胃 癌
胃癌是指起源于胃粘膜上皮細(xì)胞的惡性腫瘤，其發(fā)病部位包括賁門、胃體、幽門。我國為胃癌高發(fā)國家之一，根據(jù)衛(wèi)生部1992年全國人口死亡原因抽樣調(diào)查，胃腫瘤死亡率為25．6／10萬，在各種惡性腫瘤死因構(gòu)成中占23．24％，位于各種惡性腫瘤的首位。胃癌的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，較一致的認(rèn)識是多因素綜合作用的結(jié)果。其中，食物中含有的亞硝胺類化合物、多環(huán)芳香烴類化合物等化學(xué)致癌劑是主要的外界因素，遺傳因素在胃癌的發(fā)病中亦起重要作用。而慢性萎縮性胃炎、胃息肉、手術(shù)后殘胃以及胃粘膜巨大皺襞癥等被視為癌前病變，與胃癌的發(fā)生有直接的關(guān)系。臨床上以上腹痛或飽脹不適、消瘦、食欲減退、嘔吐、嘔血或黑便為主要特征。 ．
在中醫(yī)文獻(xiàn)中沒有胃癌的病名，但類似的記載多見于“胃反”、“反胃”、“翻胃”、“噎膈”、“積聚”、“伏梁”、“胃脘痛”等疾病中。漢。張仲景《金匱要略》中有“朝食暮吐．暮食朝吐，宿谷不化，名曰胃反”的記載?！杜R證指南醫(yī)案》謂：“食不良久復(fù)出，或隔宿吐出者，名曰反胃?！痹斓は獙Α耙醴次浮弊髁嗽敿?xì)的敘述：“其近咽之下，水飲可引，食物難入，名之曰噎；其槁在下，與胃為近，食雖可入，良久復(fù)出，名之曰膈。”《素問。邪氣臟腑病形篇》謂： “胃病者腹脹，胃脘當(dāng)心而痛……膈咽不通，食飲不下。”與現(xiàn)代胃脘痛相似。明代張景岳指出：“少年少見此癥，而惟中衰耗傷者多之?！辈⑻岢霾C(jī)為“食人反出者陽虛不能化，……食不得下者以氣結(jié)不能行?！敝委熒现鲝垳仃柤笆铓?。明。張介賓在《景岳全書》中也強(qiáng)調(diào)，“治反胃之法，當(dāng)辨其新久及所致之因，……虛在上焦，……若寒痰勝者，宜小半夏湯之類主之。虛在中焦，……宜五君子煎、理中湯、溫胃飲、參術(shù)湯之類主之。虛在下焦，……宜六味回陽飲，或人參附子理陰煎，或右歸飲之類主之……?！?br> 胃癌為臨床常見的難治性疾病之一。近30年來，國內(nèi)采用中西醫(yī)結(jié)合方法治療，可明顯提高臨床療效，減輕放化療毒副反應(yīng)。
[病因病理]
(一)中醫(yī)學(xué)認(rèn)識
1．外感六淫 六淫外邪，從皮毛及臟腑，稽留不去，臟腑受損，阻滯氣機(jī)，痰濕內(nèi)生，瘀血留滯，脾胃升降失常，當(dāng)升不升，當(dāng)降不降，成朝食暮吐，或暮食朝吐?！鹅`樞。五變篇》曰：“腸胃之間，寒溫不節(jié)。邪氣稍至，蓄積留止，大聚乃起，由寒氣在內(nèi)所生也，氣血虛弱，風(fēng)邪搏于臟腑，寒多則氣澀，氣澀則生積聚也?！?br> 2．內(nèi)傷七情 憂思傷脾，脾傷則氣結(jié)；惱怒傷肝，肝火橫逆犯胃；脾胃升降失和，受納運(yùn)化水谷失常，而引起進(jìn)食噎難下，或食人良久反吐?！端貑?。通評虛實論》曰：“隔塞閉絕，上下不通，則暴憂之病也。”
3．飲食失調(diào) 飯食失當(dāng)，或饑飽失調(diào)，或恣食肥甘厚膩，損傷脾胃，運(yùn)化功能失常，飲食停留，終至盡吐而出?！毒霸廊珪?。反胃》曰：“以酷飲無度，傷于酒濕，或以縱食生冷，敗其真陽……總之無非內(nèi)傷之甚，致?lián)p胃氣而然?！?br> 4．正氣不足 素體虛弱，脾胃虛寒；或勞倦過度，久病脾胃受傷，均致中焦受納運(yùn)化無權(quán)，水谷留滯?！夺t(yī)宗必讀。反胃噎膈》中說：“大抵氣血虧虛，復(fù)因悲思優(yōu)恚，則脾胃受傷，……脾胃虛傷，運(yùn)行失職，不能腐熟五谷，變化精微，朝食暮吐，暮食朝吐，食雖人胃。復(fù)反而出，反胃所成也。”總之，胃癌的病變在脾胃，與肝腎兩臟密切相關(guān)。胃主受納，脾主運(yùn)化。若因六淫外侵，七情受困，或飲食所傷，或素體不足，均致脾胃運(yùn)化失常。肝主疏泄，肝郁氣滯，影響脾胃氣機(jī)的升降；疾病日久，脾腎陽虛，無法腐熟水谷，均致飲食停留。而氣滯血瘀，痰濕內(nèi)阻，是本病的主要病理特點．：
(二)西醫(yī)學(xué)認(rèn)識
1．病因 一般認(rèn)為胃癌危險性的主要原因是環(huán)境因素，尤其是膳食，其次與幽門螺旋桿菌、胃部的慢性疾患、遺傳因素等有關(guān)。①飲食因素：胃癌高發(fā)區(qū)居民多吃煙熏的肉干、咸魚、魚露或蟹漿等高鹽食物。實驗研究證實，攝人高鹽可損傷胃粘膜，增加機(jī)體對致癌物的易感性。喜吃燙食、進(jìn)食快、三餐不定時和喜吃熏腌飲食等都可能引起胃粘膜的損傷，而成為胃癌的發(fā)病原因。亞硝胺類化合物：該化合物的前身一一二級胺及亞硝酸鹽在自然界中分布很廣，也存在于某些食物里。二級胺及亞硝酸鹽可以在適宜的酸度(pH1一3)或細(xì)菌的作用下合成亞硝胺類化合物。②幽門螺旋桿菌(HP)感染是胃腺癌危險性增加的標(biāo)志，與腸型胃癌發(fā)生關(guān)系更為密切，然而尚有一些值得考慮的問題：并非所有的癌癥病人都有感染HP，有超過半數(shù)的正常人存在HP感染，流行病資料僅提供HI，與胃癌相關(guān)的依據(jù)，對其間的因果關(guān)系未能作結(jié)論。③胃部疾患：如胃息肉、胃潰瘍、慢性萎縮性胃炎、胃粘膜腸上皮化生、胃粘膜上皮異型性增生等，有學(xué)者認(rèn)為此類疾病有可能是癌前病變。④遺傳因素：胃癌有家庭集聚性已為一些研究證實，主要與血緣關(guān)系(直系親屬和兄弟姐妹)有關(guān)，其次才是共同生活史。
2．病理分期
(1)早期胃癌 癌組織限于粘膜層和粘膜下層，無論是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。此標(biāo)準(zhǔn)由日本內(nèi)視鏡學(xué)會于1964年提出，已被普遍采用。小胃癌指癌灶最大直徑小于1cm的早期胃癌，微小胃癌指癌灶小于O．5era的早期胃癌，內(nèi)鏡活檢確診為癌，但手術(shù)病理檢查未發(fā)現(xiàn)癌灶者稱為超微癌，屬于微小癌。“原位癌”、“粘膜癌”、“粘膜下癌”都屬于“早期胃癌”，其好發(fā)部位多位于胃竇部及胃體部。我國大體分型方案(1976)為：①隆起型：癌腫呈肉樣隆起，高出胃粘膜5mm以上，有蒂或無蒂，原發(fā)或繼發(fā)于粘膜息肉者。②淺表型：沒有明顯的隆起或凹陷，也稱平坦型或胃炎型。此型又分為兩個亞型，即淺表局限型：癌腫直徑在4cm以下，比較局限，境界清楚；淺表廣泛型：癌腫直徑超過4cm以上，境界多不清楚。③凹陷型：指潰瘍深度達(dá)粘膜下層以下，而癌組織不超過粘膜下層者，包括潰瘍癌變及其他型早期胃癌發(fā)展而來的。
早期胃癌的病理組織學(xué)基本同進(jìn)行期胃癌的組織學(xué)類型(見進(jìn)展期的胃癌組織病理學(xué))，但粘液腺癌少見。早期胃癌的預(yù)后與許多因素相關(guān)，如癌腫的大體形態(tài)、組織學(xué)類型、浸潤的深度，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的有無、病期長短、手術(shù)術(shù)式以及患者的免疫狀態(tài)等等，從病理學(xué)角度看，其浸潤濃度對預(yù)后的影響是最重要的。多數(shù)報告認(rèn)為，徹底切除術(shù)后的5年生存率都在90％以上，我國統(tǒng)計的5年生存率略低于國外．，
(2)進(jìn)展期胃癌 癌組織浸潤達(dá)肌層或漿膜，也稱中、晚期胃癌，一般把癌組織浸潤肌層稱為中期，超出面層稱為晚期胃癌。按照國際通用的Borrmann分型：①工型(結(jié)節(jié)蕈傘型)：呈結(jié)節(jié)、息肉狀，表面可有潰瘍，但潰瘍較淺，主要向腔內(nèi)生長，切面界限較清楚。②Ⅱ型(潰瘍浸潤型)：潰瘍較深，邊緣隆起，腫物較限局，周圍浸潤不明顯，切面界限較清楚。③Ⅲ型(潰瘍浸潤型)：潰瘍底盤較大，邊緣不整齊，周圍及深部浸潤明顯，切面界限不清。④Ⅳ型(彌漫浸潤型)：癌組織在胃壁內(nèi)彌漫浸潤生長，浸潤部胃壁增厚變硬，皺襞消失，粘膜變平，有時伴淺潰瘍。若累及全胃，則形成所謂革袋樣胃。
3．組織病理學(xué) 世界衛(wèi)生組織(WHO)于1979年發(fā)表了胃癌的國際分型。
(1)腺癌 ①乳頭狀腺癌；②管狀腺癌；③粘液腺癌；④印戒細(xì)胞癌。
(2)腺鱗癌。
(3)鱗狀細(xì)胞癌。
(4)類癌。
(5)未分化癌。
胃癌可直接侵犯鄰近器官或經(jīng)組織、淋巴道和血道轉(zhuǎn)移。胃癌向胃壁浸潤時，可侵入血管、淋巴管，形成癌栓。癌組織還可侵入自然腔道，亦可沿組織間隙、脈管向周圍組織浸潤而直接蔓延。淋巴管有癌栓形成，容易有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；血管有癌栓，則引起器官轉(zhuǎn)移。①淋巴道轉(zhuǎn)移：一般按淋巴引流順序，即由近及遠(yuǎn)、由淺及深地發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。尚可出現(xiàn)跳躍式轉(zhuǎn)移，即近處淋巴結(jié)尚未出現(xiàn)轉(zhuǎn)移時，遠(yuǎn)處淋巴結(jié)已發(fā)生轉(zhuǎn)移，如癌細(xì)胞經(jīng)胸導(dǎo)管逆行轉(zhuǎn)移至左鎖骨上淋巴結(jié)，常常為臨床上首發(fā)病癥或體征。而后才追查出胃癌。②血道轉(zhuǎn)移：多發(fā)生在晚期，肝轉(zhuǎn)移是胃癌轉(zhuǎn)移中最常見的部位，其次可見肺、骨髓、腦、腎一卜腺或全身皮膚等部位也常受累及。③腹腔種植性轉(zhuǎn)移：胃癌侵及漿膜后可脫落至腹腔引起種植，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)破裂于腹腔內(nèi)播散，亦可形成癌性腹膜炎，并伴大量積壓性腹水，累及器官主要為卵巢。
(三)中西醫(yī)結(jié)合研究
l．腫瘤舌診研究 李佩文等通過臨床研究提出早期食管賁門癌以淡紅舌為多，而晚期紫舌為多見，占35．6％，居各種舌色之首。并觀察到紫舌患者紅細(xì)胞體積增大，含血紅蛋白量偏高，微循環(huán)可見毛細(xì)血管形態(tài)異常，管袢瘀血擴(kuò)張，血流速度減慢，血流量明顯低于紅舌，由此可能使組織缺氧，是紫舌的成因之…。李氏還指出舌色“紫”的程度變化常和腫瘤惡化程度一致，紫色越深，病情越重。西醫(yī)對食管下段及賁門癌的分期和病情進(jìn)展有時估計不足，在手術(shù)中常因廣泛轉(zhuǎn)移而被迫放棄根治性切除，如果在術(shù)前能夠借鑒舌診的經(jīng)驗，見紫舌則可提醒外科醫(yī)生慎重考慮手術(shù)方案。同樣治療過程中舌色及舌苔的變化可反映出治療效果的好壞。舌苔在中醫(yī)望診中占有重要地位。《形色外診簡摩》說：“若推其專義，必當(dāng)以舌苔主六腑，以舌質(zhì)主五臟?！手尾”夭焐嗵?，而察病人吉兇，則關(guān)乎舌質(zhì)也?！敝嗅t(yī)學(xué)的“胃氣”泛指胃腸為主的消化功能。人以胃氣為本，意即消化功能在一定程度上代表病人的抗病能力，而舌苔又是由胃氣所生。從某種意義講，舌苔的變化更直接反映了消化系統(tǒng)的功能和病變。熊氏等在1986年首創(chuàng)了唾液癌胚抗原(CEA)的檢測，并發(fā)現(xiàn)胃癌高發(fā)區(qū)白苔與唾液CEA關(guān)系密切。近來他們又進(jìn)一步探討了唾液、血清、血清I 3種CEA檢查在中醫(yī)研究中的意義，較理想的檢測方法是唾液單克隆CEA，其均值上的差異有非常顯著的意義，而白苔區(qū)別于其他對照組。此外，還認(rèn)為白苔的滋潤與干燥與唾液腺的分泌量有關(guān)，分泌太過與不足均是病態(tài)。研究者通過對唾液及血清單克隆CEA的測定值來判斷患癌的可能性，若血CEAl8~28ptg／ml，唾液80一]00~g／ml則有較大可能患有癌癥。由此可見，腫瘤舌診研究對辨病病證、選擇治療、判斷病情和預(yù)后等有一定參考價值。
2．中醫(yī)辨證分型與西醫(yī)病理形態(tài)關(guān)系 脾腎陽虛、氣血雙虧型80％以上的癌腫>4cm，而肝胃不和型只有47％的癌腫>4cm；肝胃不和型3年、5年存活率分別為70％和64％，顯著高于陰虛內(nèi)熱、脾腎陽虛、氣血雙虧型；而臨床分期肝胃不和型多為胃癌的早期證型，氣滯血瘀多為中期，其他3種類型多為晚期證型。資料分析結(jié)果表明：中醫(yī)分型與癌腫大小、術(shù)后存活率及臨床分期均有一定的關(guān)系。
3．胃癌瘀血機(jī)制的現(xiàn)代研究
(1)血液流變學(xué)的異常 劉文富等對41例病人進(jìn)行了有關(guān)檢測，”結(jié)果表明胃癌病人處于明顯的高凝狀態(tài)，諸如血小板聚集性增高，與血小板粘附、聚集有關(guān)的血槳因子Ⅷ相關(guān)抗原(ⅧR：Ag)含量增加相關(guān)，而參與滅活凝血酶的抗凝血酶Ⅶ(ATⅢ)減低，有抑制血小板聚集作用。加強(qiáng)吞噬清除激活的凝血物質(zhì)血漿纖維結(jié)合蛋白含量(Fn)也減低，因此造成促成凝和抗凝物質(zhì)的動態(tài)平衡，提示胃癌病人血瘀證的存在。但這種血瘀證不是孤立存在的，而是與脾胃氣虛、脾胃氣滯、胃津不足等辨證分型相兼夾。研究還發(fā)現(xiàn)，脾胃氣滯型病人在凝血活性增強(qiáng)的同時，抗凝活性明顯減低，與其他兩型相比有顯著差異；胃津不足型病人則主要表現(xiàn)為凝血性增高；脾胃氣虛型病人似以凝血與抗凝過程的低水平失衡為特點，即凝血活性雖有增高，但較其他兩型為低，而抗凝活性有所減低，但不顯著。由此可見，中醫(yī)不同的證型所致的血瘀在微觀上是有區(qū)別的，均為辨證治療中應(yīng)用活血化瘀藥物提供了一定的理論依據(jù)，經(jīng)驗證明，在辨證論治的基礎(chǔ)上配合活血化瘀藥物，對消除血瘀兼證、減輕疼痛、縮小腫塊乃至由血瘀所致嘔血便血等癥的治療有重要意義。
(2)血栓形成與胃癌的生長和轉(zhuǎn)移 熊樹民等測定了2]例胃癌患者血漿中凝血和抗凝纖溶的有關(guān)指標(biāo)，并對術(shù)前術(shù)后檢測結(jié)果進(jìn)行了對比，發(fā)現(xiàn)胃癌患者中血栓烷B2、6一酮一前列腺素F．。含量增高，二者比例失調(diào)，血漿中VwF相關(guān)抗原(VwF：Ag)升高，VwF：Ag／VH：C比值減低，凝血因子Ⅱ活動度增高，抗凝血酶Ⅲ(AT一Ⅲ：A)活性、血漿蛋白(、活性明顯下降，提示胃癌患者血液處于血栓前狀態(tài)，而纖維蛋白原降解產(chǎn)物術(shù)前明顯升高，提示這些變化可能與胃癌的生長和轉(zhuǎn)移有關(guān)。
4．胃癌前病變的研究 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，脾胃虛弱，氣虛無力推動血液運(yùn)行，導(dǎo)致氣虛血瘀，或濕熱內(nèi)蘊(yùn)，氣壅血瘀，日久可導(dǎo)致胃絡(luò)受傷。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，胃粘膜微循環(huán)障礙，缺血缺氧，胃絡(luò)受傷，胃運(yùn)動分泌功能紊亂，是出現(xiàn)腸化生和異型增生的基礎(chǔ)。近年來普遍認(rèn)為，幽門螺桿菌(HP)與胃粘膜萎縮乃至胃癌有密切的關(guān)系。而中醫(yī)學(xué)認(rèn)為HI’感染與濕熱邪毒有關(guān)，并有研究表明，清熱解毒、化濕導(dǎo)滯、活血化瘀藥對HP有殺滅作用。
[臨床表現(xiàn)]
(一)癥狀
上腹痛或飽脹不適、消瘦、食欲減退及嘔吐、嘔血或黑便最常見，部分病例消化道癥狀不明顯，而以腹部腫塊或轉(zhuǎn)移灶的癥狀為主訴，甚或初次發(fā)病就表現(xiàn)為急腹癥者。
根據(jù)國內(nèi)報道及北京市胃癌協(xié)作組1686例的資料分析，起病癥狀以上腹痛或上腹不適為最常見，約占84．8％；其次為消瘦占73．8％；食欲減退及嘔吐也頗為常見，分別為58．5％及57．2％；其他為黑便及腫塊等。
1．胃脘痛 胃脘痛是胃癌最常見的癥狀，也是常易被忽視的癥狀。據(jù)分析，即使病變僅局限于粘膜或粘膜下的早期胃癌，除少數(shù)無癥狀外，在有癥狀的病例中也以心窩部痛為常見，大約占有50％以上。北京報道的45例早期表淺型胃癌中，有胃脘痛癥狀的占88．9％，而且有的病例疼痛癥狀較嚴(yán)重，陳紅縐等報道的1609例進(jìn)展胃癌中，中年組有腹痛的占63。56％，青年組約占66．66％，老年組由于痛覺遲鈍等原因，比率較低，但仍占29．79％。
胃脘痛的癥狀初起時往往不明顯，可能僅為上腹部的不適、脹膨或重壓感，有時心窩部隱隱作痛，而在一段很長的時期內(nèi)被當(dāng)作胃炎、消化不良或潰瘍病等治療，尤其是胃癌的好發(fā)部是胃竇部，而胃竇部的病灶也常能引起十二指腸功能的改變，也可以發(fā)生節(jié)律性的疼痛。也有的胃癌癥狀雖較明顯，但病史較短，患者一般情況較好，誤認(rèn)為是胃炎、胃痙攣。更值得提高警惕的是，這些病例當(dāng)注意飲食或按胃炎、胃潰瘍等予以治療后癥狀也能緩解，因此而漏診。直至胃痛程度日漸加劇，發(fā)作間歇期愈來愈短，或持續(xù)不解，或改變其節(jié)律，甚至出現(xiàn)嘔血或黑便時才引起注意。必須重視胃痛這一普通的癥狀，有些病例經(jīng)過治療其節(jié)律性疼痛雖可得到暫時緩解，但發(fā)作仍較頻繁時，必須引起警惕。不應(yīng)拘泥于所謂胃痛無節(jié)律性、進(jìn)食也不緩解的胃癌典型癥狀而延誤了診斷。當(dāng)胃癌侵及胰腺時則不但疼痛劇烈，持續(xù)不解，而且往往向腰、背部放射。胃癌穿孔引起腹膜炎時，則有全腹疼痛等急腹癥表現(xiàn)。
2．食欲減退、逐漸消瘦 這些癥狀雖非胃癌所特有。但在胃癌患者頗為常見，僅次于胃脘痛，而且在胃癌早期時即可出現(xiàn)，多數(shù)胃癌患者首先出現(xiàn)食后飲脹、噯氣，常在多食之后發(fā)生，以后發(fā)作較頻，因此患者常自動限制飲食，體重逐漸減輕，但常不為人重視，以后出現(xiàn)明顯的厭食，特別是厭惡肉類食物，初起時用調(diào)味劑食欲可略有好轉(zhuǎn)，但日久則無效。當(dāng)癌瘤進(jìn)展，進(jìn)食減少時，患者則日益消瘦、乏力及貧血等，甚至出現(xiàn)惡病質(zhì)。
3．惡心、嘔吐 早期患者可能僅有食后飽脹及輕度惡心感受，隨腫瘤的增長可出現(xiàn)嘔吐。嘔吐的發(fā)生與癌瘤生長的部位有關(guān)。胃竇部腫瘤增長到一定程度后可出現(xiàn)幽門梗阻，食物積聚于胃內(nèi)，先是胃極度擴(kuò)張而后引起嘔吐。因此，食物常在胃內(nèi)停留時間較久，嘔吐物常為隔夜宿食，加之胃酸的缺乏，?？沙矢瘮〕粑?。有時胃小彎部癌瘤，雖無幽門梗阻，也可因胃動力紊亂而出現(xiàn)嘔吐癥狀。賁門部腫瘤或胃底腫瘤擴(kuò)張至賁門時，則可出現(xiàn)賁門梗阻癥狀，開始時出現(xiàn)進(jìn)食不順利感，以后隨著病情進(jìn)展而發(fā)生吞咽困難及食物反流。
4．嘔血、黑便 胃癌出血多為小量出血，發(fā)生率為30％，當(dāng)癌腫侵及中等以上血管或血運(yùn)豐富的粘膜下層受到廣泛破壞時，可大量出血，嘔血的發(fā)生率為6．9％。但嘔血不一定表明是晚期胃癌，早期胃癌亦可出現(xiàn)大嘔血或便血。故即使消化道大出血的病人，也須積極治療。
5．其他癥狀 患者有時可因缺乏胃酸或胃排空快而腹瀉，有的則可表現(xiàn)為便秘及下腹痛，故常被誤診為結(jié)腸疾患。也有僅表現(xiàn)為貧血及乏力的，有時患者尚可出現(xiàn)午后低熱。如伴有大便隱血及消瘦時應(yīng)予以注意。
6．轉(zhuǎn)移灶的表現(xiàn) 如發(fā)生肝、肺、卵巢、臍、腹膜等部位的轉(zhuǎn)移，可產(chǎn)生相應(yīng)的癥狀。必須指出，某些病例可以轉(zhuǎn)移灶的癥狀為首發(fā)表現(xiàn)，如卵巢腫塊、臍部腫塊等。
(二)體征
一般胃癌皆無明顯體征，多數(shù)患者僅于腹部捫診時，可在上腹部觸及深壓痛或輕度肌張力增強(qiáng)感。部分病人可有以下體征，對診斷有意義。
1．腹部壓痛 部分患者上腹部偏右有輕度壓痛，當(dāng)病變范圍較大，累及肌層、漿膜或漿膜外層時，病人上腹拒按，可出現(xiàn)肌緊張和反跳痛。
2．腫塊 上腹部相當(dāng)胃區(qū)的任何部位都可捫及腫塊，胃竇部癌以右上腹部多見，腫塊堅實，呈結(jié)節(jié)狀，當(dāng)瘤體向周圍組織浸潤時，活動明顯受限，應(yīng)爭取手術(shù)治療。如原發(fā)腫瘤伴有周圍淋巴轉(zhuǎn)移或盆腔腫瘤種植時，經(jīng)肛門直腸可以捫及膀胱或子宮直腸轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)，皆為晚期，不宜手術(shù)切除。
3．轉(zhuǎn)移淋巴結(jié) 除了腹內(nèi)瘤旁淋巴結(jié)外，左鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率最高，可達(dá)10％左右，腋淋巴結(jié)約占2％。臨床上也可見到少數(shù)右鎖骨上和臍周圍轉(zhuǎn)移癌。
4．廣泛種植轉(zhuǎn)移 胃癌晚期可發(fā)生血行性的肝、肺、腎、骨和神經(jīng)系統(tǒng)的轉(zhuǎn)移；當(dāng)腫瘤侵犯漿膜外，癌細(xì)胞脫落發(fā)生廣泛性腹膜種植轉(zhuǎn)移時，可有腹水，并可查到癌細(xì)胞。病情進(jìn)一步惡化則出現(xiàn)消瘦、出血、貧血；或幽門及腸管梗阻；或肝腫大、黃疸、腹水和惡病質(zhì)。
早期胃癌體檢無陽性所見，遇以下陽性體征時應(yīng)做精檢及鑒別診斷。
(1)上腹壓痛、飽滿、緊張感或觸及包塊。
(2)鎖骨上窩淋巴結(jié)腫大。
(3)肛查觸及腫塊。
[并發(fā)癥]
當(dāng)腫瘤向胃壁深層浸潤穿透胃壁而侵及鄰近組織器官時，可引起出血、穿孔、梗阻、胃周圍粘連及膿腫形成等并發(fā)癥。
[輔助檢查]
1．影像學(xué)檢查
(1)X線鋇餐檢查 采用氣鋇雙重對比造影法，能較好地觀察胃粘膜的細(xì)胞變化，鋇餐檢查對胃癌診斷的準(zhǔn)確性有了明顯的提高．在確定病變的范圍、大小、病變和全胃的關(guān)系，以及外界腫物對胃壁的壓迫等方面也能更好地發(fā)揮其獨到的優(yōu)點。
(2)(”I、檢查 由于早期胃癌局限于粘膜和粘膜卜層，通常較小，而且與胃壁的密度相近，所以CT對早期胃癌的診斷受到．一定的限制，．一一般不作為胃癌診斷的首選方法。(：丁對中晚期胃癌的診斷有以下特點：①能明確了解胃癌浸潤的深度和范圍；②確定是否侵及鄰近器官和有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；③確定有無肝、肺、腦等外轉(zhuǎn)移；④為臨床分期依據(jù)，結(jié)合胃鏡或鋇餐檢查對確定手術(shù)方案有參考價值．。
(3)MRI(核磁共振)成像檢查 早期胃癌由于腫塊小，核磁共振圖像上顯示不滿意。當(dāng)腫瘤侵犯胃壁或突破胃壁侵及鄰近器官時，核磁共振可清晰地顯示腫瘤的大小和浸潤情況。因此，核磁共振不宜作胃癌的診斷方法，而可以作為胃鏡、鋇餐檢查的輔助手段，提供確切的有關(guān)腫塊浸潤深度和轉(zhuǎn)移情況的資料，為確定外科手術(shù)方案及其他治療提供依據(jù)。
2．纖維胃鏡檢查與直視活檢 目前臨床上常用有導(dǎo)光纖維胃鏡和電子胃鏡，叮直接觀察胃的各個部位，并叮攝影、沖洗、涂片、鉗取活檢，大大提高廠早期胃癌的診斷率，該法對胃癌的確診率達(dá)89％、90％．。
3．實驗室檢查
(!)胃液分析 胃癌患者胃液分析缺酸或低酸者多，胃液內(nèi)混有血液。
(2)糞便潛血試驗 60~A，一80％胃癌患者糞便潛血為陽性，這種陽性率的高低與胃癌部位有關(guān)，胃體部陽性率最高，賁門部次之．多呈持續(xù)性，經(jīng)內(nèi)科治療后很少轉(zhuǎn)陰。
(3)生化免疫檢查 CEA、IJ)H、AFI，、AI。P等僅做參考指征，不能僅依此確診。如CEA；血清檢測胃癌組織陽性率21．5％， ，正常組陰性。胃液檢測非癌組44．3±44．34／~g／ml，胃癌組340．8±294。96ILg／ml；胃粘膜組織中胃癌組87．2％陽性，正常組15％陽性．、
4。淋巴結(jié)穿刺涂片和活組織檢查 在需確診是否為轉(zhuǎn)移癌灶時采用．．
5。B型超聲檢查 判定胃癌轉(zhuǎn)移狀況，包括肝、胰、膽系、腹腔淋巴結(jié)。
此外，尚有四環(huán)素?zé)晒庠囼?、胃液極普分析等，均有一．定參考意義．．
[診斷要點]
(1)凡遇有上腹脹滿刁<適、隱痛，食欲減退，進(jìn)行性消瘦，嘔血，黑便或大便潛血陽性者，特別是40歲以上患者應(yīng)密切注意、、
(2)在體檢中見有上腹壓痛、飽滿、緊張感或觸及包塊，鎖骨上窩淋巴結(jié)腫大，肛查觸及腫塊等應(yīng)高度警惕．，
(3)X線氣鋇雙重對造影、纖維胃鏡檢查與直視活檢、胃液分析等對診斷有重要價值．
[鑒別診斷]
!．胃潰瘍 較常見于青年與中年，病程較長，反復(fù)發(fā)作，疼痛有典型的節(jié)律性，進(jìn)食、制酸劑可使疼痛暫緩解，嘔吐較少見，無食欲減退，一般情況良好，腹內(nèi)無腫塊，胃液分析呈胃酸過多或正常，大便隱血試驗陽性，治療后可轉(zhuǎn)為陰性，胃鏡檢查為典型的良性潰瘍。
2．良性腫瘤 較常見的胃良性腫瘤主要分為兩類，即來源于上皮細(xì)胞的腫瘤和來源于結(jié)締組織的腫瘤。前者占胃良性腫瘤的50％-60％，后者占30％ 40％。上皮性良性腫瘤包括腺瘤或腺性息肉和乳突狀瘤；結(jié)締組織腫瘤包括各種平滑肌瘤、血管瘤、纖維瘤、神經(jīng)膜瘤、神經(jīng)纖維瘤、脂肪瘤等。由于較常見的胃良性腫瘤也有惡性變傾向，臨床鑒別不絕對可靠，所以在診斷胃良性腫瘤時，應(yīng)經(jīng)?？紤]到惡性腫瘤的可能。
3．胃肉瘤 胃肉瘤與胃癌在臨床上很難區(qū)別。但鑒別診斷有一定的重要性。因為有些胃惡性腫瘤體檢時可以捫得較大腫塊，或手術(shù)時發(fā)現(xiàn)范圍較廣，如為胃癌多已無根治切除的可能，如為肉瘤則常能切除，甚至町以治愈或有較好的姑息效果。所以，如患者年齡較輕，病程較短，全身情況較好而病變過大或范圍過廣時，仍可考慮為肉瘤。確診仍需在手術(shù)中采取腫瘤組織或可切除標(biāo)本做病理檢查。
4．慢性胃炎 可由于一時性痙攣或嚴(yán)重胃竇炎引起的痙攣，在X線鎖餐檢查時出現(xiàn)充盈缺損，常被診為胃癌，有懷疑時應(yīng)在使用解痙劑后重復(fù)作鋇餐檢查。胃鏡檢查有鑒別診斷價值．，另外，在慢性肥厚性胃炎時，由于胃粘膜皺壁肥大增厚，胃酸缺乏，病變有時可局限于胃的…部分而常不易與胃癌鑒別，臨床上有困難時需做胃鏡活檢以明確診斷、、
[防治方法]
一、一般措施
(1)積極正確地治療胃潰瘍、萎縮性胃炎、多發(fā)性胃息肉、惡性貧血等胃部疾患。
(2)普查早治 ①早期發(fā)現(xiàn)：加強(qiáng)基層醫(yī)療單位的建設(shè)是早期發(fā)現(xiàn)的關(guān)鍵，應(yīng)熟悉和掌握胃癌危險人群，尤其對有胃癌家庭史，4()歲以上胃病久治不愈者，應(yīng)定期觀察。②早期診斷：通過氣鋇雙重造影、纖維胃鏡檢查和胃粘膜活檢對胃粘膜異型增生、不完全型腸化生等高危病人定期進(jìn)行檢查，一般胃癌均可獲得早期診斷。③早期治療：胃癌一經(jīng)確診，應(yīng)及早爭取手術(shù)治療，術(shù)后根據(jù)病情進(jìn)行恰當(dāng)?shù)鼐C合治療．
二、飲食調(diào)護(hù)
胃癌患者飲食宜清淡，營養(yǎng)豐富，忌食煎炒燥熱、肥甘厚昧、寒濕生冷及辛辣刺激之品，術(shù)后必須選擇營養(yǎng)豐富而容易消化吸收的食物，少吃多餐．．同時可辨證食用藥膳方。
1．香附猴頭菇湯 取香附子9g，猴頭菇30g．先將香附子煎湯，去渣后入猴頭菇煮熟，食鹽調(diào)味服食．。本食療方舒肝和胃、降逆止嘔，適用于肝胃和，兩脅脹痛者．，
2．田七藕蛋 取田七末3g，藕汁30ml，雞蛋1個，白糖少許。先將雞蛋打破，倒人碗中攪拌，將鮮藕洗凈，榨取其汁，人田匕未，奉食療力‘痰消食、祛瘀散結(jié)，適用于胃脘脹痛、嘔葉痰食。
3．姜韭牛奶羹 取韭菜25()g，生姜25g洗凈。切碎搗爛，用紗布絞取汁液，放人鍋內(nèi)，再加牛奶250m1，加適量水煮沸，趁熱飲服．、本方溫中散寒、健脾和胃。適用于脾胃虛寒，時嘔清水．，
4。冬菇雞蓉粟米羹 取冬菇5個，雞肉60g，粟米片30g，蔥1根．，先將冬菇浸軟，洗凈，切細(xì)粒；粟米片用清水適量凋糊；雞肉洗凈，切粒；蔥去須洗凈，切蔥花，調(diào)勻后把粟米糊放入沸即可，隨量飲用．，本食療方補(bǔ)氣養(yǎng)血．，適用于氣血虧虛，面色蒼白者．， ．
一．辨證論治 使用方法：先對癥選用藥方，并按提示辯證加減，然后進(jìn)入方劑數(shù)據(jù)庫查閱其藥理、煎法、服法等；再進(jìn)入中藥數(shù)據(jù)庫根據(jù)病人的具體病情、體質(zhì)對所選的藥方進(jìn)行加減，才得到有效的藥方，還要查閱三反九畏；服藥后還要根據(jù)“療效評定”再次判斷所用的藥方的療效。
1．肝胃不和
主癥：胃脘脹痛，串及兩脅，噯氣陳腐或嘔吐反胃，飲食減少，進(jìn)行性消瘦，口苦心煩，大便干結(jié)。舌質(zhì)暗紅，苔薄黃，脈弦細(xì)。
治法：舒肝和胃，降逆止嘔。
方藥：四逆散(張仲景《傷寒論》)加味。柴胡10g，枳殼10g，白芍15g，炙甘草6g，旋復(fù)花(包)10g，代赭石15g、郁金15g，法半夏12g，白花蛇舌草30g，穿破石15g，腫節(jié)風(fēng)15g，竹茹10g。水煎服，每日1劑。方中柴胡、郁金疏肝理氣；枳殼、旋復(fù)花、代赭石、法半夏、竹茹降逆止嘔；白芍、甘草柔肝和中；白花蛇舌草、穿破石、腫節(jié)風(fēng)消瘀散結(jié)。共奏疏肝理氣、降逆止嘔之效。若納差，不思飲食者，加白術(shù)、云苓、焦三仙；月經(jīng)不調(diào)者，加香附、澤蘭；大便干結(jié)者，加火麻仁、大黃、芒硝。
2。痰食瘀阻
主癥：胃脘脹痛，固定不移，或有腫塊，按之堅硬，厭惡肉食，頻頻噯腐，嘔吐痰食，精神疲憊，形體羸瘦，大便干澀，或有嘔血便血。舌質(zhì)暗紅或見瘀點，苔白，脈弦。
治法：化痰消食，祛瘀散結(jié)。 ．
方藥：香砂枳術(shù)丸(中醫(yī)研究院中藥研究所《中藥制劑手冊》)加味。木香6g(后下)，砂仁6g(后下)，神曲10g，麥芽30g，枳實15g，白術(shù)15g，橘紅5g，香附10g，穿破石15g，蒲黃10g，五靈脂10g，法夏12g。水煎服，每日1劑。方中木香、砂仁、枳實、白術(shù)、橘紅、香附、法夏理氣化痰；神曲、麥芽、山楂健脾消食；穿破石、蒲黃、．、五靈脂祛瘀散結(jié)。大便干結(jié)者，加火麻仁、大黃、芒硝(溶服)；嘔血者，加白茅根、仙鶴草、血余炭；便血者，加地榆、棕櫚炭、地稔根。
3．脾胃虛寒
主癥：胃脘隱痛，喜按就溫，或朝食暮吐，暮食朝吐，時嘔清水，面色蒼白，神疲肢冷，納呆短氣，便溏腹瀉。舌質(zhì)淡胖，邊有齒印，苔白潤，脈沉細(xì)或沉緩。
治法：溫中散寒，健脾和胃。
方藥：附桂理中丸(閻忠孝《閻氏小兒方論》)加味。附子lOg，肉桂3g(煱服)，炙甘草6g，黨參15g，白術(shù)15g，干姜6g，腫節(jié)風(fēng)15g，穿破石15g，吳茱萸lOg，法半夏12g，陳皮6g,砂仁6g(后下)。水煎服，每日1劑。方中黨參、白術(shù)、陳皮、砂仁健脾和胃，行氣止痛；附子、肉桂、干姜、法半夏、吳茱萸溫中散寒，降逆止嘔；腫節(jié)風(fēng)、穿破石消癥散結(jié)。便溏者，加石榴皮、罌粟殼；腹脹者，加大腹皮、萊菔子；胃脘痛者，加延胡索、臺烏、降香。
4．氣血虧虛 ．
主癥：面色蒼白，顏面虛腫，畏寒身冷，神疲乏力，心悸氣短，頭暈?zāi)垦?，心下痞塊，納少自汗，骨瘦如柴。舌質(zhì)淡暗，苔少，脈細(xì)弱無力。
治法：補(bǔ)氣養(yǎng)血，健脾補(bǔ)腎。
方藥：八珍湯(薛已《正體類要》)加減。黨參15g，茯苓15g，白術(shù)15g，熟地黃15g，白芍15g，黃芪30g，首烏25g，黃精25g，腫節(jié)風(fēng)15g，女貞子15g，紫河車15g，麥芽30g，阿膠15g{烊化)。水煎服，每日1劑。方中黃芪、黨參、茯苓、白術(shù)、黃精健脾益氣；熟地、白芍、阿膠滋陰補(bǔ)血；紫河車大補(bǔ)元氣，補(bǔ)腎填精；麥芽健脾和胃。若口干津少者，加石斛、知母；嘔吐者，加丁香、竹茹；頸部腫核者，加貓爪草、海蛤殼、炮山甲等。
在胃癌的辨證論治中，初期病邪尚淺，正氣未虛(臨床上此類病人多已手術(shù)切除癌瘤)，多見氣機(jī)不暢，升降失常，治宜理氣和胃為主。中期，胃氣已虛，虛多實少，寒多熱少，治宜健脾益氣、降逆和胃為主。末期，氣血虛衰，脾腎虛寒，治宜滋陰養(yǎng)血或補(bǔ)益脾腎。
近年來，對胃癌辨證施治或在其基礎(chǔ)上與化療合用進(jìn)行了有關(guān)研究。黎氏辨證治療20例晚期胃癌，其中脾胃不和者用四君子湯加減治療，陰虛胃熱者用麥門冬湯加減，氣血兩虛者用八珍湯加減，氣滯血瘀者用四物湯加減，各型均用抗癌中草藥(半枝蓮，七葉一枝花，土茯苓)。水煎服，每日1劑，連用。2個月。結(jié)果完全緩解者3例，部分緩解6例，穩(wěn)定3例，進(jìn)展8例，中位生存期1．5年。戴氏等將胃癌分為5型：氣虛型用四君子湯加味，氣陰兩虛型用四君子合生脈散加味，氣血兩虛型用八珍湯加味，腎陽虛衰型用當(dāng)歸飲合四君子湯加味，肝腎陰虛型用圣愈湯合六味地黃湯加減，與化療合用，用MDF方案共治30例，生存期1年2例占9．52％，1—2年者6例(占28．57％)，3—5年9例(占42．87％)，6—8年的4例(占19．04％)。 ．
四、專病專方
1．胃癌術(shù)后方 生黃芪30g、黨參15g，陳皮10g，枳殼10g，半夏10g，厚樸10g，石斛15g，砂仁g，內(nèi)金10g，生三仙30g，甘草4g。水煎服，具有健脾益氣、理氣化痰作用。上藥加水700m1．煎汁300ml，每日1劑分服，連用2周。
2．胃癌化療期間方 生黃芪30g，半夏12g，茯苓20g，太子參20g，雞血藤30g，黃精、白術(shù)、沙參、女貞子、枸杞子；菟絲子、焦三仙各15g。水煎服，、具有健脾和胃、滋補(bǔ)肝腎作用。水煎服，日1劑，分2次服，化療后開始服，連服3周。可減輕化療毒副反應(yīng)，增加體重，提高血清胃泌素含量。
3。胃癌放療期間方 北沙參30g，麥冬、石斛、竹茹、女貞子各15g，雞血藤30g，五竹、陳皮、木瓜、內(nèi)金各10g，砂仁6g，甘草5g。水煎服，具和胃降逆、益氣養(yǎng)陰作用，水煎服，日1劑，分2次服，放療期間服，連服3周?？蓽p輕放療反應(yīng)。
4．龍血散 主要由血蝎、參三七、大黃、烏賊骨等組成，治療晚期胃癌36例，每次2—4g，每日3次。結(jié)果36例的1、2、3、年生存率分別為44．4％、28．0％、16．7％。
5。四君升血湯 紅參12g、白術(shù)15g、茯苓20g、炙甘草10g、陳皮10g、法半夏12g、紫河車lZg、女貞子15g、山萸肉12g、枸杞子15g、何首烏30g、山楂30g。本方健脾補(bǔ)胃，益氣養(yǎng)血。每．s 1劑，水煎2次，分早晚服用，．1個月為1療程。治療胃癌貧血30例。并與口服安慰劑血寶膠襄30例進(jìn)行比較，結(jié)果服用四君升血湯后，觀察組病例貧血顯著改善，臨床癥狀緩解，體重增加，淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化率(LB7)提高，各項指標(biāo)與治療前比較、與對照組治療后比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。
6．腫瘤和方 白花蛇舌草、淮山藥、茯苓、半邊蓮、半枝蓮、陳皮、甘草各適量。神疲加黃芪、太子參；胃脘不舒加內(nèi)金、蠶砂、佩蘭、柿蒂；寐煩加夜交藤、合歡皮、生龍牡、棗仁；小便不利加海金砂、萆蘚、車前子；解毒通絡(luò)加白花蛇(另燉沖)；消食加羊肚棗；疼痛加云南白藥{另沖)。水煎服，每日1劑，分2次服。本方理氣健脾、解毒抗癌，可用治胃癌康復(fù)期。本方明顯改善患者的臨床癥狀，縮小瘤體，并提高生存質(zhì)量。經(jīng)治療的20例中，顯效10例(臨床癥狀明顯改善，腫瘤縮小或穩(wěn)定，體質(zhì)好轉(zhuǎn)，存活期在2年以上)，有效8例(腫瘤得以控制，臨床癥狀改善6個月以上，患者生存1年以上)，無效2例(腫瘤繼續(xù)擴(kuò)大，病情惡化死亡)，總有效率為90％。
7．抑癌散 白術(shù)、半夏、瓦楞子、木香、血蝎、雄黃。水煎，每日工劑，分2次服。本方健脾益氣、理氣活血、散結(jié)消癥，可用于不宜采用手術(shù)、放療及化療的患者。本方近期療效明顯，在減輕腹痛、腹脹，改善食欲、睡眠、惡心嘔吐和便秘方面尤為突出；可抑制腫瘤的生長，調(diào)整機(jī)體的不平衡，改善胃癌諸癥狀對不適宜于西藥治療的晚期胃癌有一定療效。
8。黃白胃癌湯 炙黃芪、西洋參、黃精、枸杞子、制龜板、沙參、白花蛇舌草、黃藥子、苦參、砂仁、白蔻仁、白芍、姜半夏、瓦楞子、內(nèi)金、神曲、甘草等。大便隱血陽性者加仙鶴草、白及。水煎，每日1劑，分2次服。本方扶正祛邪、軟堅散結(jié)，適用于中、晚期免疫力低下的胃癌患者。結(jié)果，一般服用3—6劑后癥狀開始緩解，18~30劑后癥狀明顯好轉(zhuǎn)，對中、晚期胃癌經(jīng)化療治療無效，免疫功能低下的患者有較好療效。本品尚有升血紅蛋白、白細(xì)胞及血小板的作用。
五、中藥成藥
1．平消片 制馬錢子、郁金、白礬、火硝、五靈脂、干漆、仙鶴草等?？诜看?—8片，每日3次，1—3月為1療程。具有活血化瘀、止痛散結(jié)、清熱解毒、扶正驅(qū)邪的功效，與化療藥物聯(lián)合使用，可取得較好的療效。彭氏報道用平消片，并聯(lián)合口服卡莫氟200rag，每日1次，連用8周治療晚期胃癌20例，結(jié)果完全緩解1例，部分緩解6例，無效8例，進(jìn)展5例。
2．喜樹堿注射液 為中草藥旱蓮屬植物喜樹中提取的抗癌藥，用喜樹堿加人生理鹽水40ml靜注，每日1次，連續(xù)治療10天，休息10天為1周期，兩周期為1療程。本藥具殺蟲、清熱解毒散結(jié)功效，可配合中藥治療晚期胃癌。據(jù)陳氏等人觀察，本藥配合中藥治療晚期胃癌，近期有效率63．6％，6個月生存率68．!％，對照組(單純服中藥組)分別為31．5％和36．8％，兩組差異有顯著意義(尸<o．05)，說明本藥具有抗腫瘤作用。
3。參芪注射液 每支20ml(含黃芪、黨參提取物3．25g)加入5％葡萄糖鹽水200ml中，靜滴，每F-I!次，5周為1療程，具健脾益氣作用，可配合化療治療胃癌。據(jù)吳氏等人觀察，該藥配合化療，有改善化療藥物引起的消化道反應(yīng)如骨髓抑制，并有提高免疫功能作用，對化療藥物有增效作用。 ．
4．神農(nóng)膠囊 由黃芪、女貞子、山慈菇、七葉一枝花、蜈蚣、乳香、沒藥、延胡索、蘇子、僵蠶、大黃等藥物提煉而成?？诜看?粒(飯后半小時溫水送服)，每日3次。共用4周為1療程<j具有扶正祛邪、行氣活血、化痰散結(jié)、消腫止痛功能，可用治胃癌等惡性腫瘤。據(jù)西安神農(nóng)醫(yī)藥研究院觀察，用該藥治療的患者，瘤體縮小50％以上者占3．2％，不到50％者占]6。4％，瘤體穩(wěn)定者占65．!％，瘤體發(fā)展者占15．27％，而對照組(化療組)分別為2．¨％、29．47％：51．58％和27．37％．，治療組作用明顯優(yōu)于對照組。 ．
5．參麥注射液 每支原液10ml含人參、麥冬生藥各!g，在化療前3天或化療開始同時使用，每次40—60ml。加入10％GS 250ml中靜滴，每口!次，連用10天為!療程。具益氣養(yǎng)陰功效，可配合化療藥物治療胃癌．、據(jù)林氏等人觀察，該藥可改善患者免疫功能(C1h／C1．h、SII．一2R、NK、LAK)，有助于化療的施行、，
6。鴉膽子制劑 10％鴉膽子油乳劑，每次30ml，加入5‘x，(：S 500ml中靜脈點滴，每日1次，30天為!療程．，具清熱解毒、消積化食、提高免疫功能，用于治療食道癌、肝癌、胃癌、肺癌。
六、針灸及其他治法
!．針灸療法
(!)針刺止痛 主穴：中脘、下脘、章廣]、脾俞、胃俞、膈俞、足二里、三陰交；配穴：豐隆、公．孫、腎俞(’)
(2)艾灸止痛 穴位：中脘、下脘、胃俞、脾俞、關(guān)元、神闕、足三里、三陰交。
(3)術(shù)后頑固性呃逆或重癥患者呃逆 ①按壓百會穴．，患者坐臥位均可，操作者左手扶頭，右手中指指端點按白‘會穴f：，施以揉壓，由輕漸重，至產(chǎn)生較強(qiáng)酸脹感為度。②拇指按壓膻中穴。③按壓止呃穴、巨闕穴。
(4)針刺止呃 ①針刺雙側(cè)內(nèi)關(guān)、足：二單。平補(bǔ)平瀉法，留針40分鐘，每口!次；②針刺迎香穴；
?、坩槾倘迸柩?。
(5)耳針．止呃 上穴：膈、胃、肝、脾、交感；配穴：神門、皮質(zhì)下、腎叫泉，
(6)穴位封閉止呃法 用維生素H．、凡各2ml，或滅吐靈20rag，取雙側(cè)山關(guān)或JX足：：三單作穴位封閉，有效率在95％以卜、，
2．外治 ．
(!)中約止痛抗癌膏 二L、蚤休、延胡索、黃荮于各10g，蘆根20g，／II鳥6H，冰片蠅，紫皮大蒜l()0g，麝香適量。，大蒜取汁，余藥研為細(xì)粉過100 H篩，用大蒜汁將荮粉調(diào)成膏劑貼于痛點，或經(jīng)絡(luò)Ji；Afli部位，隔口2貼．止痛效果好，無刁；良反應(yīng)、，
(2)蟾酥膏 以蟾酥、q：jI!烏、網(wǎng)面針、丁香、肉桂、細(xì)辛、 匕葉一．枝花、紅花等加]：制成橡皮膏，外貼癌件疼痛處，24小時換藥!次，7天為!療程．、
(3)金仙膏(又名開郁積膏) 是由蒼術(shù)、白術(shù)、川嗎、塵半夏、生大黃、生靈脂、牛延胡、枳實、當(dāng)門、黃芩、巴暖仁、莪術(shù)十二棱、連翹、防風(fēng)、芫花、大戟等百余種中約制成的約膏，按病情分次攤膏紙J：，外敷病處或選穴外貼。
(4)復(fù)方荊芥液 荊芥、川烏、草烏各20g，細(xì)辛5(Ig，川芎、蓽茇各30g，馬錢子15g。、研成細(xì)末，浸泡于75％酒精40(hnl內(nèi)密閉7曰，濾渣取液再放人冰片粉]5g備用。用棉球蘸藥液涂抹痛處，每日!次或數(shù)次，用藥后一般10—20秒町見到止痛效果。 ．
七、西醫(yī)治療
l．外科治療 外科手術(shù)治療至今仍是胃癌的主要手段．外科手術(shù)在胃癌治療小的作用主要有：①早期和部分進(jìn)展胃癌的切除；②難以根治胃癌的姑息性手術(shù)；③對胃癌并發(fā)癥，急癥的處理(如胃癌穿孔，大出血等)；④通過手術(shù)為術(shù)后各種綜合治療創(chuàng)造條件(術(shù)中銀夾定位等)；⑤各種根治術(shù)后并發(fā)癥的處理。手術(shù)方式包括根治性手術(shù)治療和姑息性手術(shù)治療．，根治性手術(shù)治療包括遠(yuǎn)端胃大部分切除術(shù)，近端胃大部分切除術(shù)，全胃切除及全胃合并脾、胰體尾切除術(shù)，Applepy術(shù)，胃癌合并受累臟器聯(lián)合切除術(shù)，復(fù)發(fā)病人的再手術(shù)，殘胃癌的手術(shù)治療．．姑息性手術(shù)治療足因胃癌局部浸潤，腹膜播散，遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或血道轉(zhuǎn)移而失去根治性手術(shù)的機(jī)會，只能作姑息性子術(shù)切除以減少出血、穿孔、梗阻等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。內(nèi)窺鏡手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)、放免導(dǎo)向手術(shù)均為近年來開展的新方法．，胃癌術(shù)后的5年生存率，…般仍徘徊于2()％…3()％．
2．放射治療 由于大多數(shù)胃癌患者確診時已為晚期。 f術(shù)很難切底陰除，對此C／給尹適當(dāng)?shù)墓孟⑿苑暖?、?br> (1)術(shù)前放疔 適用于U、[u期估計根治性切除有…定剛難的病人，病灶內(nèi)：徑在60n1以內(nèi)為穴．照射劑量35—40(；Y／4—4。5周，若為未分化癌30…35(；Y／3、3．5周，放疔2 J閑f術(shù)，最遲不超過3周。
(2)術(shù)后放療 適用于胃癌姑息性甽涂有明確殘留病灶或病理詛：實切端灶癰，均i．J產(chǎn)術(shù)后放療，劑撾40GY／20次，縮野追加劑量至50(；Y／5．5—6周； ．般在術(shù)后2—3周開始，最長刁；超過2個月， (3)術(shù)．{-1放療 腫瘤切除后的癇床及淋巴引流區(qū)的預(yù)防照射或?qū)埩粢约拔茨芮谐牟≡罱o)：治療性照射，劑譴20—30(：Y／次為宜。，如晚期原灶無法切除，劑鼠35(；Y．術(shù)前放療提高乎術(shù)切除率!()％、14％，提高5年士存率!()％一15％，術(shù)后放療5午’卜仵率為2()％…3()％．、
3．化學(xué)治療 主要適肘：廠中晚期胃癌中非根治f術(shù)，刁；能F術(shù)或f術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移者，常剛聯(lián)介化疔，方案如下：
(!)FAM力．案 5一FLJ5()0mg／m!，靜滴，第]、3人；AI)M5()一60mg／m2，靜注，第!大；MM(’10mg／n1，，靜汴，第1天。每3周為!周期，每2—3周期為!療程、，
(2)UVl、M方案 UF!、3—4片，門服，3次／I]；MM(、10mR／m2。靜注，第!大+每3周為!周期，每2—3周期為!療程．
(3)5一FU+CF方案 5一FU300n矚／1111，靜淌，第!…5大；(’FI()Onlg／m，，靜滴，第卜一5大；、每3周為!周期，每2—3周期為!療程．，
4。生物治療 胃癌患者隨著瞞腫的發(fā)展，抵抗力降低，加卜化疔約物的應(yīng)用．j]起免疫抑制，故應(yīng)用…雌't-物反應(yīng)調(diào)＼寧劑很有益處、．①II．-2／I．AK細(xì)胞聯(lián)介靜脈7i-射：!!，一2靜脈注射]051J／kg，8h!次，15分鐘完成，第1、5大．，第6一!¨天每人進(jìn)行!次淋巴細(xì)胞抽吸，分離得到的淋巴細(xì)胞川II．．2溫畝產(chǎn)生大鏈I．AK細(xì)胞．第¨大起每人叫輸溫育的I．AK細(xì)胞，每次心力：21)分鐘以!：，!司寸靜脈汁射人利量!L一2，劑址同．這．．過程需要4、5天，每．療程：茍14大．，據(jù)報道，單川![．一2治療46例斗癌，7例有效。有效率16％、，經(jīng)!I．一2治療157例晚期胃癌，完全緩解8例，部分緩解15例，輕度緩解10例．有效率增加至21％、．①云芝多糖(PSK)，每次2H，，J服海門3次、，㈠本報道W煽根治術(shù)后川MM(、+V1207組，其5午，仁存率明馳高r MM(’十07(／’<0．05)．共存活率t址明顯肉J：MM(’斗F1207(／’<()．()!)、。③抗胃癌核酸臨床卜亦有心用，右．定的治療效果．巾對晚期胃癌介／j：腹水片，，叮腹腔內(nèi)jr射給約，II．一2200萬U／次，每周2次，能對腫瘤細(xì)胞有陌按殺傷作J小臨床應(yīng)川t取得．定效果．，
5．內(nèi)分泌治療 胃癌的發(fā)牛率和死亡：率男性明顯高：)：女們：，4i,7：者發(fā)現(xiàn)部分胃癌的發(fā)十‘孑雌激素(ER)有關(guān)、．．1'okunaga等于1986年分析廠86例胃癌ER的檢測結(jié)果，ER剛性率為20％，有意義的是作者發(fā)現(xiàn)ER陽性者多為!~,rmumlylV型(皮革胃)，未發(fā)現(xiàn)ER的性別差肄．．Malsui等在]992年的研究報告中認(rèn)為，ER陽性的胃癌是激素依賴性的，H預(yù)后刁；良。
在ER陽性的胃癌患者中，應(yīng)用抗雌激素控制治療可以控制腫瘤細(xì)胞的發(fā)展而取得明顯的療效。①三苯氧胺(7AM)：了AM是一種非甾體炎抗雌激素藥物。用法用量：7AMlomg，El服，2次／N，連用2—3年。②氨苯哌酮(氨基導(dǎo)眠能，AG)：AG具有抑制腎上腺皮質(zhì)激素合成作用，并能阻止雄激素轉(zhuǎn)變?yōu)榇萍に?。它還是一種強(qiáng)力的芳香酶抑制劑，對該酶轉(zhuǎn)變?yōu)榇萍に赜幸种谱饔?，若同時合用氫化考的松可阻帶ACTH的抗AG作用。用法用量：250mg，口服，2次／日，連用2周，2周后改為3--4／H，但每日劑量不超過lg。氫化考的松與AG同時服用，開始每日100mg(早晚各20mg，晚上睡前再服．60mg)，2周后減量，每日40mg(早、晚10mg，睡前再服20rag)。
八、中西醫(yī)結(jié)合治療
扶正抗癌相結(jié)合是治療胃癌的理想途徑，中西醫(yī)可互相取長補(bǔ)短，中醫(yī)扶正通過調(diào)整機(jī)體，平衡陰陽，預(yù)防和治療由抗癌西藥引起的毒副反應(yīng)，提高其臨床療效和生存率。邢氏等對25例Ⅲ期胃癌術(shù)后化療及化療后2—4周患者結(jié)合用中藥<西洋參、茯苓、白術(shù)、黃芪、黃連、半夏、草河車、山慈菇、刀豆子、黃芪、生姜、干姜、生甘草、炙甘草)治療，并與Ⅲ期胃癌術(shù)后15例對照，結(jié)果5年生存率分別為47％和21％。崔氏分別用中藥配合化療、中藥治療和單純化療治療晚期胃癌29、26和3工例，中藥治療配方為黃芪、黨參、茯苓、制香附、菟絲子、女貞子、白術(shù)、郁金、薏苡仁，化療期間加用雞血藤、黃精，間歇期間加用白花蛇舌草、半枝蓮，每日1劑，水煎服，每周5劑?；煵捎肬FTM、EAP、5一Fu 4-CF方案，3—4周1次。結(jié)果近期有效分別為48．2％、34．6％和48．4％，進(jìn)展分別為24．1％、19．2％、25．8％，中位生存期為9、10、8個月。彭氏用平消片(藥用郁金、白礬、火硝、五靈脂、干漆、馬錢子、仙鶴草)每次服4—8片，每日2—3次，并聯(lián)合口服卡莫氟200mg，每日1次，連用8周治療晚期胃癌20例，結(jié)果完全緩解1例，部分緩解6例，無效8例，進(jìn)展5例。王冠庭等觀察中藥配合化療治療晚期胃癌效果。應(yīng)用扶正抗癌沖劑(黨參、生黃芪、生白術(shù)、補(bǔ)骨脂、石見穿、蛇舌草、蚤休、生薏仁等)，每次1包，每日2次。從化療開始服至化療后2周。結(jié)果扶正抗癌沖劑結(jié)合化療組患者生活質(zhì)量顯著改善，1、2、3年生存率顯著提高，分別為73．3％、53。3％、23。3％，中位生存期顯著延長，為13。44月，而單純化療組分別為40．4％、23．3％、3．3％，中位生存期6，12月。該藥治療后，患者細(xì)胞免疫功能顯著改善，免疫調(diào)節(jié)因子(1L一2、IL一2R、IFN)水平提高，免疫抑制因子S廠L-2R明顯下降，NK細(xì)胞活性增強(qiáng)。說明扶正抗癌沖劑具有扶正與抗癌雙重功能，與化療合用有增效作用。宋霖等觀察中藥扶正培本沖劑配合化療治療老年性胃癌，結(jié)果使用扶正培本沖劑能改善虛證型患者的臨床癥狀，提高生活質(zhì)量，增進(jìn)食欲，消除疲乏，減輕胃腸道反應(yīng)，提高血清總蛋白和白蛋白，減輕化療引起的白細(xì)胞、粒細(xì)胞和血小板下降的幅度。服用本沖劑后的NK細(xì)胞活性可上升，CD4／CIY水平可上升，還可改善化療患者的體質(zhì)，為下一次化療做準(zhǔn)備。觀察病例中無1例中斷化療。
九、常見并發(fā)癥的治療
需要說明的是：①急性穿孔、胃腸瘺管、胃周圍粘連及膿腫等并發(fā)癥，中醫(yī)藥目前尚無有效方法，故宜以西醫(yī)藥及手術(shù)治療為主；②對于合并消化道出血、梗阻等，可采用中醫(yī)藥治療，但仍應(yīng)配合西醫(yī)藥治療及隨時準(zhǔn)備手術(shù)治療，以提高療效。
1．上消化道出血(熱傷血絡(luò)) 患者多有口干、口苦、口臭、苔黃等癥，辨證多屬熱傷血絡(luò)，治宜涼血止血為主。
(1)生地榆、白及、仙鶴草各30g，生槐花15g，煎湯取汁200m1．置涼后頻服，每日1劑。
(2)紫地合劑250ml冰凍胃內(nèi)灌冼，冼凈后可口服紫地合劑25ml，多次口服。
(3)云南白藥0．5一lg，4小時吞服1次。
西藥可選用安絡(luò)血、止血芳酸、止血敏、6一氨基己酸、立止血及輸血等治療。
2．梗阻 患者出現(xiàn)嘔吐，尤其是食后即吐或吐宿食，伴腹脹，停止排便、排氣，治擬通里攻下，行氣散結(jié)。方以大承氣湯、硝菔通結(jié)湯、小承氣湯加減。同時可采用中藥肛滴：將枳實15g、川樸 15g、生大黃15g(后下)、芒硝12g(沖)，煎成200ml，病人右側(cè)臥位，每分鐘約60滴，從肛門滴人作保留灌腸。
[研究述評]
(1)中醫(yī)治療胃的癌前病變的進(jìn)展扭轉(zhuǎn)了慢性萎縮胃炎的病變難以逆轉(zhuǎn)的觀點，使胃癌的藥物預(yù)防成為可能，為非手術(shù)預(yù)防胃癌開辟了新途徑。李氏把慢性萎縮性胃炎分為脾胃虛弱、胃陰不足、肝胃不和、脾胃濕熱4例，分別予以香砂六君子湯、沙參麥冬湯、柴胡疏肝散、藿樸夏苓湯加減治療，其中伴腸上皮化生30例，伴不典型增生8例，治療后腸上皮化生消失21例，異型增生消失6例。董氏等將癌前病變?yōu)榉謿怅巸商?、虛火灼胃、脾胃虛?型，分別予甘平養(yǎng)胃方(太子參、炙百合、烏藥、雞內(nèi)金、香椽皮等)、酸甘益胃方(沙參、麥冬、丹參、石斛、烏梅、佛手等)、甘溫健脾方(黨參、黃芪、白術(shù)、茯苓、大香、當(dāng)歸、三七粉等)治療。第1階段觀察50例，服用以上3種方藥的湯劑或沖劑，第2階段觀察104例，均用沖劑，觀察3—6個月，第1、2階段的總有效率分別為94％、96．15％。有研究表明，活血化瘀藥可增加胃粘膜血流量，改善微循環(huán)，降低毛細(xì)血管通透性，可減少炎性滲出，促進(jìn)炎癥吸收。另外，對增生性病變也有不同程度的軟化和促進(jìn)吸收功能，故對胃粘膜固有腺體的再生、腸化生有一定的改善作用。中藥研究提示，黃芪、太子參、百合等藥物能調(diào)整胃泌素的分泌功能，調(diào)節(jié)胃蛋白酶的活力，提高機(jī)體免疫功能，改善整體功能狀態(tài)。健脾方藥可調(diào)節(jié)植物神經(jīng)和機(jī)體免疫功能，升高cAMP／cGMP比值，可改善臨床癥狀，同時某些健脾藥可加快血液循環(huán)，促進(jìn)新陳代謝，修復(fù)組織損傷。王緒霖等通過實驗發(fā)現(xiàn)，黃芩、黃連、黃柏、大黃、桂枝、紫花地丁、玫瑰花、土茯苓、良姜、烏梅、山楂等對HP有較強(qiáng)的抑菌作用。
(2)中西醫(yī)結(jié)合治療胃癌對于提高療效、減輕毒副反應(yīng)、改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量等方面顯示了一定的優(yōu)勢，進(jìn)展期胃癌特別是已侵及胃壁全層的胃癌，由于已有脫落的癌細(xì)胞，單純的手術(shù)治療是不夠的，通常需要合用放療、化療。中醫(yī)治療在術(shù)前術(shù)后調(diào)理、減輕放化療毒副作用、支持病人順利完成全過程治療等方面顯示了其重要性。眾多研究者設(shè)立單純西醫(yī)治療的對照組，探討比較加中藥治療的療效和一系列微觀變化。據(jù)張代釗等統(tǒng)計近年來病例總結(jié)，中西醫(yī)結(jié)合組之療程完成率在70％一90％之間，兩組相比有統(tǒng)計學(xué)差異，且中西醫(yī)結(jié)合組放化療副反應(yīng)明顯輕于單純化療組，生存質(zhì)量也優(yōu)于單純放化療組。王曉稼等對20例中晚期胃癌根治術(shù)后化療對外周血象及免疫指標(biāo)的影像進(jìn)行了觀察，結(jié)果表明：術(shù)后輔助化療同時對宿主的骨髓造血功能及免疫防御系統(tǒng)有明顯影響；有時這些影響可能長時間無法恢復(fù)，在使用ADM、MMC化療的患者中血象下降非常明顯，免疫指標(biāo)NK活性均有所下降。
(3)中醫(yī)治療胃癌注重扶正與祛邪相結(jié)合，調(diào)整機(jī)體平衡，一方面使腫瘤長速度減慢，甚至使腫瘤縮小，另一方面機(jī)體適應(yīng)新的內(nèi)在環(huán)境，減少腫瘤給機(jī)體帶來的損傷。臨床常見長服中藥的患者。盡管腫瘤發(fā)展已經(jīng)相當(dāng)廣泛，但自覺癥狀仍不甚明顯，生存質(zhì)量較高，可見重視整體是中醫(yī)治療腫瘤的特點；改善生存質(zhì)量、減輕患者痛苦、延長患者壽命及延緩腫瘤的發(fā)展正是中醫(yī)的長處。但是，目前沿用的腫瘤療效評定方法是西醫(yī)的以測量瘤體大小為主要指標(biāo)的方法，無法反映中醫(yī)的特點，對判斷晚期胃癌的療效有很大的局限性，所以制定一套中西醫(yī)結(jié)合的治療胃癌的療效標(biāo)準(zhǔn)也是一項很緊迫的科研任務(wù)。
