可拘泥于病變部位的上下，病居高位為上，直折其上逆之勢亦為上；病居低位為下，通腑沉降亦為下?！吧喜∠轮巍笨倢僦嗅t(yī)“治病求本”之法，臨床應以謹守病機為前提，辨證論治，整體調解。
●星蔞承氣湯總屬于承氣類方藥，是中風病“上病下治”的代表方劑，藥效學研究和臨床研究都證實其有較好的臨床療效，臨床上可加減化裁使用。但要嚴格明確其應用指征，中病即止，不可盡劑，更不可長期服用，必要時可參考現(xiàn)代理化檢查等指標，防止矯枉過正。
●以通里攻下，化痰通腑為代表的“上病下治”法治療中風病有一定的普適性，它為臨床提供了一種執(zhí)簡馭繁的治療方法，早期應用可以降低致殘率和病死率。
星蔞承氣湯是中國工程院院士王永炎教授創(chuàng)制的治療中風病的方劑。由全瓜蔞、膽南星、生大黃、芒硝組成。功能化痰通腑，適用于中風病痰熱腑實證，臨床證實對于改善病人意識狀態(tài)、緩解病情加重的趨勢和減輕偏癱的病損程度具有顯著效果。本文就星蔞承氣湯的處方用藥思路和對臨床的啟迪借鑒作用探討如下。
病生于下，伏其所主先其因
中風病病位在腦髓血脈，涉及心、肝、脾、腎等多個臟腑，臨床雖有中臟腑、中經絡之分，表現(xiàn)為突然昏仆，半身不遂，口舌歪斜，言語謇澀或不語，偏身麻木等諸多癥狀之異，但治療仍當遵《內經》“必伏其所主，而先其所因”之訓，從下治之。此即《內經評文》：“前敘病源，是敘其所由生；下敘病機，是敘其所由成”之意。
中風病病因多端，總以因勞倦內傷、憂思惱怒、嗜食厚味及煙酒為誘因。《素問·通評虛實論》：“凡治消癉、仆擊、偏枯、痿厥，氣滿發(fā)逆，肥貴人則高梁之疾也?！贝送?，文中還有“頭痛耳鳴，九竅不利，腸胃之所生也”之論。其所言之“仆擊、偏枯、厥”以及“九竅不利”的竅閉神昏證，部分相當于西醫(yī)所謂之腦卒中，其臨床表現(xiàn)也與中風病的臨床表現(xiàn)高度一致。
因此，“病在上，取之下”，上病下治，從恣食肥甘，偏嗜醇煙，脾胃受損，調理脾胃入手進行治療，有其理論依據，此即《素問·至真要大論》“必伏其所主，而先其所因”之意，體現(xiàn)了治病求本。
病勢向上，降其沖逆求其屬
《素問·至真要大論》所言的“求其屬”，是為了探求證候與治法的聯(lián)系以剖析病機，辨別證候屬性以確定治法。
中風病是在氣血內虛的基礎上，因勞倦內傷、憂思惱怒、嗜食膏粱厚味及煙酒誘因，引起臟腑陰陽失調，氣血逆亂，直沖犯腦，導致腦脈痹阻或血溢腦脈之病，求其病機所屬，為“氣滿發(fā)逆”無疑，急當折沖降逆。
《素問·調經論》：“血之與氣并走于上，則為大厥，厥則暴死”之“大厥”；《素問·生氣通天論》：“陽氣者，煩勞則張，精絕，辟積于夏，使人煎厥。目盲不可以視，耳閉不可以聽，潰潰乎若壞都，汩汩乎不可止”之“煎厥”，皆因于氣血鴟張亢奮，沖逆向上而不得沉降所致，其導致的“暴死”、“目盲不可以視，耳閉不可以聽”等昏厥之癥與中風病同。因此，上病下治，折其沖逆之勢，“疏其血氣，令其調達，而致和平”乃針對病機之治。王冰注：“疏其壅塞，令上下無礙，血氣通調，則寒熱自和，陰陽調達?！痹斨?。
本虛標實，釜底抽薪治其急
中風病乃本虛標實，以氣血內虛為本，臟腑陰陽失調，氣血逆亂為標，即《本草經疏·治法綱》“五虛為本，五邪為標”，其證候病機為“徇蒙招尤，目冥耳聾，下實上虛”（《素問》）。更因其猝然發(fā)病，六腑不通，濁毒聚積，胃腸壅實，普遍存在腑氣不通問題。
為降低致死率，減少致殘率，依《素問·標本病傳論》“知標本者，萬舉萬當，不知標本，是謂妄行”之論，當“急則治標”，釜底抽薪，上病下治，通里攻下，通其腑氣，降氣瀉火，導熱下行。如此則腑氣得通，濁毒得瀉，氣血得以敷布，氣血逆亂得以糾正，其燎原之勢斷絕，不能上沖犯腦擾神，血不外溢而腦絡通暢，痹阻解除，腑氣通而神志清。
年長求腑，因人制宜歸其類
中風病依據不同年齡人的氣血狀態(tài)、發(fā)病特點有所差異，治療亦應因人制宜。以故《素問·示從容論》倡言：“年長則求之于腑”?！?a title="中醫(yī)書籍：類經" target="_blank">類經》也有：“夫年長者每多口味，六腑所以受物，故當求之于腑以察其過”之論。
中風病多發(fā)于中老年患者，為“膏粱之疾”，“腸胃之所生”?！端貑枴ねㄔu虛實論》曰：“五臟不平，六腑閉塞之所生也”。中風病雖病在腦髓血脈，但病變涉及心、肝、脾、腎等多個臟腑，“五臟不平”，“六腑閉塞”是其病變特征之一。且腦為奇恒之腑，六腑以通為用，腑病以通為補，故“上病下治”察其過，調理腸胃“求之于腑”，對中老年患者尤其適宜。此處之“求腑”可理解為調理腸胃傳導運化，當是防治中風病的重要手段。
星蔞承氣，承順胃氣通病絡
“急性中風后常有內生瘀毒、熱毒、瘀熱互結，毒邪損傷腦絡，浸淫腦髓，這些毒性病理產物，繼發(fā)成為重要的致病因素”（王永炎《名老中醫(yī)學術思想源流》）?！岸緭p腦絡”理論的提出，是對中風病發(fā)病機制的深入認識，臟腑虛損為本，氣血逆亂，痰、瘀、火毒蘊結，營衛(wèi)失和，化毒損絡為核心病理機轉?！岸拘笆秋L火痰瘀由量變到質變的結果”。所以，濁毒損傷腦絡，治療重在“通”、“調”，通絡解毒，辨證以施治（王永炎《中風病防治要覽》）。
《靈樞·百病始生篇》“陽絡傷則血外溢，陰絡傷則血內溢”的論述和中風病的病理機制相同；《素問·調經論》“病在脈，調之血；病在血，調之絡”，以及“上實下虛，切而從之；索其結絡脈，刺其出血，以見通之”，為中風病“以通為治”提供重要理論依據。
王永炎教授所創(chuàng)星蔞承氣湯，依《內經》理論制方，由全瓜簍、膽南星、生大黃、芒硝組成，功能化痰通腑，適用于中風病痰熱腑實證，對于改善病人意識狀態(tài)、緩解病情加重的趨勢和減輕偏癱的病損程度，具有顯著效果。
現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，化痰通腑能改善新陳代謝，穩(wěn)定血壓，排除毒素，增加胃腸蠕動，調節(jié)植物神經功能紊亂，緩解機體應激狀態(tài)，降低顱內壓，緩解中風急性期腦水腫，改善腦循環(huán)等。臨床上常因腑氣得通而神志轉清，偏癱癥狀相應得到好轉。此法在中風急性期腦水腫中如能運用得當，往往成為病情轉歸的決定性因素（許順權《淺談中風急性期腦水腫的中醫(yī)治療方法》）。
瀉下濁毒，截斷扭轉拔病根
中風病發(fā)作如疾風之速，中人迅捷如矢石之猛，起病急，變化多，發(fā)展快，危害重，治療必當兵貴神速，直搗病巢，拔除病根，阻止惡化，爭取治療時間，與防治疫病同理?！?a title="中醫(yī)書籍：溫疫論" target="_blank">溫疫論》：“知邪之所在，早拔去病根為要?！薄?a title="中醫(yī)書籍：松峰說疫" target="_blank">松峰說疫》：“真知其邪在某經……單刀直入，批隙導窾。”，都強調治療疫病要早期治療，單刀直入，直搗病所?！墩f文解字》：“疫，民皆病也”。晉·呂忱《字林》：“疫，病流行也”。
中風病發(fā)在顱內（上），治在胃腸（下），也屬早期治療，拔除病根的截斷扭轉治法。截斷，切斷，打斷，阻其燎原之勢；扭轉，糾正或改變其發(fā)展方向，逆流挽舟，化險為夷。姜春華先生的“重用清熱解毒，早用苦寒泄下，及時涼血破瘀”，對中風病治療有借鑒意義。
中風病氣血乖逆，升降失調，風火相煽，毒邪彌漫擾竅，毒邪上逆，毒損腦絡，治療當瀉下通腑，驅逐毒邪，調暢氣機，此為切中病機之舉。
臨床研究發(fā)現(xiàn)，通過瀉腑熱，降濁毒能夠提高中風病的治療效果，改善中風患者的意識障礙，防止病情加重和降低病損程度。其作用機制一是使腑氣通暢，氣血得以敷布，以通痹達絡，促進半身不遂等癥的好轉；二是可使阻于胃腸的痰熱積滯得以清除，使邪有出路，濁邪不得上逆心神，阻斷氣血逆亂，以防內閉；三可急下存陰，以防陰劫于內，陽脫于外，發(fā)生抽搐、戴陽等變證。（王永炎《名老中醫(yī)學術思想源流》）上病下治，通里攻下，瀉下濁毒，截斷扭轉，拔除病根確是中風病治療的重要方法。
善其應用，通瀉之藥亦無隕
星蔞承氣湯由全瓜蔞、膽南星、生大黃、芒硝組成，瀉下作用猛烈。瓜蔞味甘微苦，性寒。功能清熱滌痰，寬胸散結，潤燥滑腸，用于肺熱咳嗽，痰濁黃稠，胸痹心痛，結胸痞滿，乳癰，肺癰，腸癰腫痛，大便秘結。膽南星苦微辛涼，功能清熱化痰，熄風定驚。用于痰熱咳嗽，咯痰黃稠，中風痰迷，癲狂驚癇。大黃苦寒，功能瀉熱通腸，涼血解毒，逐瘀通經。用于大便燥結，熱結便秘、壯熱苔黃以及火熱亢盛、迫血上溢等癥。芒硝咸苦寒，功能瀉熱通便，潤燥軟堅，清火消腫，用于實熱便秘，大便燥結。
諸藥共用，承順失降胃氣，以恢復其主降的功能；清化熱痰濁毒，防止痰熱化風，風痰上擾，竅閉神昏諸證。其瀉下作用雖然猛烈，但由于方證相應，善其應用，標本相得，邪氣乃伏。
從本質上來看，星蔞承氣湯總屬于承氣類方藥，因而臨床應用有嚴格的應用指征和適應癥、禁忌癥。但對于中風病患者而言，凡見痰熱腑實之證，不問癥狀出現(xiàn)的早晚，也不論臨床表現(xiàn)的輕重，急投之或可保無虞。
