感冒2個(gè)月）
診斷現(xiàn)場(chǎng)
患者，女，39歲，2002年8月27日就診。
2月前受涼，惡寒發(fā)熱，服藥無(wú)效，外寒未解，內(nèi)熱漸盛，體溫高達(dá)39.2℃，急忙輸液，口服撲熱息痛片，汗出熱退，移時(shí)復(fù)熱，如是者7天。
中醫(yī)診斷為氣虛感冒，予補(bǔ)中益氣湯加減3劑，未見顯效，便不愿再服中藥，唯間斷輸液，配服維生素、肌苷、蛋白粉等，體溫一直在37.3℃-37.8℃間波動(dòng)，遷延至今已2個(gè)月。
刻診：低熱（體溫37.2℃），面白神疲，周身酸軟，短氣乏力，微惡風(fēng)寒，夜熱盜汗，納差，口微苦，大便偏稀；舌質(zhì)較淡，苔薄白膩，脈浮弱，一息五至。
辯證論治
[老師]根據(jù)現(xiàn)代經(jīng)方大師江爾遜老先生的經(jīng)驗(yàn)，本例感冒，低熱遷延2月之久，可以診斷為虛人感冒，正虛邪留，樞機(jī)不利，使用柴胡桂枝湯加減。40多年前，成都中醫(yī)院首屆畢業(yè)生來(lái)我院實(shí)習(xí)時(shí)，江老便把這一獨(dú)到經(jīng)驗(yàn)毫無(wú)保留地傳授給了他們。
[學(xué)生甲]臨床上怎么判斷“虛人”？
[老師]“虛人”是指氣、血、陰、陽(yáng)偏虛之人，如《傷寒論》上告誡不可發(fā)汗的“汗家”、“衄家”、“亡血家”等。這些陰陽(yáng)氣血偏虛之人，有因于遺傳及稟賦不足者，有因于久病至虛者，只要詳盡地占有望聞問切四診資料，不難辨識(shí)。
[學(xué)生乙]《傷寒論》上說(shuō)的這個(gè)“家”，那個(gè)“家”，畢竟是一些特殊的例子。如本例低熱2個(gè)月，迭用中西藥物乏效，具有一派明顯的虛弱之象，也不能辨識(shí)。但若是感冒初起，或者說(shuō)一般的感冒病人，您怎樣判斷他到底是不是“虛人”呢？
[老師]這需要經(jīng)驗(yàn)。什么是經(jīng)驗(yàn)?zāi)兀亢?jiǎn)而言之，“因發(fā)只要”和“審證辨體”而已。大家知道，中醫(yī)病機(jī)學(xué)說(shuō)的實(shí)質(zhì)是“因發(fā)只要”和“審證求因”。所謂“因發(fā)只要”就是根據(jù)疾病的發(fā)生、發(fā)展和變化來(lái)推斷病邪的性質(zhì)和感邪的途徑；所謂“審證求因”，則是對(duì)望聞問切獲得的四診資料進(jìn)行系統(tǒng)的歸納分析和綜合，從而確立證型，以探求病因。
而將中醫(yī)病因?qū)W的這種獨(dú)特的研究方法推廣運(yùn)用于中醫(yī)體質(zhì)學(xué)之研究，我將其稱為“因發(fā)只要”和“審證辨體”。具備此等知體辨體的功夫，自能洞察其“虛”。當(dāng)然，熟練地掌握這種臨證思維方法，需要細(xì)心觀察，長(zhǎng)期積累，審?fù)飚悾嗨忌莆?，絕非朝夕之功。
辯證為虛人感冒，正虛邪留，樞機(jī)不利之證。
予《傷寒論》柴胡桂枝湯加減：
柴胡15g，黃芩10g，法半夏12g，桂枝15g，白芍15g，甘草5g，生姜10g，大棗10g，茯苓20g，仙鶴草50g，葛根30g。
服3劑后周身清爽，不再惡風(fēng)寒，夜熱，盜汗大減，體溫36.9℃。
改予六君子湯合玉屏風(fēng)散加桑葉、仙鶴草3劑，諸證痊愈。
為增強(qiáng)體質(zhì)，囑服補(bǔ)中益氣丸1個(gè)月。
病名 主癥 辯證 治法 選方
虛人感冒 低熱微惡寒、周身酸軟 正虛邪留， 樞機(jī)不利 扶正祛邪、旋轉(zhuǎn)樞機(jī) 柴胡桂枝湯
思辨解惑
[學(xué)生]我們發(fā)現(xiàn)老師治療虛人感冒，使用頻率最高的是《傷寒論》中的小柴胡湯和柴胡桂枝湯，其次是麻黃附子細(xì)辛湯。
關(guān)于麻黃附子細(xì)辛湯治療陽(yáng)虛感冒，老師已有專文介紹，現(xiàn)在我們想系統(tǒng)學(xué)習(xí)老師運(yùn)用小柴胡湯和柴胡桂枝湯治療虛人感冒的經(jīng)驗(yàn)。
[老師]當(dāng)年跟江老學(xué)習(xí)的那批學(xué)生，中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)比較扎實(shí)，對(duì)老師從不盲從迷信，常有直言不諱的質(zhì)疑問難者。例如有人問“方書論治虛人感冒，皆針對(duì)患者氣、血、陰、陽(yáng)之虛，而在常規(guī)解表方中，分別輔以益氣、養(yǎng)血、滋陰、助陽(yáng)之品，而您竟使用小柴胡湯一方統(tǒng)治虛人感冒，有什么根據(jù)？”
江老答：“因?yàn)樘撊烁忻暗牟∫虿C(jī)與張仲景《傷寒論》中揭示的少陽(yáng)病的病因病機(jī)‘血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏……’理無(wú)二致。此皆不任發(fā)汗，故可以用小柴胡湯一方統(tǒng)治之。方中人參（黨參）、甘草、大棗補(bǔ)益中焦脾土，化生氣血，以為勝邪之本；合柴胡、黃芩、半夏、生姜、從少陽(yáng)之樞，以達(dá)太陽(yáng)之氣，逐在外之邪，此扶正祛邪之妙用也。”
以上問與答，問者縱橫捭闔，直指要害；答者引經(jīng)據(jù)典，切中肯綮.我認(rèn)為，中醫(yī)雖有各家學(xué)說(shuō)，理論上難免仁者見仁，智者見智，但中醫(yī)的生命力在療效，臨床療效是檢驗(yàn)中醫(yī)理論的唯一標(biāo)準(zhǔn)。
[學(xué)生]小柴胡湯是治療少陽(yáng)病的主方，江老說(shuō)小柴胡湯可以統(tǒng)治虛人感冒，換句話說(shuō)，虛人感冒便必然是少陽(yáng)病，這在理論上說(shuō)得通嗎？
[老師]當(dāng)年就有人問過這樣的問題：感冒初起，大多屬太陽(yáng)病，為什么虛人感冒，就屬于少陽(yáng)病呢？
江老的回答是：體虛之人，衛(wèi)外不固，外邪侵襲，，可以直達(dá)腠理。腠理者，少陽(yáng)之分也。所以虛人感冒，縱有太陽(yáng)表證，亦有病之標(biāo)；縱無(wú)少陽(yáng)正證或變證，卻總是腠理空疏，邪與正搏，故可借用小柴胡湯，從少陽(yáng)之樞，以達(dá)太陽(yáng)之氣，則太陽(yáng)之標(biāo)證亦可除。——再說(shuō)，小柴胡湯出于 太陽(yáng)病篇，諸病經(jīng)證皆可用之，本來(lái)就不是少陽(yáng)病的專方專藥。
[學(xué)生]如此說(shuō)來(lái)，江老運(yùn)用小柴胡湯治療虛人感冒，并不是要求具備柴胡湯證的特征性證候，如往來(lái)寒熱、胸脅苦滿、默默不欲飲食、心煩喜嘔等，也不是仲景所謂“有柴胡證，但見一證便是，不必悉具。，而是根據(jù)虛人感冒的固有病因病機(jī)使用，這是別具一格的。
那么柴胡桂枝湯呢？《傷寒論》第141條“傷寒六七日，發(fā)熱，微惡寒，支節(jié)煩疼，微嘔，心下支結(jié)，外證未去者，柴胡桂枝湯主之”。這是病邪已入少陽(yáng)，而太陽(yáng)表證未解。如果說(shuō)小柴胡湯可以統(tǒng)治虛人感冒，那么小柴胡湯類方——柴胡桂枝湯就更適用于虛人感冒，老師以為然否？
[老師]對(duì)！我治療虛人感冒，更喜歡用柴胡桂枝湯。柴胡桂枝湯是小柴胡湯和桂枝湯的合方。小柴胡湯的功用已經(jīng)明確，而桂枝湯，古人譽(yù)曰：“外證得之解肌和營(yíng)衛(wèi)，內(nèi)證得之化氣調(diào)陰陽(yáng)。”可見柴胡桂枝湯更加契合虛人感冒的病因病機(jī)。
我初用柴胡桂枝湯時(shí)，因慮方中之人參（黨參）壅補(bǔ)，便師法蒲輔周老先生，而用我省梓潼縣所產(chǎn)的泡參代之。泡參體輕有孔，不戀邪，但補(bǔ)力不及黨參。
后來(lái)改用仙鶴草30-50g，效驗(yàn)即彰。仙鶴草又名脫力草，民間用之燉豬肉，治療勞傷贏弱之證。當(dāng)代名醫(yī)干祖望老先生說(shuō)仙鶴草是中藥的“激素”。此藥扶正力宏而不留邪，絕無(wú)西藥激素的不良反應(yīng)。
尚有值得借鑒者，我市名老中醫(yī)陳思義治療產(chǎn)后諸疾，如產(chǎn)后感冒、產(chǎn)后厭食、產(chǎn)后缺乳等，必用柴胡桂枝湯加減，療效歷歷可稽。究之，婦人新產(chǎn)之后，便是“虛人”。
[學(xué)生丙]翻閱老師使用小柴胡湯和柴胡桂枝湯治療虛人感冒的醫(yī)案，發(fā)現(xiàn)柴胡用量少則12g，多則24g。而中藥學(xué)教材明確規(guī)定柴胡用量為3-10g，還是柴胡“性能升發(fā)，故真陰虧損、肝陽(yáng)上亢證禁用”，究以何者為是？還有，半夏性溫燥，黃芩苦寒，用于虛人，是否適合？
[老師]問得好！方中說(shuō)柴胡有發(fā)散、升陽(yáng)、劫陰之弊，半夏性燥，黃芩苦寒，這3味藥用于虛人感冒，難道沒有顧慮？
江老認(rèn)為復(fù)方的作用，絕不等于單味藥作用的機(jī)械相加，況《神農(nóng)本草經(jīng)》謂柴胡主“寒熱邪氣”，并未言有發(fā)散、升陽(yáng)、劫陰之弊。至于半夏和黃芩，單用則偏勝之性見，而在小柴胡湯中，與人參之微寒（《神農(nóng)本草經(jīng)》稱人參微寒），甘草、大棗之甘緩相伍，則分毫不顯其溫燥或苦寒之偏性。張仲景使用小柴胡湯于不可汗吐下的少陽(yáng)病，正因其絕無(wú)傷陰耗氣之弊，故可放膽用于虛人感冒。
查閱《傷寒論》小柴胡湯，柴胡用量為半斤；柴胡桂枝湯，柴胡用量為4兩。折合當(dāng)今臨床用量，半斤為24g，4兩為12g。我習(xí)慣用柴胡12-24g，是完全遵照《傷寒論》的。而遇感冒高熱，體質(zhì)不虛者，柴胡可用30-60g。
續(xù)申柴胡之功用：《神農(nóng)本草經(jīng)》謂柴胡“主心腹腸胃結(jié)氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新”。遍覽《神農(nóng)本草經(jīng)》。全書載藥365種，其中明言具有“推陳致新”功用者，唯大黃和柴胡二味藥而已。大家知道，大黃苦寒性猛峻，通過清熱祛熱，蕩滌瀉下來(lái)推陳致新；而柴胡苦平性溫和，通過調(diào)暢氣機(jī)，領(lǐng)邪外出來(lái)推陳致新。
大家在研究和運(yùn)用小柴胡湯及其類方之際，若能高度重視柴胡一藥的“推陳致新”作用，將會(huì)大大擴(kuò)寬其運(yùn)用范圍的。
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